Contoh pengisian

Lembar 1:

Nama : (diisi nama penanggungjawab/pemilik usaha/direktur)

NIK : (diisi no KTP)
Alamat KTP : (diisi alamat sesuai KTP)
Alamat Rumah : (diisi alamat tempat tinggal)
Nomor Telepon : (diisi no telepon)

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ............................................... (diisi nama usaha dan/atau kegiatan), selaku penanggung
jawab usaha dan/atau kegiatan termasuk pengelolaan dan pemantauan lingkungan dari :
1. Nama Badan Hukum/ : (diisi jika berbentuk badan hukum, misalnya: CV....., PT. ... , Yayasan, dll)
Badan Usaha ............................................................................................................................................................
2. Alamat Badan Hukum/ : (diisi alamat badan hukum)
Badan Usaha ...........................................................................................................................................................
3. Nomor Telepon : (diisi nomor telepon)
4. Jenis Usaha/Kegiatan : (diisi jenis usaha/kegiatan, misal: perkantoran, perdagangan, industri, pemondokan, perumahan, dll)
5. Lokasi Usaha/Kegiatan : (diisi alamat lokasi usaha/kegiatan)
6. Batas Lokasi : Barat : ……………….…..........................… Timur : ……......................………………………
Utara : ……………………........................… Selatan : ………………….....................…………
Jarak dengan sungai (diisi jika dalam sertifikat tanah berdekatan dengan sungai ) ................... m
Jarak dengan mata air …(diisi nama mata air terdekat ≤ 50m, misal: sendang, umbul, dll) ........ m
7. Luas Lahan : (diisi luas lahan sesuai IPPT/IMB)
8. Luas Lantai Bangunan : (diisi luas bangunan sesuai IMB atau draf site plan/denah bangunan, misal: Lantai 1= .... m2,
Lantai 2 = ... m2, dst)
9. Kapasitas Produksi : (diisi omset penjualan Rp../bulan jika perdagangan,jumlah kamar jika pemondokan/hotel,
jumlah orang jika rumah makan/restoran/bar, jumlah porsi jika catering, kapasitas tempat
duduk jika game net/warnet/hiburan malam, dst)
10. PerizinanYang Dimiliki : (diisi IPPT atau IMB).
11. Keperluan : (diisi keperluan setelah mendapatkan SPPL)
12. Nilai Investasi : (diisi modal dalam Rp)
13. Status Baru atau Lama : ....................................................... sejak …..................................

dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk:

1. melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan yang tercantum dalam matrik pengelolaan lingkungan
hidup dan pemantauan lingkungan hidup sebagaimana terlampir,
2. mengendalikan pencemaran dan/atau perusakan lingkungan hidup yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan saya,
3. menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan saya,
4. melaporkan hasil pengelolaan dan pemantauan yang tercantum dalam matrik pengelolaan lingkungan hidup dan pemantauan
lingkungan hidup (terlampir), kepada Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Sleman sekurang-kurangnya 12 (dua belas)
bulan sekali, (khusus untuk kegiatan yang potensial menghasilkan limbah)
5. bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, apabila kami lalai untuk melaksanakan
pernyataan pada angka 1 sampai angka 3 di atas.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sleman, 201….
Menyetujui, Yang Menyatakan
Plt. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Sleman
Meterai Rp. 6.000,-
Tanda tangan
Cap Perusahaan

Ir. DWI ANTA SUDIBYA, M.T. Diisi Nama Penanggung Jawab/Pemilik Usaha
NIP. 19680715 199303 1 004 Jabatan dalam Perusahaan
Lembar 2

Jenis Bahan yang digunakan

No. Nama Bahan Volume/Satuan Waktu

(diisi nama bahan yang digunakan untuk (Diisi jumlah per hari atau bulan atau tahun)
usaha/kegiatan)

Jenis Alat yang digunakan

No. Nama Jumlah Keterangan

(diisi nama peralatan yang dipakai)

Uraian Proses Produksi

(diisi uraian kegiatannya)

Penggunaan Energi
No. Jenis Energi Penggunaan Energi Sumber Energi Kapasitas
(diisi listrik, genset, dll (diisi operasional,atau (diisi PLN) (diisi 900 VA ataui, 1.300
konstruksi) VA, atau 2.200 VA, atau
3.300 VA atau 4.400 VA,
dst

Penggunaan Air
No. Sumber Air Jenis Penggunaan Air Volume/Satuan Waktu
(diisi sumur atau PDAM) (diisi MCK atau produksi atau konstruksi) (diisi volume dalam satuan liter/hari)

Tenaga Kerja
No. Jenis Pekerjaan Jumlah (orang)
(diisi jenis pekerjaan ) (diisi jumlah orang)

Sleman,
Penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan

Tt & cap

..........................................................
Jenis Dampak Sumber Dampak Cara Pengelolaan Cara Pemantauan
Air Limbah a.Kamar Mandi & WC - Septictank dan penyedotan berkala oleh pihak Cek langsung,
ketiga, atau ….. bulan sekali
- Disalurkan ke jaringan IPAL Komunal Sewon
b.Dapur Grease Trap/bak-bak penangkap minyak kemudian Cek langsung
peresapan/ ke sungai setiap hari

c.Proses Produksi IPAL kemudian digunakan kembali/dibuang ke Uji laboratorium

sungai/diresapakan
d. ..........

Limbah B3: a. Olie Bekas dari ..... Dibuatkan dan di simpan dalam TPS limbah B3 Cek langsung
kemudian diserahkan kepada ........... (pihak ke 3 yang
berizin dari Kementerian LHK, dilampirkan MoUnya)
b. Limbah medis Dibuatkan dan di simpan dalam TPS limbah B3 Cek langsung
kemudian diserahkan kepada ........... (pihak ke 3 yang
berizin dari Kementerian LHK, dilampirkan MoUnya)
c. Obat Expired Date Dikembalikan ke supplier Cek langsung

Sampah Dari dapur dan -Dibuat Kompos, atau Cek langsung

Organik pemeliharaan taman -Dikemas plastik hitam dan dibuang ke
(contoh sisa TD/TPS .................... oleh ............. (nama petugas)
makanan, daun)
Sampah a. Administrasi -Dijual, atau Cek langsung
Anorganik perkantoran -Dikemas plastik putih dan dibuang ke
seperti kertas, TD/TPS ................... oleh ............. (nama petugas)
plastik, kaleng, b. Sisa Produksi Cek langsung
dll.
c...........
Genangan Air Ketertutupan lahan -Membuat Biopori, atau Cek langsung
oleh bangunan -Membuat SPAH ........ unit dengan volume @ ...... m3,
-Ruang terbuka hijau/taman .. m2
Pencemaran a.Proses Produksi Cek langsung
Udara
b.Asap kendaraan Memperbanyak penghijauan (berapa pohon yang Cek langsung
bermotor ditanam)
c. Bau Memperbanyak penghijauan Cek langsung
d.Debu -Penyiraman jika berdebu, atau Cek langsung
-Pemasangan Penyedot Debu
Kebisingan a.Mobilisasi -Membuat pagar keliling, atau Cek langsung
kendaraan -Memperbanyak penghijauan

b.Proses Produksi -Dibuatkan ruang tertutup, atau Cek langsung

-Memperbanyak penghijauan, atau
c. Jam kerja -Pembatasan jam kerja yaitu dari jam.............s/d Cek langsung
............. WIB
Gangguan Mobilisasi kendaraan -Menyediakan tempat parkir seluas ............ m2, atau Cek langsung
Lalin -Memasang rambu lalin, atau
(Kemacetan -Menyediakan petugas parkir
lalu lintas)
Persepsi Operasional kegiatan -Menjalin hubungan baik dengan warga sekitar, Cek langsung
Negatif -Memberikan kontribusi dan ikut berpartisipasi aktif
Masyarakat dalam kegiatan masyarakat
Peluang Kerja Penerimaan Tenaga -Memprioritaskan tenaga kerja sekitar saat Cek langsung
Kerja penerimaan tenaga kerja
Gangguan Perilaku Masyarakat -Ikut Ronda, atau Cek langsung
Kamtibmas -Ada petugas keamanan

Gangguan Sampah, air limbah -Menjaga kebersihan & Kesehatan Lingkungan, Cek langsung
Kesehatan -mengelola sampah dan air limbah dengan baik dan
benar
Sleman,
Penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan

Tt & cap

..........................................................