Short Case

MIOPIA OD + MIOPIA ASTIGMATISME

KOMPOSITUS OS

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Kesehatan Mata RSMH Palembang

Oleh:
Anugrah Qalbi, S.Ked.
04084821921051

Pembimbing:

dr. H. Ibrahim, Sp.M (K)

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Short Case

MIOPIA OD + MIOPIA ASTIGMATISME KOMPOSITUS OS

Oleh:

Anugrah Qalbi, S.Ked.

04084881921001

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti ujian
kepaniteraan klinik senior di Departemen Mata Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya/RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang Periode 7 Oktober - 11
November 2019.

Palembang, November 2019

dr. H. Ibrahim, Sp.M (K)

 STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien
Nama : Nn. HN
Umur : 22 tahun (5 Oktober 1997)
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Alamat : Palembang
Tanggal Pemeriksaan : 15 Oktober 2019

2. Anamnesis
Autoanamnesis tanggal 15 Oktober 2019
a. Keluhan Utama
Penglihatan mata kanan dan kiri penderita kabur
b. Riwayat Perjalanan Penyakit
± 2 bulan yang lalu penderita mengeluh penglihatan mata kanan dan
mata kiri kabur, hal ini dirasakan pertama kali oleh penderita pada saat
melihat tulisan di televisi. Mata kabur juga dirasakan pada saat melihat
jauh. Penderita memerlukan waktu yang lama untuk memfokuskan
penglihatan agar terlihat jelas. Penderita juga mengeluh pusing setelah
membaca tulisan di televisi dan melihat jauh. Kadang-kadang pada saat
melihat benda penderita merasakan adanya bayangan. Penderita juga
tidak bisa melihat garis lurus. Mata berair (-), mata nyeri (-), pandangan
seperti terowongan (-), pandangan seperti melihat pelangi (-), pandangan
seperti tertutup tirai (-) dan pandangan berkabut (-)

c. Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat keluhan nyeri dan mata merah sebelum kejadian disangkal
• Riwayat operasi mata sebelumnya disangkal
• Riwayat memakai kacamata disangkal
• Riwayat memakai lensa kontak disangkal
• Riwayat kencing manis disangkal
 • Riwayat darah tinggi disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

3. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 20 kali/menit, thorakoabdominal
Suhu : 36,5o C
Status Gizi : Baik

b. Status Oftalmologis
Okuli Dekstra Okuli Sinistra

Visus 6/60 PH: 6/30 6/60 PH: 6/21

Tekanan P=N+0 P=N+0

intraocular

KBM
(Hirschberg Ortoforia
test)
GBM 0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

Baik ke segala arah Baik ke segala arah

 Segmen Anterior
Palpebra Tenang Tenang
Konjungtiva Tenang Tenang
Kornea Jernih Jernih
BMD Sedang Sedang
Iris Gambaran baik Gambaran baik
Pupil Bulat, central, refleks cahaya Bulat, central, refleks cahaya
(+), diameter 3 mm (-), diameter 3 mm

Lensa Jernih Jernih

Segmen Posterior
Refleks RFOD (+) RFOS (+)
Fundus
Papil Bulat, batas tegas, warna Bulat, batas tegas, warna
merah, c/d rasio 0.3, a:v 2:3 merah, c/d rasio 0.3, a:v 2:3
Makula Refleks fovea (+) Refleks fovea (+)
Retina Kontur pembuluh darah baik, Kontur pembuluh darah baik,
perdarahan (-) perdarahan (-)
Koreksi Kacamata Subjektif (Trial lens)
OD OS
Vitrum Vitrum Axis Vitrum Vitrum Axis
Spher Cylindir Spher Cylindir
- 2,25 - - - 1,75 - 0,5 900

Koreksi Kacamata Objektif (Automated refractometer)

Right Left
SPH CYL Axis SPH CYL Axis
- 2,50 - - - 1,25 - 2,52 1200

4. Diagnosis banding
 Miopia Astigmatisme Simpleks OD
 Astigmatisme Mikstus OD
 Hipermetropia OS
  Presbiopia OS

5. Diagnosis Kerja
Miopia OD + Miopia Astigmatisme Kompositus OS

6. Tatalaksana
1. Informed consent
a. Menjelaskan pada pasien bahwa keluhan yang terjadi dikarenakan
kelainan refraksi
b. Menjelaskan pada pasien rencana pengobatan yang akan dilakukan.

2. Preventif
a. Menjelaskan kepada pasien untuk membaca di tempat dengan
penerangan yang cukup
b. Menjelaskan kepada pasien untuk tidak membaca sambil tiduran atau
berbaring
c. Menjelaskan kepada pasien untuk membaca tidak terlalu dekat ataupun
jauh (± 33 cm).
d. Menjelaskan kepada pasien untuk istirahat jika mata mulai lelah.

3. Kuratif
a. Koreksi Kacamata
Koreksi kacamata menggunakan lensa konveks dan silindris
OD OS
Vitrum Vitrum Axis Vitrum Vitrum Axis
Spher Cylindir Spher Cylindir
- 2,25 - - - 1,75 - 0,5 900
Pupil Distance: 60/62

4. Rehabilitatif
a. Kacamata harus selalu dipakai, baik jika melakukan pekerjaan atau
melihat dalam jarak dekat maupun jarak jauh.
 b. Segera memeriksakan diri ke dokter apabila dengan penggunaan
kacamata, pasien merasa sering pusing-pusing maupun timbul
keluhan-keluhan lain.
c. Kontrol ke dokter dilakukan setelah kacamata jadi dibuat dan setiap 2
tahun sekali sebagai pencegahan dini jika terdapat perubahan refraksi
pada kedua mata pasien.
d. Penerangan haruslah sesuai, istirahat jika mata mulai lelah

7. Prognosis
• Okuli Dekstra et Sinistra
- Quo ad vitam : Bonam
- Quo ad functionam : Bonam
- Quo ad sanationam : Bonam
- Quo ad komestikan : Bonam
 LAMPIRAN

Gambar 1. Okuli dekstra dan sinistra kondisi terbuka

Gambar 2. Okuli dekstra dan sinistra kondisi tertutup

A B
Gambar 3. A. Inspeksi okuli dekstra; B. Inspeksi okuli sinistra
 ANALISIS MASALAH

Seorang perempuan berumur 22 tahun, berkebangsaan Indonesia datang

dengan keluhan penglihatan mata kanan dan mata kiri kabur sejak 2 bulan yang
lalu, hal ini dirasakan pertama kali oleh penderita pada saat melihat tulisan di
televisi. Mata kabur juga dirasakan pada saat melihat jauh. Penderita memerlukan
waktu yang lama untuk memfokuskan penglihatan agar terlihat jelas. Penderita juga
mengeluh pusing setelah membaca tulisan di televisi dan melihat jauh. Kadang-
kadang pada saat melihat benda penderita merasakan adanya bayangan. Penderita
juga tidak bisa melihat garis lurus. Mata berair (-), mata nyeri (-), pandangan seperti
terowongan (-), pandangan seperti melihat pelangi (-), pandangan seperti tertutup
tirai (-) dan pandangan berkabut (-). Riwayat penyakit dahulu yaitu riwayat
kacamata disangkal,. Terdapat riwayat penyakit dalam keluarga dari kedua orang
tuanya.

Pada keluhan utama didapatkan beberapa kemungkinan diagnosis banding

mata tenang visus turun antara lain kelainan refraksi, katarak, ambliopia, glaukoma
kronis, retinoblastoma. Dari identifikasi dan riwayat perjalanan penyakit beberapa
diagnosis banding tersebut dapat disingkirkan antara lain katarak dengan tidak
adanya keluhan melihat seperti asap, untuk glaukoma tidak adanya nyeri pada mata
dan melihat seperti pelangi, retinoblastoma dapat disingkirkan dari umur penderita,
ambliopia dengan tidak adanya riwayat penglihatan kabur dan kacamata
sebelumnya.

Pada status oftalmologikus, visus mata kanan 6/60, PH 6/30 dan visus mata
kiri 6/60, PH 6/21 . Tekanan Intraokuler dan segmen anterior pada kedua mata
dalam batas normal. Jadi pada penderita ini dapat ditegakkan diagnosis berupa
kelainan refraksi. Untuk menunjang diagnosis, dilakukan beberapa pemeriksaan
penunjang, yaitu pemeriksaan subjektif dan pemeriksaan objektif. Pada
pemeriksaan subjektif dengan menggunakan trial lens, didapatkan pada mata kanan
spheris -2,25 dan mata kiri berupa spheris -1.75; cylindris-0,5; axis 90º. Sedangkan
pemeriksaan objektif dengan menggunakan autorefraktor didapatkan pada mata
kanan spheris -2,50 dan mata kiri berupa spheris -1,25; cylindris -2,52; axis 120º.
Dengan adanya pemeriksaan penunjang, maka beberapa kelainan refraksi dapat
dipersempit. Spheris yang bernilai negative dan didapatkan nilai pada cylindris serta
axis, dapat disimpulkan penderita ini mengalami myopia astigmatisma compositus
OS dan myopia OD. Penatalaksanaannya diberikan kacamata dengan lensa konveks
dan kacamata silindris yang sesuai dengan pemeriksaan subjektif agar keluhan
penderita dapat dikoreksi. Prognosis penderita secara vitam, functionam,
sanationam, dan komestikan adalah bonam.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas Sidarta, Yulianti SR. Ilmu Penyakit Mata. 5th ed. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 2017.
2. Bragg KJ, Le JK. Hordeolum. In: StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing;
2017
3. Khurana AK. Comprehensive Ophthalmology. 4th ed. New Delhi: New Age
International Limited; 2007.
4. Vaughan, Daniel; Asbury, Taylor; Riordan-Eva, Paul. Oftalmologi Umum.
Edisi 17. KDT : Jakarta. 2009.