Steven Jonathan – 112017102

Vivian Chau – 112017203

Kartika Dewi – 112017264
Pembimbing / Penguji : dr. Carlamia H. Lusikooy, Sp.KJ
: dr. Imelda Indriyani, Sp.KJ
 Nama (inisial) : Tn. NE
 Usia / tanggal lahir : 32 Tahun
 Jenis kelamin : Laki - laki
 Suku bangsa : Jawa
 Agama : Islam
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Pedagang
 Status perkawinan : Sudah Menikah
 Alamat : Bekasi
 Autoanamnesis : Jumat, 2 Agustus 2019
KELUHAN UTAMA
 Pasien merasa gelisah sejak bangun tidur kurang lebih 4 jam yang lalu
 Pasien diantar keluarganya 1 hari yll karena menggunakan Merlopam (Lorazepam)
dan Riclona (Clonazepam).
 Saat ini merasa gelisah dan tidak tenang, ingin mengkonsumsi Merlopam
(Lorazepam) dan Riklona (Clonazepam) untuk mengatasi kegelisahannya.
 Sering bertengkar dengan istrinya sejak 2 bulan yang lalu  untuk menenangkan
diri.
 Awalnya diberi tahu oleh temannya dan mendapatkannya dari toko obat.
 5 tablet merlopam 2 mg dan 5 tablet riklona 2 mg secara bersamaan hampir setiap
hari saat pasien sedang bertengkar dengan istrinya.
 Pasien orang yang mudah marah dan mengkonsumsi zat tersebut  menghindari
KDRT.
 Bertengkar karena istrinya sering meminta cerai karena mengetahui pasien
menggunakan zat terlarang.
 Saat pasien tidak mengkonsumsi zat tersebut pasien merasa gelisah dan mudah
marah.
 Pasien kecewa terhadap keluarganya dan tidak mau berbicara dengan keluarganya
kecuali anaknya
 Pasien merasa dijebak keluarga dengan diajak untuk kontrol di RSKO karena
riwayat menggunakan amfetamin desember 2018
 Pasien merasa tidak membutuhkan rawat inap dan pasien bisa berhenti
mengkonsumsi zat tersebut atas kemauannya sendiri.
Gangguan psikiatrik :
 Tidak ada
Riwayat gangguan medik :
 Tidak ada
Riwayat gangguan sebelumnya
 Tidak ada
 Pemakaian Alasan Alasan biasa
No Jenis Sejak Cara Frekuensi
terakhir pertama kali memakai

1 Rokok 14 Dihisap 2 bungkus / Masih sampai Coba-Coba Pergaulan

tahun hari sekarang

2 Alkohol SMP Diminum 1-2 botol 5 tahun yll Coba-coba Pergaulan

3 Kokain 2010 “Sniff” - 2010 Coba-coba Hanya 1x pakai

4 Ganja 2010 Dihisap 3x/bulan 2013 Coba-coba Pergaulan

5 Amfetamin 2018 Dihisap 1x/mnggu 2019 Menambah Menambah stamina

stamina

6 Merlopem 2019 Tablet oral Hampir 2 hari yll Penenang Penenang

(Lorazepam) setiap hari

7 Riclona 2019 Tablet oral Hampir 2 hari yll Penenang Penenang

(clonazepam) setiap hari
Riwayat perkembangan fisik :
 Pasien lahir normal pervaginam, cukup bulan, dan ditolong oleh bidan. Tidak ada
komplikasi pada saat kehamilan dan persalinan. Riwayat pertumbuhan dan
perkembangan sesuai anak seusianya.
Riwayat perkembangan kepribadian:
 Masa kanak – kanak : hubungan pasien saat anak – anak dengan teman, keluarga
dan orang sekitar baik. Pasien saat masa kanak-kanak tinggal bersama kedua
orangtua dan saudaranya.
 Masa remaja : Pasien merokok sejak usia 14 tahun awalnya beberapa batang sehari
namun bertambah hingga 2 bungkus sehari. Pasien terkadang bolos sekolah untuk
bermain dan merokok bersama temannya. Keluarga tidak mengetahui kebiasaan
pasien merokok.
 Masa dewasa : pasien mulai menggunakan zat terlarang berupa kokain, ganja saat
2010. Karena diajak teman pasien saat pasien bekerja sebagai EO
Riwayat pendidikan :
 Pasien menyelesaikan TK, SD, SMP dan SMA sesuai dengan waktu.
 Saat SMA pasien dibully secara fisik dan verbal oleh seniornya selama 1 tahun.
 Pasien merasa kesal saat itu namun tidak bisa berbuat apa – apa.
 Pasien termasuk siswa yang memiliki nilai biasa-biasa saja,tidak termasuk siswa yang
berprestasi, memiliki nilai yang cukup saja, tidak aktif, tidak mengikuti organisasi
apapun.
Riwayat pekerjaan :
 Pasien bekerja sebagai EO dari tahun 2010 – 2013 namun berhenti karena pengaruh
buruk untuk menggunakan zat terlarang.
 Setelah itu pasien bekerja dengan menjual thai tea di dekat rumahnya.
 Pasien mengatakan pendapatannya cukup untuk membiayai kebutuhan sehari – hari.
Kehidupan beragama :
 Pasien beragama islam namun tidak patuh ibadah 5 waktu sehari
 Pasien sering mengikuti pengajian dan aktivitas keagamaan disekitar rumah.

Kehidupan sosial dan perkawinan :

 Pasien merupakan orang yang aktif dan terbuka dengan orang lain.
 Pasien sering mengikuti dan menjadi panitia acara keagamaan di masjid sekitar
rumahnya. Pasien sering jalan – jalan bersama temannya.
 Hubungan pasien dengan istrinya kurang baik karena istri pasien sering meminta
cerai akibat mengetahui kebiasaan pasien mengkonsumsi zat terlarang.
 Pasien memiliki 1 orang anak dan sering bermain bersama anaknya.
Laki - laki Pasien

Perempuan
 Saat ini pasien merasa kecewa dan marah terhadap keluarganya karena merasa
dijebak masuk ke RSKO.
 Pasien hanya ingin berbicara dengan anaknya. Pasien merasa bisa menghentikan
sendiri kebiasaan menggunakan zat terlarang tanpa di rehabilitasi.
STATUS MENTAL
 Berdasarkan penilaian pada pertemuan pada tanggal 2 Agustus 2019

DESKRIPSI UMUM
1. Pasien seorang laki – laki usia 32 tahun, tampak sesuai dengan usianya. Bentuk tubuh
piknikus, kulit sawo matang, saat diwawancara pasien berpakaian rapih dengan kaos berwarna
putih, celana pendek berwarna biru, dan menggunakan sandal jepit

2. Kesadaran sensorium / neurologik : kompos mentis

3. Kesadaran psikiatrik : tidak tampak terganggu

4. Perilaku dan aktivitas psikomotor
 Sebelum wawancara : Pasien tampak tenang.
 Saat wawancara : Pasien tampak gelisah
 Setelah wawancara : Pasien kembali beraktivitas
 Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif menjawab pertanyaan pemeriksa.

5. Pembicaraan :
 Cara berbicara : Spontan, lancar, intonasi baik, volume bicara kuat, artikulasi jelas.
 Gangguan berbicara : tidak ada
ALAM PERASAAN (EMOSI)
Suasana perasaan (mood) : eutim
Afek ekspresi afektif
 Arus : Luas
 Stabilisasi : stabil
 Kedalaman : dalam batas normal
 Skala diferensisasi : luas
 Keserasian : serasi
 Pengendalian impuls : kuat
 Ekspresi : wajar
 Dramatisasi : tidak ada akting emosional
 Empati : dapat dirasakan
GANGGUAN PERSEPSI
 Halusinasi : Tidak ada
 Ilusi : tidak ditemukan.
 Depersonalisasi : tidak ada
 Derealisasi : tidak ada.
SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
 Taraf pendidikan : SMA
 Pengetahuan umum : Cukup
 Kecerdasan : Sesuai dengan pendidikan
 Konsentrasi dan kalkulasi : baik ( pasien dapat berkonsentrasi dengan topik
wawancara yang sedang dibicarakan )
 Orientasi
 Waktu : baik ( pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan tahun saat itu dengan
benar )
 Tempat : baik ( pasien tahu tempat sekarang dimana ia berada dan dirawat )
 Orang : baik ( pasien mengetahui saat itu sedang diwawancara oleh dokter muda)
 Situasi : baik

 Daya ingat
 Tingkat
 Jangka panjang :baik ( pasien daoat mengingat masa sekolah pasien )
 Jangka pendek : baik ( pasien dapat menyebutkan nama dokter yang merawat pasien )
 Segera : baik ( pasien dapat mengulang angkat yang disebutkan)
 Gangguan : tidak ditemukan adanya gangguan
 Pikiran abstraktif : Baik ( pasien dapat mengetahui arti peribahasa)
 Visuospatial : Baik ( pasien dapat menggambar jarum jam)
 Bakat kreatif : Baik
 Kemampuan menolong diri sendiri : baik, Pasien dapat melakukan kegiatan
sehari hari seperti makan, mandi, mengganti pakaian sendiri, BAB atau BAK
sendiri.
Arus pikir
PENGENDALIAN IMPULS
 Produktifitas : Baik
Baik ( pasien bersikap tenang selama
 Kontinuitas : Koheren wawancara )
 Hendaya Bahasa : Tidak ada

Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : tidak ada.
 Waham : tidak ada
 Obsesi : tidak ada
 Fobia :tidak ada
 Gagasan rujukan : tidak ada
 Gagasan pengaruh : tidak
ditemukan
DAYA NILAI
 Daya Nilai Sosial : Baik (pasien bersikap sopan terhadap pemeriksa)
 Uji Daya Nilai : Baik (pasien dapat mejelaskan mencuri itu buruk)
 Daya Nilai Realitas : Baik

TILIKAN :
 Tilikan derajat 3, menyalahkan faktor lain sebagai penyebab penyakitnya.

RELIABILITAS :
 Dapat dipercaya
STATUS INTERNUS STATUS NEUROLOGIK
 Keadaan umum Baik  Saraf Kranial (I-XII) : tidak dilakukan
 Kesadaran : kompos mentis
 Gejala Rangsang Meningeal : tidak dilakukan
 Tensi : 100/90 mmHg
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
 Nadi : 84 kali/menit
 Suhu badan : 36,5 º Celcius  Pupil : isokor
 Frekuensi pernafasan : 20 kali/menit  Oftalmoskopi : tidak dilakukan
 Bentuk tubuh : Piknikus  Motorik : normotoni, normotrofi
 Sistem kardiovaskuler tidak dilakukan
 Sensibilitas : tidak dilakukan
 Sistem respiratorius : tidak dilakukan
 Sistem Saraf Vegetatif : tidak dilakukan
 Sistem gastro-intestinal : tidak dilakukan
 Sistem musculo-sceletal : tidak dilakukan  Fungsi Luhur : tidak dilakukan
 Sistem urogenital : tidak dilakukan  Gangguan Khusus : tidak dilakukan
Pemeriksaan Laboratorium ( dilakukan pada tanggal 1 Agustus 2019)

Hemoglobin 14,5 g/dL

Hematokrit 44%
Benzodiazepine Positif
Leukosit 12200 U/L

Trombosit 379000 U/L Cannabis Negatif

Eritrosit 5,16juta Opiad Negatif

SGOT 25 d/L
Cocaine Negatif
SGPT 36 d/L
Meth-amphetamine Negatif
Ureum 16 mg/dL

Kreatinin 1,16 mg/dL

 Dilakukan pemeriksaan pada laki – laki usia 32 tahun.
 Hasil anamnesis didapatkan pasien menggunakan Merlopam (lorazepam) dan
Riklona (clonazepam) masing – masing 5 tablet sekali konsumsi hampir setiap hari
saat bertengkar dengan istrinya.
 Tujuannya untuk menenangkan dirinya yang pemarah agar tidak melakukan
kekerasan terhadap istrinya.
 Pasien merasa gelisah & ingin menggunakan zat tersebut bila diperbolehkan.
Aksis I
 Pasien tidak memiliki penyakit atau gangguan yang mendasari keadaanya  gangguan
medis organik disingkirkan.
 Pasien mengkonsumsi Merlopam (Lorazepam) dan Riklona (clonazepam) sejak 2 bulan
terakhir karena sering bertengkar dengan istrinya.
 Memiliki riwayat menggunakan amfetamin 9 bulan yang lalu.
 Ingin mengkonsumsi merlopam dan riklona
 Mengetahui kebiasaan tersebut tidak baik namun tetap ingin menggunakannya
 Pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala saat kecil, pasien juga tidak memiliki
gangguan ingatan, pasien tidak memiliki penyakit sejak kecil seperti kejang, penurunan
kesadaran, demam tinggi. Pasien juga tidak memiliki riwayat gangguan makan ataupun
tidur.
Aksis II
 Belum dapat dinilai gangguan kepribadian dan retardasi mental
Axis III
 Tidak ada masalah pada kondisi medis umum
Aksis IV
 Pasien sering bertengkar dengan istrinya.
Aksis V
 GAF 70-61. Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik.
 Pasien menjadi gelisah saat tidak memakai zat terlarang tersebut, pasien juga
merasa tidak bisa mengendalikan kemarahannya dan menggunakan zat terlarang
tersebut untuk menghindari kekerasan terhadap istrinya
 Aksis I : F.13.21 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan sedative
atau hipnotika dengan sindrom ketergantungan kini abstinen tetapi
dalam lingkungan terlindung
 Aksis II : Tidak ada
 Aksis III : Tidak ada
 Aksis IV : Masalah dengan primary support group (Pasien sering bertengkar
dengan istrinya)
 Aksis V : GAF = 70-61
 Quo ad Vitam : Bonam
 Quo ad Functionam : Bonam
 Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
1. Organobiologis : Tidak ada
2. Psikologi/ psikiatrik : gelisah dan marah kepada keluarganya.
3. Sosial/keluarga : Pasien sering bertengkar dengan istrinya.
Pasien marah dan kecewa pada keluarganya karena merasa
dijebak masuk ke RSKO
Psikofarmaka
 Setralin 2x50mg
Psikoterapi :
 a. Psikoterapi reedukatif dengan mengubah pola perilaku dengan meniadakan
kebiasaan tertentu dan membentuk kebiasaan yang lebih menguntungkan.
 b. Terapi marital untuk memperbaiki hubungan antara pasien dengan istrinya.
 c. Psikoedukasi mengenai kondisi ketergantungan zat terlarang.
 d. Psikoedukasi mengenai rencana tatalaksana