SURAT PENYATAAN

Hal : Pernyataan Perubahan Data

Kepada Yth.
KDPI Pembuatan SERKOM
Kolegium Dokter Indonesia
Jl. Dr. GSSJ Ratulangi No.29 RT 02/RW03
Gondangdia, Menteng, Kota Jakarta Pusat,
Daerah Khusus IbuKota Jakarta 10330

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Permata Ayuning Tyas
Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Pandan, 03 Desember 1993
Alamat : Jalan Kembang Gang I no 428 RT 05/RW 04 Kelurahan
Sukapura Kecamatan Kejaksan Kota Cirebon 45122
Asal FK : Universitas Swadaya Gunung Jati Cirebon
Melalui surat ini saya sampaikan perubahan SERKOM, karena ada kesalahan pada data
SERKOM sebelumnya, yaitu:
Tempat Lahir : Cirebon …………yang seharusnya Tanjung Pandan.
Bersama ini saya lampirkan berkas sebagai persyaratan pembuatan SERKOM yang
bersangkutan:
1. SERKOM Asli
2. Fotokopi SERKOM Legalisir
3. Fotokopi Ijazah Profesi
4. Surat Pernyataan
Mohon SERKOM yang baru dikirim ulang ke alamat dibawah ini:
Alamat : Jalan Pecilon Indah Blok Sitameng 1 no 17 Desa
Sutawinangun Kecamatan Kedawung Kabupaten Cirebon
45153
Demikian surat pernyataan ini saya ajukan, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan banyak
terimakasih.
Cirebon, 03 Maret 2019
Yang membuat Pernnyataan,

(Permata Ayuning Tyas)