Pada hari ini, Jum’at, tanggal lima Juli tahun dua ribu sembilan belas pukul
empat belas Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Bhayangkara
Tingkat III Palembang, melalui permintaan visum et repertum Kepolisian Negara
Republik Indonesia Daerah Sumatera Selatan Resor Kota Palembang dengan nomor
polisi B garis miring ND setrip dua ratus dua puluh tujuh garis miring XI garis
miring dua ribu delapan belas garis miring DITRESKRIMUM, tanggal dua puluh
satu Juni tahun dua ribu sembilan belas yang ditanda tangani oleh YOGA
BASKARA JAYA, S.H, S.Ik pangkat AKBP NRP tujuh sembilan seratus enam
delapan tujuh, telah dilakukan pemeriksaan luar oleh dr. Indra Syakti Nasution,
Sp.F, dokter spesialis forensik Departemen Ilmu Kedokteran Forensik Rumah Sakit
Bhayangkara Tingkat III, dibantu oleh dokter muda Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya dan Universitas Muhammadiyah serta dokter gigi muda
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya stase Forensik periode satu Juli sampai
tujuh Juli dua ribu sembilan belas. Telah melakukan pemeriksaan luar terhadap
jenazah, yang menurut keterangan Visum et Repertum tertera sebagai berikut:-----
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Mr. X-------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki----------------------------------------------------------------
Umur : Tiga puluh Lima tahun.-----------------------------------------------
Kewarganegaraan: Indonesia.----------------------------------------------------------------
Alamat : Desa Baru Kec.Rambutan Kab.Banyuasin-----------------------
Tinggi Badan : Seratus enam puluh empat sentimeter-------------------------------
Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut:-----------------------------------------------
PEMERIKSAAN----------------------------------------------------------------------------
1. Label dan segel Mayat : Tidak ada.--------------------------------------
2. Pembungkus Mayat : Satu lembar spanduk dengan panjang
seratus delapan puluh sentimeter dan lebar
seratus satu sentimeter ------------------------
1
2
A. Pemeriksaan Luar-----------------------------------------------------------------------
1. Kepala : Rambut berwarna hitam bercampur uban, lurus,
panjang bagian depan sebelas sentimeter,
bagian samping kanan lima koma lima
sentimeter, bagian samping kiri sebelas
sentimeter sukar dicabut, alis mata berwarna
hitam, tebal. Tidak didapatkan tanda patah
tulang pada kepala.---------------------------------
--------------------------------------------------------
2. Wajah : Wajah dapat dikenali. Tidak didapatkan tanda
kekerasan pada wajah. -----------------------------
-------------------------------------------------------
3. Mata : Bentuk simetris, kelopak mata bagian dalam
pucat, selaput bening mata terlihat berwarna
kekuningan, tidak terdapat tanda kekerasan
pada kelopak mata bagian atas dan bawah.-----
------------------------------------------
4. Hidung : Tidak terdapat tanda-tanda patah tulang pada
hidung.-----------------------------------------------
5. Telinga : Telinga kanan dan kiri simetris, tidak
didapatkan tanda kekerasan dan patah tulang
pada hidung.-----------------------------------------
6. Mulut : Didapatkan keadaan mulut tertutup, lidah ada.-
a. Gigi Geligi : Tidak lengkap. Gigi permanen tiga puluh dua
buah.-------------------------------------------------
b. Rahang Atas : Pada gigi satu satu mahkota terkikis, satu lima
mahkota terkikis, satu enam gusi turun. Pada
gigi dua satu mahkota terkikis, dua tiga
mahkota terkikis dua lima gusi turun, dua
4
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
S S Mis S S Att Att Att S Att Att S S S Rr Rr
Keterangan:
S : Sehat---------------------------------------------------------------------------------
M :Missing ------------------------------------------------------------------------------
Rr :Radix----------------------------------------------------------------------------------
Kesimpulan :
Gigi geligi tidak lengkap, berwarna kuning .----------------------------------------------
7. Leher : Tidak terdapat bintik perdarahan. Tidak
dijumpai tato. Pada perabaan tidak terdapat
tanda-tanda patah tulang leher dan kekerasan.-
------------------------------------------
8. Dada : Tidak ada memar dan tanda-tanda kekerasan.
5
KESIMPULAN------------------------------------------------------------------------------
Telah diperiksa sesosok mayat laki-laki usia sekitar enam puluh tahun,
identitas tidak dikenali, perawakan ideal dengan panjang badan seratus seratus
enam empat lima sentimeter. Berdasarkan pemeriksaan luar didapatkan hasil pada
bagian lengan kanan dan kiri, tungkai kanan dan kiri terdapat memar. Dari
pemeriksaan luar tersebut dapat disimpulkan bahwa penyebab kematian pada Mr.
X adalah perdarahan pada jantung dan perdarahan pada kepala. Dimana pada kasus
ini perdarahan pada jantung disebabkan oleh putusnya pembuluh darah besar
jantung dan robeknya dinding jantung oleh tertusuk tulang iga yang patah, yang
mengakibatkan tidak adanya suplai darah keseluruh jaringan tubuh. Selain itu,
adanya perdarahan pada kepala dapat meningkatkan tekanan dalam tengkorak yang
7
PENUTUP ------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan
sumpah jabatan sesuai dengan lembar negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh
tujuh no tiga ratus lima puluh untuk digunakan bilamana perlu---------------