KOPERASI KREDIT KOSAYU

Badan Hukum : No.7004 / BH / II / 91 Tgl. 29 April 1991

TP Kalasan : Jl. Candi Kalasan No. 3 Telp. 0341- 491567, Fax. (0341) 418957 Malang
TP Patimura : Jl. Patimura No. 35D Telp. 0341- 368438 Malang
TP Tutur : Sebelah Barat SMPN Telp. 0343- 499834 Nongkojajar – Pasuruan

LAPORAN KERUSAKAN KENDARAAN

Kepada
Koordinator Aset dan Inventaris
Di
Tempat

Perihal : Laporan Kerusakan Kendaraan

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Pengemudi : ………………………….

Bersama ini melaporkan bahwa pada :

Tanggal kejadian : …………………………. Jam kejadian : ………………………….

Kendaraan : …………………………. Nomor Kendaraan : ………………………….
Bagian yang rusak : …………………………..

Kronologi kejadian :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………............................................…………………………………………………………………………………………………
……………………………............................................…………………………………………………………………………………………………
……………………………............................................…………………………………………………………………………………………………
……………………………............................................…………………………………………………………………………………………………
……………………………............................................…………………………………………………………………………………………………
……………………………............................................…………………………………………………………………………………………………

Tindaklanjut :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………............................................

Demikian laporan ini saya sampaikan. Terima kasih.

Mengetahui,
Penanggungjawab Kendaraan Malang, …….......................………….. 20,,,,,
Pelapor

(........................................)
Koordinator Aset dan Invetaris …..……………………....................