FORMAT PENGKAJIAN KAMAR OPERASI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

1. INDENTITAS KLIEN
a. Nama : Tn. S
b. Usia : 19 Tahun
c. Tempat/Tanggal Lahir : Bone, 20 Juni 2000
d. Alamat : Jln. Ngapa Kolaka Utara
e. Jenis Kelamin : Laki-laki
f. Pekerjaan : Mahasiswa
g. No. RM : 199667
h. Tanggal Masuk RS : 17 September 2019
i. Tanggal Masuk OK : 18 September 2019
j. Tanggal Pengkajian : 18 September 2019

2. TRIAGE
Pasien dalam kategori kuning, membutuhkan pertolongan segera. Hanya saja,
pasien yang termasuk kategori ini tidak dalam kondisi kritis.

a. Keluhan Utama : Nyeri abdomen bagian perut kanan bawah

b. Riwayat Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri abdomen kanan

bawah dirasakan dari 2 hari yang lalu, nyeri
hilang timbul, dan nyeri tak tertahankan pada
hari kedua sehingga klien dibawa ke UGD, dan
dari UGD klien dipersiapkan untuk operasi
apendictomy

3. TINDAKAN PRE OPERATIF/SIGN IN

a. Airway
Jalan napas baik, tidak ada sumbatan pada jalan napas klien, bunyi suara
napas vesikuler.
b. Breathing
Pola napas normal, pernapasan 22x/menit dengan saturasi oksigen 97%.

c. Blood
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Suhu : 37°C
Nadi : 120 x/menit

d. Brain
Kesadaran : Membuka mata secara spontan (4), motorik sesuai perintah (5),
Verbal berorientasi baik (6). Skala GCS 16 (Composmentis) .
Status Emosi :Klien mengatakan merasa bingung dan khawatir dengan
kondisi yang dialami. Klien tampak cemas dan gelisah.
Penilaian Nyeri: Klien mengatakan nyeri abdomen sebelah kanan bawah,
nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri meningkat saat bergerak , batuk atau
bersin, dengan skala nyeri 8.

e. Blader
Klien tidak terpasang kateter urine, tidak ada retensi urine, klien dapat bak
secara mandiri

f. Bowel
BB/TB : 56 kg/165 cm, klien sudah puasa 12 jam sebelum operasi dilakukan,
tidak ada keluhan muntah maupun sulit untuk menelan.

g. Bone
Integritas Kulit : Integritas kulit baik, kulit lembab, tidak kering, tidak ada
kerusakan integritas kulit, tidak ada lesi atau pembengkakan.
Tulang : Struktur tulang baik, tidak ada kecacatan, tidak ada riwayat fraktur
 h. Sign In
1) Apakah identitas klien sudah benar, rencana tindakan sudah jelas,
dan ada persetujuan tindakan medis yang dilakukan (inform
Concent) ?
Ya, identitas klien sudah diidentifikasi dengan benar dan tepat,
rencana tindakan yang akan dilakukan sudah disampaikan kepada
klien dan keluarga, sehingga keluarga menyetujui dengan tindakn
yang akan dilakukan.
2) Apakah area yang akan dioperasi sudah diberikan tanda ?
Ya, area operasi terletak pada bagian
bawah kanan abdomen pada regio 7

3) Apakah mesin anastesi dan obat-obatan sudah siap ?

Ya, obat anestesi yang digunakan antara lain : Phcaine, ceftriaxon 10mg,
bapifacain
4) Apakah klien telah memakai pulse oksimetri dan telah berfungsi dengan
baik ?
Ya, klien telah dipasang puls oksimetri dengan hasil SPO2 97%
5) Apakah klien memiliki ?
- Riwayat alergi ? Tidak, klien tidak memiliki riwayat alergi baik
makanan, minuman, ataupun obat-obatan
- Gangguan pernapasan ? Tidak, klien tidak mengalami gangguan
ataupun sumbatan jalan napas, RR : 22x/mnt, suara napas vesikuler
- Resiko perdarahan ? Ya, tindakan operasi yang dilakukan beresiko
mengalami perdarahan selama proses operasi, sehingga disiapkan
blood bag dan dipasang intravena 2 line

4. TINDAKAN INTRA OPERATIF

Klien masuk ruang operasi pada jam 19.30 WITA dan keluar pada jam 21.45
WITA, anastesi dimulai pada jam 20.00 WITA dan selesai pada jam 21.30
WITA, dimana tindakan operasi dilakukan ± 1 jam 30 menit. Jenis anastesi yang
dilakukan pada pembedahan apendictomy adalah blok regional dimana anestesi
regional dilakukan dengan memblokir rasa sakit di sebagian anggota tubuh. Pada
anestesi regional, obat akan diberikan dengan cara disuntikkan di dekat sumsum
tulang belakang atau di sekitar area saraf. Suntikan ini akan menghilangkan rasa
sakit pada beberapa bagian tubuh, seperti pinggul, perut, lengan, dan kaki.

a. Airway / Breathing
Klien bernapas secara spontan dengan RR : 18x/menit, SPO2 : 97%, klien
dipasang nasal canul 3lpm

b. Blood
TD : 110/80 mmhg, Suhu : 36,50 C, Nadi : 82x/mnt

c. Brain
Kesadaran : Membuka mata secara spontan (4), motorik sesuai perintah (5),
Verbal berorientasi baik (6). Skala GCS 16 (Composmentis) .
Status Emosi :Klien tenang. Klien tampak tertidur.
Penilaian Nyeri: Klien mengatakan tidak merasakan nyeri apapun selama
proses pembedahan.

d. Bladder
Klien terpasang kateter urin jam 19.45 WITA dan urin yang keluar 110 ml
pada jam 21.15 WITA

e. Bowel
Klien tidak mengeluh mual ataupun muntah selama proses pembedahan

f. Bone
Integritas Kulit : tidak utuh, terdapat luka insisi pada abdomen kanan bawah
± 7 cm
Tulang : Struktur tulang baik, tidak ada kecacatan, tidak ada riwayat fraktur
g. Time Out
1) Memastikan bahwa semua anggota tim medis sudah memperkenalkan
diri (nama & peran) ?
Ya, tim bedah terdiri dari 1 ahli bedah, 2 asisten ahli bedah, 1 dokter
ahli anastesi, 1 perawat instrument, 1perawat anastesi, dan 1 perawat
sirkuler.
2) Memastikan dan baca ulang nama klien, tindakan medis dan area yang
akan dioperasi !
Tn.S umur 19 tahun, nomor rekam medik 199667
dengan apendisitis akut, area operasi berada
pada abdomen kanan bawah regio 7 dengan
tindakan operasi apendictomy.
3) Apakah profilaksis antibiotik sudah diberikan 1 jam sebelumnya ?
Ya, ceftriaxon 10 mg diberikan jam 19.05 WITA
4) Apakah sudah dipastikan kesterilan dan kelayakan alat ?
Ya, semua alat dan bahan yang akan digunakan dalam keadaan steril
dan layak untuk digunakan
5) Apakah hasil radiologi yang diperlukan sudah ada ?
Ya. Pemeriksaan USG Abdomen
Hasil Pemeriksaan : Area MC.Burney : Tampak lesi tubuler
noncompressable/target sign
Kesan : appendicitis acute