MANAJEMEN KASUS

Preceptor
dr. Fitriyani, Sp.S
Mentariasih Maulida
Lantani Nafisah
Prizka Putri
Salsabila Ardhani
Ulima Larissa
 Identitas
Nama Pekerjaan
• Ny. Y • IRT
Jenis kelamin Status
• Wanita • Sudah menikah
Umur Tanggal Masuk
• 56tahun • 5 April 2019
Alamat Tanggal Anamnesis
• Tanjung Karang Barat • 5 April 2019
Agama Dirawat yang ke
• Islam •1
 Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesis dan Alloanamnesis pada tanggal 5 April 2019

Keluhan utama

• Kelumpuhan wajah bagian kiri sejak 4 hari smrs

Keluhan tambahan

• sakit kepala, pelo saat berbicara, bagian belakang telinga kiri sakit, kedua
lutut terasa sakit
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan lumpuh pada wajah bagian kiri
sejak 4 hari smrs

Keluhan tersebut disertai pelo saat bicara

Pasien juga mengeluh sakit kepala berdenyut dan berputar,

apabila kepala berubah posisi sakit kepala makin terasa

Belakang Telinga kiri pasien juga terasa sakit

 Riwayat Penyakit Dahulu

• Tidak pernah mengalami keluhan serupa

(-)

• Hipertensi
(+)

• Trauma kepala
(-)
 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada • Keluhan serupa

Tidak Ada • Riwayat darah tinggi, kencing manis, dan sakit jantung
pada keluarga disangkal oleh pasien.

Riwayat Pengobatan
Pasien belum melakukan pengobatan
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• GCS : E4 V5 M6 = 15

• Vital sign
• Tekanan darah : 140/90 mmHg
• Nadi : 104 x/menit,
• RR : 20 x/menit
• Suhu : 36,4 o C
 Status Generalis
STATUS GENERALIS

Kepala Normocephali, rambut hitam, lurus, tidak mudah

dicabut
Mata CA -/- SI -/- reflek cahaya +/+
Hidung / Telinga Normal , deviasi septum - / simetris
Mulut Kering, sianosis (-)
Leher KGB dan Tiroid tidak membesar
Thorax Batas Jantung normal, S1 S2 Reguler , murmur (–) ,
gallop (–)
Suara nafas ves +/+ rh -/- wh -/-
Abdomen Datar, Supel, BU (+)
Extremitas Hangat ke empat extremitas, edema (-)
 Pemeriksaan Neurologis

• Saraf cranialis (Kanan/kiri)

• N.Olfactorius (N.I)
• Daya penciuman hidung : (Normosmia)

• N.Opticus (N.II)
• Tajam penglihatan : > 6/ 60 > 6/60 (BS)
• Lapang penglihatan : sama dengan pemeriksa
• Tes warna : Tidak buta warna
• Fundus oculi : Tidak dilakukan
N.Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen (N.III – N.IV – N.VI)

• Kelopak mata
– Lagoftalmus : (-/+)
– Endophtalmus : (-/-)
– Exopthalmus : (-/-)

• Pupil
– Ukuran : (2 mm / 2 mm)
– Bentuk : (Bulat / Bulat)
– Isokor/anisokor : Isokor Gerakan bola mata
Medial : +/+
– Posisi : (Sentral / Sentral) lateral : +/+
– Refleks cahaya langsung : (+/+) Superior : +/+
Inferior : +/+
– Refleks cahaya tidak langsung : (+/+)
Obliqus superior : +/+
Obliqus inferior : +/+
Refleks pupil akomodasi : +/+
Refleks pupil konvergensi : +/+
• N.Trigeminus (N.V)
• Sensibilitas
– Ramus oftalmikus : +/+
– Ramus maksilaris : +/+
– Ramus mandibularis : +/+
• Motorik
– M. masseter :+
– M. temporalis :+
– M. pterygoideus :+
• Refleks
– Refleks kornea (sensoris N.V, motoris N.VII) : (+/+)
– Refleks bersin : tidak dilakukan
• N.Fascialis (N.VII)
Inspeksi wajah sewaktu
– Diam
– Tertawa
– Meringis
– Bersiul
– Menutup mata
Pasien disuruh untuk
– Mengerutkan dahi
– Menutup mata kuat-kuat
– Mengembungkan pipi
Sensoris
– Pengecapan 2/3 depan lidah
: asimetris
: asimetris
: asimetris
: tidak dilakukan
: asimetris
: lipatan dahi kiri tidak ada
: lagoftalmus sinistra
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
• N.Acusticus (N.VIII)
• N.cochlearis
– Ketajaman pendengaran : Baik
– Tinitus : Tidak dilakukan
• N.vestibularis
– Test vertigo : Tidak dilakukan
– Nistagmus : Tidak dilakukan
• N.Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan N.X)
– Suara bindeng/nasal : negatif
– Posisi uvula : normal
– Palatum mole : normal
– Arcus palatoglossus : normal
– Arcus palatoparingeus :
• Istirahat : normal
• Bersuara : normal
– Peristaltik usus : Bising usus (+) Normal
– Bradikardi : (-)
– Takikardi : (-)
N.Accesorius (N.XI) N. hipoglossus (N.XII)
M.Sternocleidomastodeus : Baik Atropi : (-)
M.Trapezius : Baik Fasikulasi : (-)
Deviasi : ke dextra
• Sistem motorik Superior ka/ki Inferior ka/ki
• Gerak (aktif/aktif) (aktif/aktif)
• Kekuatan otot (5/5) (5/5)
• Tonus (+/+) (+/+)
• Klonus (-/-) (-/-)
• Atropi (-/-) (-/-)

• Refleks fisiologis : Biceps (+/+) Patella (+/+)

Triceps (+/+) Achiles (+/+)
• Refleks patologis : Hoffman Trommer (-/-)
Babinsky (-/-)
Chaddock (-/-)
Oppenheim (-/-)
Schaefer (-/-)
Sensibilitas
• Eksteroseptif / rasa permukaan Kanan-Kiri
• Rasa raba : (+/+)
• Rasa nyeri : (+/+)
• Proprioseptif / rasa dalam
Rasa sikap : tidak dilakukan
Rasa getar : tidak dilakukan
• Koordinasi
• Tes tunjuk hidung : tidak dilakukan
• Tes pronasi supinasi : tidak dilakukan

• Susunan saraf otonom

• Miksi : Normal
• Defekasi : Normal

• Fungsi luhur
• Fungsi bahasa : Baik
• Fungsi orientasi : Baik
• Fungsi memori : Baik
• Fungsi emosi : Baik
Darah Lengkap
 Resume
 Pasien Ny. Y usia 56 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. H.
Abdul Moeloek pada tanggal 5 April 2019 dengan keluhan lumpuh pada
wajah bagian kiri sejak 4 hari yang lalu.
 Keluhan disertai pelo saat berbicara.
 Pasien juga mengelukan sakit kepala berdenyut dan berputar, apabila kepala
berubah posisi sakit kepala makin terasa dan telinga kiri bagian belakang
pasien terasa nyeri.
 Kedua lutut pasien terasa berat dan nyeri.
 Pasien tidak memiliki riwayat infeksi.
 Pasien memliki riwayat Ht (+). Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 140/90,
N : 104, T :36,4, RR 20x. Lagofthalmus OS, Lipatan dahi kiri (-), plica
nasolabialis kiri, Lidah deviasi ke dextra. Tidak ditemukan lateralisasi.
Kekuatan otot keempat ekstremitas.
 Diagnosis

Mengot pada mulut sebelah kiri , bicara

Diagnosis Klinis pelo , parase nervus VII sinistra

Diagnosis Topis Nervus VII perifer

Diagnosis Etiologi Bell’s palsy ec susp. viral

 Diagnosis Banding

• Lesi perifer
- Otitis media : disebabkan oleh bakteri pathogen, onset perlahan, nyeri
pada telinga, demam, dan gangguan pendengaran konduktif.
- Penyakit Lyme: disebabkan oleh Spirocheta Borrelia burgdorferi, riwayat
adanya tanda bercak atau nyeri sendi, kontak di daerah endemik penyakit
Lyme.

• Lesi sentral
- Stroke : ditemukan defisit neurologik lain
 Tatalaksana
• Terapi yang diberikan yaitu:
- IVFD NaCl 0.9%
- Vit 19 2x1
- Ranitidin 2x50 mg
- Paracetamol 3x500 mg
- Prednison tab 5 mg diberikan selama 5 hari
Hari I : 4-4-2
4-2-2
3-2-1
2-2
1-1-1
FOLLOW UP
Sabtu 6 April 2019
S Nyeri kepala(+), kelumpuhan wajah kiri (+)
Sense compos mentis GCS E4V5M6
O TD 120/70 mmHg HR 72 kali/menit
T 36,60C RR 18 kali/menit
Extremitas Superior kanan/kiri Inferior kanan/kiri

Gerak (aktif / aktif) (aktif/ aktif)

Kekuatan otot 5/5 5/5
Atrofi -/- -/-
Refleks fisiologis Biceps +/+
Triceps +/+
Patella +/+
Achilles +/+
Reflek patologis Babinsky -/-
H.Trommer -/-
Analisis Bells Palsy
-Planning - Paracetamol 3x500 mg
- Prednison tab 5 mg diberikan selama 5 hari
Senin 8 April 2019
S Nyeri kepala (+), kelumpuhan wajah kiri (+)

Sense compos mentis GCS E4V5M6

O TD 130/90 mmHg HR 80 kali/menit
T 36,2 0C RR 18 kali/menit
Extremitas Superior kanan/kiri Inferior kanan/kiri

Gerak (aktif / aktif) (aktif/ aktif)

Kekuatan otot 5/5 5/5
Atrofi -/- -/-
Refleks fisiologis Biceps +/+
Triceps +/+
Patella +/+
Achilles +/+
Reflek patologis -/- -/-
Analisis Bells palsy
Planning
Selasa 9 April 2019
S Nyeri kepala (+), kelumpuhan wajah kiri (+)

Sense compos mentis GCS E4V5M6

O TD 130/90 mmHg HR 80 kali/menit
T 36,2 0C RR 18 kali/menit
Extremitas Superior kanan/kiri Inferior kanan/kiri

Gerak (aktif / aktif) (aktif/ aktif)

Kekuatan otot 5/5 5/5
Atrofi -/- -/-
Refleks fisiologis Biceps +/+
Triceps +/+
Patella +/+
Achilles +/+
Reflek patologis -/- -/-
Analisis Bells palsy
Planning
Terapi diteruskan
Rabu 10 April 2019
S Nyeri kepala (+), kelumpuhan wajah kiri (+)

Sense compos mentis GCS E4V5M6

O TD 120/80 mmHg HR 70 kali/menit
T 36,4 0C RR 20 kali/menit
Extremitas Superior kanan/kiri Inferior kanan/kiri

Gerak (aktif / aktif) (aktif/ aktif)

Kekuatan otot 5/5 5/5
Atrofi -/- -/-
Refleks fisiologis Biceps +/+
Triceps +/+
Patella +/+
Achilles +/+
Reflek patologis -/- -/-
Analisis Bells palsy
Planning
Terapi diteruskan
Kamis 11 April 2019
S Nyeri kepala (+), kelumpuhan wajah kiri (+)

Sense compos mentis GCS E4V5M6

O TD 130/90 mmHg HR 77 kali/menit
T 36,8 0C RR 19kali/menit
Extremitas Superior kanan/kiri Inferior kanan/kiri

Gerak (aktif / aktif) (aktif/ aktif)

Kekuatan otot 5/5 5/5
Atrofi -/- -/-
Refleks fisiologis Biceps +/+
Triceps +/+
Patella +/+
Achilles +/+
Reflek patologis -/- -/-
Analisis Bells palsy
Planning Pasien boleh pulang dan kontrol di poli
Terapi diteruskan
 Bell’s Palsy

• Merupakan kelumpuhan wajah

atau fasialis tipe lower motor
neutron (LMN), yang
disebabkan oleh parlisis N.VII
yang bersifat akut, unilateral
dan idiopatik (idiopathic facial
paralysis)
 Epidemiologi EPIDEMIOLOGI

• Lebih sering terjadi pada orang dewasa

• Penderita diabetes mempunyai resiko 29% dibanding dengan
non-diabetes
• Wanita > pria, dengan rentang usia 10-19 tahun
• Pada kehamilan trimester ketiga dan 2minggu pasca
persalinan, kemungkinan munculnya Bell’s palsy lebih tinggi
daripada wanita tidak hamil
ETIOLOGI

Teori ischemia vaskuler

Teori herediter

Teori virus

Teori imunologi
 Gejala Klinis

• Paralisisakutmotorikototwajahpadabagianatasdanbawahunilateral,dalamperiode48jam

• Nyeridibelakangtelinga,otalgia,hiperakusis

• Nyeriokuler,epifora,penurunanproduksiairmata,kelemahankelompakmata(kelopakmatatidakdapatmenutupsempurna)

• Ganguanpengecapan

• Rasaseperti“tebal”padapipiataumulut

• Hilangnyalipatannasolabialdankeningpadasisiyanglumpuh

• Ketikapasienmengangkatalis,sisiyangterkenaakantetaprata

• Ketikapasientersenyum,wajahmenjadidistrosidanterjadilateralisasikesisiberlawananterhadapsisiyanglumpuh
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik

• Lipatan wajah dan lipatan nasolabal menghilang

• Lipatan dahi menghilang sesisi dan sudut mulut jatuh atau mulut miring ke sisi yang sehat

• Kelompak mata tidak dapat menutup sempurna, jika pasien diminta untuk menutup mata
maka mata akan berputar-putar keatas (fenomena Bell’s)

• Produksi air mata berkurang, iritasi pada mata karena berkurangnya lubrikasi dan paparan
langsung
Diagnosis

• Umumnya diagnosis
dapat ditegakkan
berdasarkan gejala
klinis adanya
kelumpuhan
n.fasialis, dan diikuti
beberapa
pemeriksaan
penunjang lain.
Pemeriksaan Penunjang:
Pemeriksaan Penunjang
• 1. Uji kepekaan saraf (nerve excitability test). Yaitu
pemeriksaan yang membandingkan kontraksi otot wajah
kiri & kanan setelah diberi rangsangan listrik.

• 2. Uji konduksi saraf (nerve conduction test), yaitu

pemeriksaan untuk menunjukkan derajat denervasi
dengan cara mengukur kecepatan hantaran listrik pada n.
fasialis kiri & kanan.
Con’td......

3. Elektromiografi, yaitu pemeriksaan yang menggambarkan masih berfungsi

atau tidaknya otot-otot wajah

4. Uji Fungsi pengecap bagian 2/3 depan lidah. Bertujuan untuk mengetahui
letak lesi n. fasialis setinggi khorda timpani atau proksimalnya.

5. Uji Schirmer, test ini menggunakan kertas filter khusus yang diletakkan
dibelakang kelopak mata bagian bawah kiri dan kanan. Berkurang atau
mengeringnya air mata menunjukkan lesi n.fasialis setinggi ggl. Genikulatum.
 Diagnosis
Banding

Guillain-Barre Ramsay Hunt

Lyme disease Otitis media sarkoidosis
Syndrome Syndrome
Penatalaksanaan :
•Istirahat yang cukup terutama pada
keadaan akut
Terapi Medikamentosa :
•Biasanya digunakan predinson dengan
dosis anjuran 3mg/kgBB/ hari.