BERKAS PEMBINAAN KELUARGA

BAGIAN IKKOM FK UNILA

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan:
Alamat: No. Berkas :
No. Rekam :

Tanggal kunjungan pertama kali : Nama pembina keluarga pertama kali : _______
Alasan Pemilihan Kasus dan Perlunya Kunjungan Rumah Ke Keluarga Pasien ini :

I. KARAKTERISTIK DEMOGRAFIS KELUARGA

Alamat Lengkap :
:

Tabel 1. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA (Seluruh anggota keluarga yang tinggal dalam 1 rumah)
No Nama Kedudukan L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Pasien keterangan
dalam klinik
keluarga (Y/T)

Diagram 1. POHON KELUARGA / GENOGRAM

(Siklus keluarga, susunan minimal 4 generasi dari pasangan Kepala Keluarga, tgl pembuatan, keterangan kaki
lambang gambar & keterangan kesehatan seluruh anggota keluarga berkaitan dengan penyakit & masalah
kesehatan keluarga, bila perlu sertakan pula keterangan keadaan sosial, peristiwa perkawinan, kematian dari
anggota keluarga yang tercantum)
IDENTIFIKASI FUNGSI KELUARGA

a. Fungsi Biologis Penilai keterangan

Ada Tidak
1. Penyakit Herediter/Degeneratif (DM, Stroke, Jantung,
Penyakit Sendi, Hipertensi, dll) pada anggota keluarga

2. Penyakit menular dalam keluarga selama 2 bulan

terakhir

3. Penyakit kronis dalam keluarga selama 2 bulan terakhir

4. Perencanaan kehamilan dalam keluarga

□ perencanaan kehamilan anak

□ perencanaan jumlah anak
□ jumlah anak saat ini (tuliskan)
□ penggunaan kontrasepsi (sebutkan jika ada)
5. Gangguan tumbuh kembang anak
6. Imunisasi anak
7. Penyakit akibat kerja pada anggota keluarga
8. Cacat fisik pada anggota keluarga

b. Fungsi Psikososial Penilai Keterangan

Cukup Kurang
1. Hubungan antara orang tua (suami-istri)
2. Hubungan antara orang tua dengan anak
3. Hubungan anak dengan anak
4. Hubungan dengan orang lain yang tinggal serumah
5. Komunikasi atau waktu seluruh keluarga untuk
Berkumpul bersama
□ orang tua bekerja dari pagi hingga malam hari setiap
hari (ya/tidak)
□ frekuensi waktu berkumpul (jelaskan)
6. manajemen keluarga dalam menghadapi masalah keluarga
eksternal/internal
□ diskusi keluarga untuk pemecahan masalah
□ Pembuat keputusan akhir (sebutkan)
□ Proses pengambilan keputusan (jelaskan)
 c. Fungsi Social Penilai keterangan
Cukup Kurang
1. Persiapan orang tua dalam rangka menerjunkan
anak ke masyarakat
□ Partisipasi anak dalam kegiatan masyarakat
2. Hubungan dengan masyarakat sekitar rumah
□ penggunaan kontrasepsi (sebutkan jika ada)
□ penggunaan kontrasepsi (sebutkan jika ada)
□ penggunaan kontrasepsi (sebutkan jika ada)

3. Kegiatan melakukan ibadah agama (termasuk

berdoa)

4. Adanya kepercayaan atau mitos kesehatan yang

berdampak negatif

d. Fungsi Ekonomi & Pemenuhan kebutuhan Penilai keterangan

Baik Kurang
1. Kesan penghasilan rata-rata perbulan dalam □ Orang yang bekerja
keluarga (di banding dengan UMR)
dikeluarga :
□ Penghasilan Rp :
□ Income Perkapita Rp:

2. Kesan pemenuhan kebutuhan primer (makan,

minum)
3. Kesan pemenuhan kebutuhan sekunder (Rekreasi,
olahraga)
4. Kesan pemenuhan kebutuhan tersier (sumbangan
sosial)
5. Kebutuhan pendidikan anak (beri tanda dibawah
ini)
□ Anak sekolah, sesuai dengan usianya
□ Perencanaan khusus untuk biaya pendidikan
III. IDENTIFIKASI FAKTOR LAIN YANG BERPENGARUH

e. Fungsi Perilaku Kesehatan Keluarga Penilai keterangan

Baik Kurang
1. Perilaku Berobat Keluarga (beri tanda dibawah ini)

□ Mendampingi anggota keluarga yang sakit

untuk berobat
□ Mendahulukan berobat alternatif
□ Berobat hanya untuk menyembuhkan penyakit
(kuratif)
□ Berobat untuk pencegahan penyakit (preventif)

2. Perilaku mengingatkan anggota keluarga yang sakit

untuk minum obat dan mengikuti nasehat dokter

3. Perilaku anggota keluarga untuk menjaga hygiene

pribadi

4. Perilaku anggota keluarga untuk menjaga sanitasi

5. Keikutsertaan program kesehatan di lingkungan
pemukiman (beri tanda dibawah ini)
□ Posyandu (ikut/tidak)
□ KMS untuk balita dan ibu hamil (ada/tidak)
□ Senam jantung sehat/olahraga masyarakat
(ikut/tidak)
□ Program KB (ikut/tidak)
6. Pemanfaatan waktu luang (life style) olahraga dan
7. Kebiasaan Sedentary (beri tanda tanan dibawah)
□ Merokok □ Seks Bebas
□ Alkohol □ Narkoba
□ Begadang
b. Faktor Non Perilaku (Sarana dan Prasarana Kesehatan)
Faktor-faktor yang mempengaruhi kesehatan keluarga yang bukan perilaku keluarga
Misalnya sarana pelayanan kesehatan, pembiayaan, pembiayaan kesehatan atau pekerjaan.

Sarana pelayanan kesehatan

Jarak dari rumah ke klinik □ <1 Km □ 1-5 Km □ >5km
□ Jalan kaki □ Naik angkot 1 kali
□ Transportasi pribadi □ Naik angkot/ojek >1x

Identifikasi Lingkungan Rumah

Gambaran Lingkungan
Letak Rumah di daerah Kumuh Perumahan Real Estate
Kepemilikan Rumah Menumpang Kontrakan Sendiri

Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesan

Luas Rumah: ………x…….m2
Jumlah orang dalam 1 rumah ……orang
Luas halaman Rumah ………m2
Lantai Rumah dari tanah/semem/keramik, lain-lain*
Dinding Rumah dari: papan/tembok/kombinasi*
Penerangan dalam rumah
Jendela
Listrik: ada/tidak
Bila tidak, malam hari menggunakan……
Ventilasi
Kelembapan rumah : lembab/tidak
Bantuan ventilasi di dalamrumah: ada/tidak*
Bila ada yaitu: AC/kipas angina
Kebersihan di dalamrumah
Tata letak Barang dalam rumah
Sumber Air
# minum dari: sumur/pompatangan/pompa listrik
# cuci dan masak dari; sumur/pompatangan/pompa
# jarak sumber air dari septic tank……….m
Kamarmandi ada tidakada
Dalam ruangan LuarRuangan
Jumlah…….buah, ukuran……..x……m2
Jamban Ada Tidak Ada
Dengan pegangan tanpa pegangan
Bentuk jamban jongkok duduk
Lingkungan Rumah:
Limbah dialirkan ke: tidak ada/got/kali
Tempat sampah di luar rumah: ada/tidak ada
Kesan kebersihan lingkungan permukiman:
baik/cukup/kurang*
*Coret yang tidak perlu
c. 2 Lingkungan perkerjaan anggota keluarga
Apakah ada anggota keluarga yang memiliki resiko di pekerjaan? A.Ya B.Tidak
Jika ada resiko pekerjaan yang dapat terjadi sesuai dengan pekerjaannya adalah:
Resiko pada pekerjaan Keterangan Anggota keluarga yang bekerja
Kecelakaan Kerja
Tidak Orgonomis
Pajanan zat berbahaya
Stress gedung pencakar
langit
Stress pengambi
lkeputusan
Lain lain
Paparan zat berbahaya a.1 debu/abses/CO/Timbal/Bising/Getar/Lainnya
Denah Rumah Peta Rumah dicapai dari klinik
(Beserta ukuran, gambaran ventilasi, tata ruang, (petunjuk agar dapat dicapai oleh Pembina
dana rah mata anginnya) keluarga berikutnya)

KEMAMPUAN PENYELESAIAN MASALAH BERDASARKAN RENCANA

Tabel 3. Skoring Kemampuan Penyelesaian Masalah Dalam Keluarga

No Masalah Skor Rencana Penyelesaian Indikator Keberhasilan Target

Waktu

1 Maping Keluarga (Organisasi Keluarga)

2 Fungsi Biologis

3 Fungsi Psikososial

4 Fungsi Sosial

5 Fungsi Ekonomi & Pemenuhan

Kebutuhan

6 Faktor Perilaku Kesehatan Keluarga

7 Faktor Perilaku (Sarana dan prasarana

 Kesehatan)

8 Lingkungan Rumah

Klasifikasi Skor kemampuan Menyelesaikan Masalah:

1. Tidak dilakukan, menolak, tidak ada partisipasi
2. Mau melakukan tapi tidak mampu, tidak ada sumber (hanya keinginan)
Penyelesaian masalah dilakukan sepenuhnya oleh provider
3. Mau melakukan, namun perlu penggalian sumber yang belum dimanfaatkan
Penyelesaian masalah dilakukan sepenuhnya oleh provider
4. Mau melakukan namun sepenuhnya, masih bergantung pada upaya provider
5. Dapat dilakukan sepenuhnya oleh keluarga
Not applicable

v. DIAGNOSA KELUARGA
(Bentuk, fungsi yang terganggu dengan penekanan pada masalah-masalah yang menggangu kesehatan)

VI. Kemufakatan Keluarga Dalam Pembinaan Kesehatan

baik tidak Tidak dapat dinilai
Itikad kerjasama penanggung-jawab keluarga
Itikad kerjasama pelaku rawat PJPK
Itikad kerjasama PJPK
Itikad kerjasama anggota keluarga lain

HasilKegiatan

Tgl Masalah Kegiatan Anggota Hasil kegiatan (disesuaikan dengan

yang keluarga Indikator Keberhasilan)
dilakukan yang
teribat
Maping Keluarga (Organisasi

Keluarga)
Fungsi Biologis

Fungsi Psikososial

Fungsi Sosial

Fungsi Ekonomi & Pemenuhan

Kebutuhan

Faktor Perilaku Kesehatan Keluarga

Faktor Perilaku (Sarana dan prasarana

Kesehatan)

Lingkungan Rumah
VII. KESIMPULAN PEMBINAAN KESEHATAN KELUARGA
PADA BINAAN KE ..................
Penyelesaian masalah pada akhir studi
A. Kemampuan keluarga dalam menghadapi masalah interrn atau ekstern
Skor Resume Hasil Akhir Skor
Masalah
Awal Perbaikan Akhir
Maping Keluarga
(organisasi keluarga)

Fungsi Biologis

Fungsi Psikososial

Fungsi Sosial

Fungsi Ekonomi & Pemenuhan

Kebutuhan

Faktor Perilaku Kesehatan

Keluarga

Faktor Non Perilaku

(Sarana & Prasarana
Kesehatan)

Lingkungan Rumah

Total Skor
B. Tingkat Pemahaman Keluarga

Penanggung Jawab Keluarga Baik Cukup

PJPK Baik Cukup

Pelaku Rawat Baik Cukup

Anggota Keluarga Lain Baik Cukup

Keterangan/Alasan :

C. Faktor-Faktor Pendukung

D. Faktor-Faktor Penyulit
BERKAS PASIEN
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :
No. Berkas :
No. Rekam Medis :
Pasien Ke :

I. IDENTIFIKASI & KARAKTERISTIK PASIEN

A. Identitas pasien & perilaku rawatnya

Pasien Pelaku Rawat

Nama
Umur/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Alamat

Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Kedudukan dalam Keluarga
Status Perkawinan
Asuransi Kesehatan Ada/Tidak

B. Karakteristik kedatangan pasien ke klinik

Datang saat ini Sendiri atau Dalam rangka Dalam keadaan Keinginan
diantar oleh kunjungan tenang/gawat ? sendiri atau
Tanggal : : rutin atau rujukan oleh :
dengan
Keberapa kali : keluhan ?
 Catatan datang
petama

Catatan kedatangan
mulai dibina

C. Anamnesis
(Dilakukan secara : alloanamnesis / autoanamnesis dengan : ) (subjective)

A. Keluhan utama (termasuk keluhan yang masih dirasakan pada kunjungan ulangan)

Harapan / Alasan Kedatangan

Kekhawatiran (termasuk persepsi pasien mengenai keluhan / penyakit)

B. Keluhan lain :

C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

(Sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, termasuk obat-obatan yang telah
diminum dan pelayanan kesehatan yang telah diperoleh serta sikap dan perilaku
pasien, keluarga dan/lingkungan terhadap masalah yang ada)
D. Riwayat Penyakit Keluarga

E. Riwayar Penyakit Dahulu

(baik yang sama maupun berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat pengobatan
dan pelayanan kesehatan yang pernah diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang
pernah diterima)

Check List Lembar Tambahan yang diperlukan :

Lembar anamnesis okupasi/aktivitas

Lembar KMS dan Imunisasi

l Lain-lain, yaitu ......................................................................

A
I
PEMERIKSAAN FISIK (Tgl Pemeriksaan : ) (objective)

A. Keadaan umum & tanda-tanda vital termasuk status gizi :

Keadaan Umum : ............................... Berat Badan : ..............................

Tekanan Darah : ............/..............mmHg Tinggi Badan : ..............................
Frek. Nadi : ..................x/menit Status Gizi : ...............................
Suhu : ..................oC

B. Status Generalis
Penampilan :

Mata : Konjungtiva
Sklera

THT

Paru : Inspeksi Palpasi

Perkusi Auskultasi

Jantung : Inspeksi Palpasi

Perkusi Auskultasi

Abdomen : Inspeksi Palpasi

Perkusi Auskultasi

Muskuloskeletal
(kranial, vetebral, torakal, ekstemitas)

Status Neurologis
 Status Mental Psikologis

C. Status Lokalis
Status anatomis & patologis dari lokalis

IV. PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

(Temuan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang mengacu pada diagnosis)

V. DIAGNOSIS HOLISTIK (Assesment)

1. – Alasan Kedatangan (Keluhan Utama)

- Harapan

- Kekhawatiran

2. Diagnosis kerja / diagnosis banding (pada setiap masalah dan diagnosis klinis cantumkan
kode penyakit menurut ICP-2) termasuk okupsi

3. Masalah perilaku dan mental – psikologikal

4. Masalah fungsi psikososial, sosial dan ekonomi keluarga

(Analisis pemeriksaan dari anamnesis akan adanya masalah keluarga yang dapat
mempengaruhi penyakit pasien dan merupakan dasar alasan untuk diperlukannya kunjungan
rumah)

5. Skala Fungsional
 DERAJAT Aktivitas Menjalankan Fungsi
sosial dalam kehidupan
5 Mampu melakukan pekerjaan seperti
sebelum sakit
4 Mampu melakukan pekerjaan ringan
sehari-hari didalam dan luar rumah
(pekerjaan kantor)
3 Mampu melakukan perawatan diri,
tapi tak mampu melakukan pekerjaan
ringan
2 Dalam keadaan tertentu masih mamu
merawat diri, namun sebagian besar
pekerjaan hanya duduk dan berbaring
1 Perawatan diri dilakukan orang lain,
tak mampu berbuat apa-apa
Keterangan
Perawatan diri, bekerja didalam dan
diluar rumah (mandiri)
Mulai mengurangi aktivitas
Perawatan diri masih bisa dilakukan
hanya mampu melakukan pekerjaan
ringan
Tak mampu melakukan aktivitas
kerja, tergantung pada keluarga
Tergantung pelaku rawat

VI. RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (Planning)

NO Rencana Indikator Keberhasilan Keterangan

Penatalaksanaan
Tujuan Waktu
Rencana
Diagnosis

Rencana Terapi
Farmakologis

Rencana Terapi
Non
Farmakoologis
 Tindakan
Lainnya

VIII. KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA

(Keadaan kesehatan pasien pada saat berakhirnya pembinaan bulan pertama, faktor-faktor pendukung dan
penghambat kesembuhan pasien, indikator keberhasilan, serta rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya)

Keadaan Kesehatan Pasien:

Faktor Pendukung Kesehatan Pasien:

Faktor Penghambat Kesehatan Pasien:

Rencana Penatalaksanaan Pasien Selanjutnya:

Indikator Untuk Pembinaan Selanjutnya:

 Persetujuan II (Kepala Klinik)
Tanda tangan :
Nama Jelas :
Tanggal :
ISI
 Berkas untuk anggota keluarga lain yang ditemukan bermasalah
 Daftar titik kunjungan rumah : ______________________
 Lembar Persetujuan Tindakan : _____________________
 Lembar persetujuan Tindakan: ______________________

IX. PENATALAKSANAAN TINDAK LANJUT

Tanggal
Follow S:
UP I

O:

A:

P:

Follow S:
up II

O:

A:
 P:

Follow S:
UP III

O:

A:

P: