MFK.

A. BUKTI HASIL PEMERIKSAAN DARI LUAR RUMAH SAKIT

1. Pemeriksaan Kualitas Air
a. Air Limbah dari Outlet IPAL
b. Air bersih
2. Pemeriksaan Kultur
a. Swab Lantai
b. Swab dinding
1. Bukti Pemeriksaan Air Buangan IPAL
Pemeriksaan air buangan IPAL mengacu pada nilai baku mutu yang terdapat dalam Peraturan
Gubernur Jawa Timur Nomor 72 Tahun 2013 Tentang Baku Mutu Air Limbah Bagi Industri
Dan/Atau Kegiatan Lainnya.

Nama
Tindak Lanjut Waktu
Tempat Tanggal Hasil Keteranga
No (Jika Tidak
Pemeriksaan/ Pemeriksaaan Pemeriksaan n
Diperlukan) Lanjut
Pengujian

1 UPTD 16 Februari - Hasil untuk - Melakukan 4 Bulan Sudah

Laboratorium 2017 parameter NH3, perbaikan ditindak
DLH Tuban PO4, dan BOD kinerja IPAL lanjuti
- Memperbaiki
melebihi baku
sistem pompa
mutu yang
pada IPAL
ditetapkan oleh
pemerintah

2 UPTD 9 Mei 2017 - Parameter NH3,

Laboratorium dan PO4 sedikit - Mengoptimalkan
DLH Tuban melebihi baku kinerja IPAL
Sudah
mutu jika dengan
1 Bulan ditindak
dibandingkan melakukan
lanjuti
dengan bulan seeding ulang
sebelumnya bakteri

3 PT. Envilab 9 Juni 2017 Hasil semua

Indonesia parameter
menunjukan - -
dibawah baku
mutu
4 PT. Envilab 11 Juli 2017 Hasil semua
Indonesia parameter
menunjukan - -
dibawah baku
mutu
5 PT. Envilab 31 Juli 2017 Hasil semua
Indonesia parameter
menunjukan - -
dibawah baku
mutu
6 PT. Envilab 11 Desember - Hasil untuk - Mengontrol 1 Bulan Sudah

BUKTI IZIN, BUKTI KALIBRASI & BUKTI HASIL PEMERIKSAAAN DARI LUAR RS 1
MFK.1

Indonesia 2017 parameter COD, dosis pemakaian ditindak

PO4, dan BOD sabun atau lanjuti
melebihi baku detergen untuk
mutu yang mengurangi
ditetapkan oleh kandungan PO4
- Penggantian
pemerintah
blower di IPAL
7 PT. Envilab 11 Januari Hasil semua
Indonesia 2018 parameter
menunjukan - -
dibawah baku
mutu
8 PT. Envilab 2 April 2019 Hasil semua
Indonesia parameter
menunjukan - -
dibawah baku
mutu
9 PT. Envilab 28 Mei 2019 Hasil semua
Indonesia parameter
menunjukan - -
dibawah baku
mutu
10 PT. Envilab 18 Juli 2019 Hasil semua
Indonesia parameter
menunjukan - -
dibawah baku
mutu

A.
2. Bukti Pemeriksaan Swab

Pemeriksaan swab di semua unit kerja mengacu pada nilai ambang batas yang terdapat dalam
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1204 Tahun 2004 Tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit.

Nama Unit
Tempat Kerja
Tanggal Tindak Lanjut Waktu
Pemeriks Yang Keteranga
No Pemeriks Hasil Pemeriksaan (Jika Tidak
aan/ Ditinda n
aaan Diperlukan) Lanjut
Pengujia k
n Lanjuti

1 PT. 13 April - Hasil swab dinding - Mengoptimal Unit 1 Sudah

Mitralab 2017 di semua unit kerja kan kinerja Ruang Bulan ditindak
Buana tidak melebihi nilai petugas Bersalin lanjuti
ambang batas yang kebersihan (VK)
ditentukan dalam
- Hasil pemeriksaan
mengepel

BUKTI IZIN, BUKTI KALIBRASI & BUKTI HASIL PEMERIKSAAAN DARI LUAR RS 2
MFK.1

angka kuman lantai

- Memperbaiki
disemua unit kerja
penggunaan
tidak melebihi nilai
dosis
ambang batas
- Hasil swab lantai desinfektan
- Mengoptimal
tidak melebihi nilai
kan cara
ambang batas
pemakaian
kecuali ruang
desinfektan
bersalin

3. Bukti Pemeriksaan Air Bersih

Pemeriksaan air bersih mengacu pada nilai yang terdapat dalam Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 416 Tahun 1990.

Nama
Waktu
Tempat Tanggal Tindak Lanjut Keteranga
No Hasil Pemeriksaan Tidak
Pemeriksaa Pemeriksaaan (Jika Diperlukan) n
Lanjut
n/ Pengujian

1 PT. Envilab 28 September - Hasil paremeter - Melakukan 1 Bulan Sudah

Indonesia 2015 TDS, CaCO3, dan pembersihan ditindak
-
Cl melebihi nilai tempat lanjuti
yang ditetapkan penyimpanan air
oleh peraturan (Tandon) secara
berkala

B. BUKTI HASIL PEMERIKSAAAN TERSEBUT TELAH DITINDAK LANJUTI

(DAPAT BERBENTUK LAPORAN, FOTO – FOTO, PENGELUARAN ANGGARAN,
DLL)

No Bukti Pengawasan Dari DLH Tanggal Tempat Bukti

Dalam Perbaikan Rumah Sakit Pengawasan Pengawasan Tindak
Lanjut
1 Melengkapi dengan loggbook lb3 1 september 2016 Rumah sakit Sudah ada
KH.
Pemasangan papan informasi LB3 Belom ada
Abdurrahman
Melaksanakan pewadahan dan Syamsury Sudah ada
pengemasan sesuai karakteristik LB3 Paciran
Pemasangan simbol dan label Lamongan Sudah ada

Memperbaiki ukuran pintu Belum

diperbiki
Melengkapi dengan peralatan Belum

BUKTI IZIN, BUKTI KALIBRASI & BUKTI HASIL PEMERIKSAAAN DARI LUAR RS 3
MFK.1

tanggap darurat untuk tumpahan dilengkapi

limbah b3 fase cair

Memperbaiki jalan akses untuk Belum

kegiatan pemindahan limbah b3 diperbaiki

Memperbaiki partisi untuk limbah b3 Belum

fase cair diperbaiki

Melengkapi dengan penerangan Belum

yang memadai melengkapi

Melengkapi SOP LB3 Dan SOP

Tanggap Darurat

Melakukan goood house kepping Belom

2 Memasang flowmeter pada inlet IPAL Rumah sakit Sudah ada
KH.
Mengurus izin pembuangan air Sudah ada
Abdurrahman
limbah izin
Syamsury
Paciran
Melakukan pencatatan terhadap ph Sudah
Lamongan
dan suhu harian pada ipal dicatatat

Menyanpaikan laporan manifest LB3 Sudah

dipaorkan
Membangun TPS Limbah Domestik Sudah
dibangun
Melakukan tertib administrasi dalam Sudah
pencatatan LB3 dicatat di
loogbook b3
Meningkatkan Penyediaan Ruang
Tebuka Hijau
3 Rumah Sakit belum menyampaikan 28 – mei - 2018 Rumah sakit Sudah
Laporan Manifest Limbah KH. dilaporkan
Abdurrahman
Rumah sakit tidak dilengkapi dengan Belom
Syamsury
sumur resapan untuk meresapkan air dibuatkan
Paciran
hujan ke tanah sumur
Lamongan
resapan

BUKTI IZIN, BUKTI KALIBRASI & BUKTI HASIL PEMERIKSAAAN DARI LUAR RS 4