FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No.6, Kebon Jeruk. Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT CIBUBUR

Nama : Steven Jonathan, Vivian Chau, Kartika Dewi Tanda tangan

NIM : 112017102, 112017203, 112017264

Pembimbing / Penguji : dr. Carlamia H. Lusikooy, Sp.KJ

: dr. Imelda Indriyani, Sp.KJ

Nama Pasien : Tn. NE

Masuk RS pada tanggal : Kamis, 1 Agustus 2019

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Tn. NE
Usia / tanggal lahir : 32 Tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Status perkawinan : Sudah Menikah
Alamat : Bekasi

1
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Data diperoleh dari :
Autoanamnesis : Jumat, 2 Agustus 2019
A. KELUHAN UTAMA
Pasien merasa gelisah sejak bangun tidur kurang lebih 4 jam yang lalu.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Pasien datang diantar oleh keluarganya 1 hari yang lalu untuk dirawat di RSKO
karena pasien menggunakan Lorazepam dan Clonazepam. Pasien saat ini merasa gelisah
dan tidak tenang. Pasien mengatakan ingin mengkonsumsi kedua zat tersebut untuk
mengatasi kegelisahannya. Pasien menggunakan zat tersebut untuk menenangkan diri
karena sering bertengkar dengan istrinya. Pasien menggunakan zat tersebut awalnya
diberi tahu oleh temannya dan pasien mendapatkannya dari toko obat. Pasien
mengkonsumsi 5 tablet merlopam 2 mg dan 5 tablet riklona 2 mg secara bersamaan
hampir setiap hari saat pasien sedang bertengkar dengan istrinya. Menurut pasien, ia
merupakan orang yang mudah marah dan mengkonsumsi zat tersebut saat bertengkar
dengan istrinya untuk menghindari kekerasan dalam rumah tangga. Pasien sering
bertengkar dengan istrinya karena istrinya sering meminta cerai karena mengetahui pasien
menggunakan zat terlarang. Saat pasien tidak mengkonsumsi zat tersebut pasien merasa
gelisah dan mudah marah.
Pasien merasa kecewa terhadap keluarganya dan tidak mau berbicara dengan
keluarganya kecuali anaknya karena merasa dijebak. Karena pasien tidak ingin dirawat
inap di RSKO dan saat keluarga pasien mengantar pasien ke RSKO, keluarga pasien
mengatakan ingin mengantar pasien untuk kontrol di RSKO karena pasien memiliki
riwayat mengkonsumsi amfetamin saat desember 2018. Pasien merasa bahwa keadaannya
saat ini tidak membutuhkan rawat inap dan pasien bisa berhenti mengkonsumsi zat
tersebut atas kemauannya sendiri.

2
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA :
1. Gangguan psikiatrik :
Tidak ada
2. Riwayat gangguan medik :
Tidak ada
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif :
Pasien pertama kali menggunakan zat terlarang berupa kokain pada tahun 2010
untuk coba – coba karena ajakan teman pasien, namun pasien hanya mencoba 1x dan
pasien tidak menyukainya. Pasien merasa seperti melayang saat menggunakan kokain.
Pasien menggunakan kokain dengan cara dihirup. Selain itu pasien juga menggunakan
ganja karena diajak oleh temannya saat pasien masih bekerja sebagai Event Organizer.
Awalnya pasien hanya coba – coba 1 linting ganja, namun meningkat hingga 3 –
4x/bulan. Pasien menggunakan ganja dengan cara dilinting dan dibakar seperti rokok.
Pasien merasa melayang saat menggunakan ganja seperti mabuk. Pada tahun 2013,
pasien mulai berobat jalan di RSKO karena keluarga pasien mengetahui kebiasaan
pasien sering menggunakan zat terlarang tersebut. Setelah menjalani rehabilitasi 3-4
bulan, pasien mengaku pasien sempat berhenti dan tidak menggunakan zat terlarang
tersebut.
Pada desember 2018, pasien mulai menggunakan NAPZA yaitu amfetamin.
Pasien mengetahui amfetamin karena diberi tahu oleh temannya. Awalnya pasien
menggunakan hanya 0,4 gram dalam sekali konsumsi, namun dosis pasien meningkat
hingga 2 gram sekali konsumsi dan dibagi ber 3 bersama temannya. Pasien
menggunakan amfetamin 1-2x/minggu untuk menambah stamina karena kurang
istirahat merawat nenek pasien yang sedang sakit.
Pada Januari 2019, pasien pernah menjalani rehabilitasi rawat inap di RSKO
karena keluarga pasien mengetahui kebiasaan pasien menggunakan amfetamin. Setelah
dirawat 2 minggu, pasien rutin kontrol setiap bulan dan tidak menggunakan zat terlarang
apapun sampai 2 bulan yang lalu pasien kembali menggunakan zat terlarang berupa

3
 Merlopam (Lorazepam) dan Riklona (Clonazepam) karena sering bertengkar dengan
istrinya.

4. Riwayat gangguan sebelumnya

Tidak ada riwayat gangguan sebelumnya.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik :
Pasien lahir normal pervaginam, cukup bulan, dan ditolong oleh bidan. Tidak ada
komplikasi pada saat kehamilan dan persalinan. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
sesuai anak seusianya.

2. Riwayat perkembangan kepribadian:

Masa kanak – kanak : hubungan pasien saat anak – anak dengan teman, keluarga dan
orang sekitar baik. Pasien saat kanak – kanak tinggal bersama orangtua dan saudaranya.
Masa remaja : Pasien merokok sejak usia 14 tahun awalnya hanya beberapa batang sehari
namun semakin bertambah hingga 2 bungkus sehari. Pasien terkadang bolos sekolah
untuk bermain dan merokok bersama temannya. Keluarga pasien tidak mengetahui
kebiasaan pasien merokok.
Masa dewasa : pasien mulai menggunakan zat terlarang berupa kokain, ganja saat 2010.
Karena diajak teman pasien saat pasien bekerja sebagai Event Organizer.

3. Riwayat pendidikan :
Pasien menyelesaikan TK, SD, SMP dan SMA sesuai dengan waktu, namun saat SMA,
pasien sempat dibully baik secara fisik dan verbal oleh seniornya selama 1 tahun. Pasien
merasa kesal saat itu namun tidak bisa berbuat apa – apa. Selama sekolah, pasien termasuk
siswa yang memiliki nilai biasa – biasa saja, tidak termasuk siswa yang
berprestasi,memiliki nilai yang cukup saja, tidak aktif, tidak mengikuti organisasi apapun

4
 selama sekolah. Pasien banyak berteman dengan anak seusianya yang sama – sama
memiliki kebiasaan merokok.

4. Riwayat pekerjaan :
Pasien bekerja sebagai Event Organizer dari tahun 2010 – 2013 namun berhenti karena
pengaruh buruk untuk menggunakan zat terlarang. Setelah itu pasien bekerja dengan
menjual thai tea di dekat rumahnya. Pasien mengatakan pendapatannya cukup untuk
membiayai kebutuhan sehari – hari.
5. Kehidupan beragama :
Pasien beragama islam namun tidak patuh ibadah 5 waktu sehari, pasien sering mengikuti
pengajian dan aktivitas keagamaan disekitar rumah.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan :

Pasien merupakan orang yang aktif dan terbuka dengan orang lain. Pasien sering
mengikuti dan menjadi panitia acara keagamaan di masjid sekitar rumahnya. Pasien sering
jalan – jalan bersama temannya. Hubungan pasien dengan istrinya kurang baik karena istri
pasien sering meminta cerai akibat mengetahui kebiasaan pasien mengkonsumsi zat
terlarang. Pasien memiliki 1 orang anak dan sering bermain bersama anaknya.

E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien adalah anak ke 1 dari 4 bersaudara. Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai
riwayat psikiatri ataupun penggunaan obat-obatan terlarang.

5
 F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :
Saat ini pasien merasa kecewa dan marah terhadap keluarganya karena merasa dijebak
masuk ke RSKO. Pasien hanya ingin berbicara dengan anaknya. Pasien merasa bisa
menghentikan sendiri kebiasaan menggunakan zat terlarang tanpa di rehabilitasi.

III. STATUS MENTAL

Berdasarkan penilaian pada pertemuan pada tanggal 2 Agustus 2019

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien seorang laki – laki usia 32 tahun, tampak sesuai dengan usianya. Bentuk
tubuh piknikus, kulit sawo matang, saat diwawancara pasien berpakaian rapih
dengan kaos berwarna putih, celana pendek berwarna biru, dan menggunakan sandal
jepit
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium / neurologik : kompos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tampak tidak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

● Sebelum wawancara: Pasien tampak tenang.
● Saat wawancara :Pasien tampak gelisah
● Setelah wawancara : Pasien kembali beraktivitas
4. Sikap terhadap pemeriksa:
Kooperatif menjawab pertanyaan pemeriksa.
5. Pembicaraan :

6
 a. Cara berbicara : Spontan, lancar, intonasi baik, volume bicara kuat, artikulasi
jelas.
b. Gangguan berbicara : tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : eutim
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : Luas
b. Stabilisasi :stabil
c. Kedalaman : dalam batas normal
d. Skala diferensisasi : luas
e. Keserasian : serasi
f. Pengendalian impuls : kuat
g. Ekspresi : wajar
h. Dramatisasi : tidak ada akting emosional
i. Empati : dapat dirasakan

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi: Tidak ada
b. Ilusi : tidak ditemukan.
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada.

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : SMA
2. Pengetahuan umum : Cukup
3. Kecerdasan : Sesuai dengan pendidikan
4. Konsentrasi dan kalkulasi: baik

7
 5. Orientasi
i. Waktu : baik (pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan tahun)
ii. Tempat : baik (pasien tahu tempat sekarang dimana ia berada dan
dirawat)
iii. Orang : baik (pasien mengetahui saat itu diwawancara oleh dokter
muda)
iv. Situasi : baik
v.
6. Daya ingat
a. Tingkat
● Jangka panjang :baik (pasien dapat mengingat masa sekolah pasien)
● Jangka pendek : baik (pasien mengetahui nama dokter yang merawat
pasien)
● Segera : baik (pasien dapat mengulang angka yang disebutkan)
b. Gangguan : tidak ditemukan adanya gangguan
7. Pikiran abstraktif : Baik (pasien mengetahui arti peribahasa)
8. Visuospatial: Baik (pasien dapat menggambar jarum jam)
9. Bakat kreatif: Baik
10. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, Pasien dapat melakukan kegiatan sehari
hari seperti makan, mandi, mengganti
pakaian sendiri, BAB atau BAK sendiri.

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
− Produktifitas : Baik
− Kontinuitas : Koheren
− Hendaya bahasa : tidak ada

8
 2. Isi pikir
− Preokupasi dalam pikiran : tidak ada.
− Waham : tidak ada
− Obsesi : tidak ada
− Fobia : tidak ada
− Gagasan rujukan : tidak ada
− Gagasan pengaruh : tidak ditemukan

F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik (Pasien bersikap tenang selama wawancara)

G. DAYA NILAI
● Daya Nilai Sosial : Baik
● Uji Daya Nilai : Baik
● Daya Nilai Realitas : Baik

H. TILIKAN :
Tilikan derajat 3, menyalahkan faktor lain sebagai penyakitnya
.
I. RELIABILITAS :
Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : kompos mentis
3. Tensi : 100/90 mmHg
4. Nadi : 84 kali/menit

9
 5. Suhu badan : 36,5 º Celcius
6. Frekuensi pernafasan : 20 kali/menit
7. Bentuk tubuh : Piknikus
8. Sistem kardiovaskuler : tidak dilakukan
9. Sistem respiratorius : tidak dilakukan
10. Sistem gastro-intestinal : tidak dilakukan
11. Sistem musculo-sceletal : tidak dilakukan
12. Sistem urogenital : tidak dilakukan

B. STATUS NEUROLOGIK
1.Saraf Kranial (I-XII) : tidak dilakukan
2.Gejala Rangsang Meningeal : tidak dilakukan
3.Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
4.Pupil : isokor
5.Oftalmoskopi : tidak dilakukan
6.Motorik : normotoni, normotrofi
7.Sensibilitas: tidak dilakukan
8.Sistem Saraf Vegetatif : tidak dilakukan
9.Fungsi Luhur : tidak dilakukan
10. Gangguan Khusus : tidak dilakukan
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hemoglobin 14,5 g/dL

Hematokrit 44%
Leukosit 12,200 U/L
Trombosit 379.000 U/L
Eritrosit 5,16 Juta
SGOT 25 d/L

10
 SGPT 36 d/L Pemeriksaan Laboratorium dan urin (1 Agustus
Ureum 16 mg/dL 2019) Benzodiazepine Positif
Kreatinin 1,16 mg/dL
Cannabis Negatif

Opiad Negatif

Cocaine Negatif

Meth-amphetamine Negatif

VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah dilakukan pemeriksaan pada laki – laki usia 32 tahun. Dari hasil anamnesis
didapatkan pasien menggunakan Merlopam (lorazepam) dan Riklona (clonazepam)
masing – masing 5 tablet sekali konsumsi hampir setiap hari saat bertengkar dengan
istrinya sejak 2 bulan yang lalu. Pasien menggunakan zat terlarang tersebut untuk
menenangkan dirinya yang pemarah agar tidak melakukan kekerasan terhadap istrinya.
Saat ini pasien merasa gelisah dan ingin kembali menggunakan zat tersebut bila
diperbolehkan.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

A. Axis I
Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan pasien tidak memiliki penyakit atau
gangguan yang mendasari keadaanya saat ini sehingga kemungkinan gangguan medis
organik dapat disingkirkan. Berdasarkan anamnesis pasien mulai mengkonsumsi
Merlopam (Lorazepam) dan Riklona (clonazepam) sejak 2 bulan terakhir karena
sering bertengkar dengan istrinya. Pasien juga memiliki riwayat menggunakan
amfetamin 9 bulan yang lalu. Pasien saat ini ingin mengkonsumsi merlopam dan

11
 riklona jika diperbolehkan, pasien juga mengetahui bahwa mengkonsumsi zat tersebut
dapat berbahaya bagi kesehatan namun tetap ingin menggunakannya. Pasien tidak
memiliki riwayat trauma kepala saat kecil, pasien juga tidak memiliki gangguan
ingatan, pasien tidak memiliki penyakit sejak kecil seperti kejang, penurunan
kesadaran, demam tinggi. Pasien juga tidak memiliki riwayat gangguan makan
ataupun tidur.
B. Axis II
Belum dapat dinilai gangguan kepribadian dan retardasi mental
C. Axis III
Tidak ada masalah pada kondisi medis umum
D. Axis IV
Pasien sering bertengkar dengan istrinya.
E. Axis V
GAF 70-61. Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara
umum masih baik.
Pasien menjadi gelisah saat tidak memakai zat terlarang tersebut, pasien juga merasa
tidak bisa mengendalikan kemarahannya dan menggunakan zat terlarang tersebut untuk
menghindari kekerasan terhadap istrinya

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I
F.13.21 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan sedative atau hipnotika
dengan sindrom ketergantungan kini abstinen tetapi dalam lingkungan
terlindung
Aksis II : Tidak ada
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Masalah dengan primary support group. Pasien sering bertengkar
dengan istrinya.

12
 Aksis V : GAF = 70-61

IX. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Bonam
Quo ad Functionam : Bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologis: Tidak ada
2. Psikologi/ psikiatrik: gelisah dan marah pada keluarganya.
3. Sosial/keluarga: Pasien sering bertengkar dengan istrinya
Pasien marah dan kecewa pada keluarganya karena merasa dijebak
masuk ke RSKO

XI. RENCANA TATALAKSANA

Psikofarmaka
1. Setralin 2x50 mg
Psikoterapi
1. Psikoterapi reedukatif dengan mengubah pola perilaku dengan meniadakan kebiasaan
tertentu dan membentuk kebiasaan yang lebih menguntungkan
2. Terapi marital untuk memperbaiki hubungan antara pasien dengan istrinya
3. Psikoedukasi mengenai kondisi ketergantungan zat terlarang
4. Psikoedukasi mengenai rencana tatalaksana

13