ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

R
DENGAN PENYAKIT TB PARU DAN EFUSI PLEURA
DI RUANG AL-HAKIM (PARU & PERNAFASAN)
RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA
Dosen Pembimbing :
Akhmad Rizani, S.Kp., M.Kes.

Di Susun Oleh :

Nama : Riska Dwi Indriyanti

NIM : P07120117079

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN

JURUSAN III KEPERAWATAN

BANJARBARU

2019
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.R
DI RUANG AL-HAKIM (PARU & PERNAFASAN) RSUD RATU ZALECHA
MARTAPURA

A. PENGKAJIAN
A. BIODATA
Nama : Tn. R
Usia : 16 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Ruang di rawat : Kelas II alhakim (paru)
No.RM : 40 - XX - XX
Status perkawinan : Belum menikah
Tanggal MRS : 22 Juni 2019
Tanggal pengkajian : 24 Juni 2019
Diagnosa medis : TB Paru on treatment + Efusi Pleura
Alamat : Martapura lama pekauman

Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. S
Usia : 35 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Banjar
 Agama : Islam
Alamat : Martapura Lama Pekauman
Hubungan dengan klient : Ibu

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit
Saat masuk rumah sakit pasien mengeluh sesak nafas, batuk dan
nyeri dada bagian sebelah kiri.

b. Keluhan Saat Pengkajian

Saat di lakukan pengkajian pasien mengatakan sesak nafas,
nafas terasa pendek dan terasa lebih berat ketika berbaring, batuk-
batuk, batuk berdahak berwarna hijau muda, sering merasa nyeri di
bagian dada sebelah kiri ketika batuk , nyeri dada terasa seperti
ditusuk-tusuk serta pada malam hari tidak bisa tidur dikarenakan
batuk , merasa cemas dan gelisah serta merasa kedinginan.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Waktu terjadinya sakit
Pasien mengeluh sesak nafas, batuk, dan nyeri dada bagian sebelah
kiri seperti ditusuk-tusuk.
b. Proses terjadinya
Pasien mengatakan sebelumnya telah berobat ke puskesmas dan
sedang menjalani perawatan pengobatan 6 bulan dan telah
memasuki minggu ke 2 untuk TB paru.
c. Upaya yang telah dilakukan
Keluarga pasien mengatakan pasien sebelumnya melakukan
pemeriksaan di poli paru di rs untuk mengetahui penyakit yang di
derita pasien.
 3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat TB paru dan
masih menjalani pengobatan.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga mengidap penyakit
yang sama dengan penyakit yang di alami pasien saat ini.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadan Umum
a. Kesadaran : composmentis
b. Vital sign : TD = 110/75 mmHg
N = 107 x/menit
R = 28 x/menit
S = 36,9ºC
SPO2 = 98 %
c. GCS : 15 (composmentis)
 respon buka mata : 4 (spontan)
saat perawat mengucapkan salam pasien membuka mata
spontan dan mata pasin melihat ke arah perawat yang
berbicara kepadanya.
 respon verbal : 5 (orientasi baik)
saat pasien di tanya nama, keluhan, dan pertanyaan lain terkait
pengkajian pasien dapat menjawab dengan baik dan jelas
 respon motorik : 6 ( sesuai perintah)
saat perawat meminta pasien utuk mengangkat tangan dan kaki
pasien dapat melakukan sesuai perintah
2. Kepala
Setelah di lakukan inspeksi di dapat hasil, kepala kurang bersih ada
ketombe,bau apek, dan rambut berminyak. Keadaan kulit kepala baik
tidak terdapat lesi.
Setelah di lakukan palpasi pada bagian kepala di ketahui bentuk
kepala simetris dan tidak ada nyeri di bagian kepala.

3. Mata
Setelah di lakukan inspeksi di dapat hasil : mata tampak bersih,
tidak ada peradangan, seklera warna putih , pupil isokhor, gerakan bola
mata dapat menggerakan ke 8 arah mata angin, konjungtiva tidak
anemis, reflex kornea bagus. Pasien juga mengatakan jika sehari-hari
tidak memakai alat bantu kaca mata.

4. Hidung
Setelah di lakukan inspeksi di dapat hasil : kondisi hidung
bersih,tidak ada polip,tidak ada peradangan, pasien juga mengatakan
tidak pernah terjadi pendarahan,serta pasien juga dapat membedakan
bau seperti bau busuk dan bau harum.
Setelah di lakukan palpasi di ketahui struktur hidung simetris tidak
ada benjolan.

5. Telinga
Setelah di lakukan inspeksi di dapat hasil : kebersihan teling
bagus,pasien mengatakan tidak pernah keluar cairan dari dalam
telinga,fungsi pendengaran bagus.
Setelah di lakukan palpasi di ketahui struktur telinga simetris tidak
ada benjolan dan tidak ada nyeri.
6. Mulut
Setelah di lakukan inspeksi di dapat hasil : gigi bersih,gigi ada
ompong sebagian, bibir agak kering, lidah kurang bersih, tidak ada
problem menelan, bicara jelas,fungsi pengecap bagus bisa
membedakan asam,manis,asin,pahit. Pasien mengatakan fungsi
mengunyah tidak terganggu.

7. Leher
Setelah di lakukan palpasi di dapat hasil : tidak ada pembesaran
vena jugularis, arteri karotis teraba tidak ada pembesaran tiroid,tidak
ada nyeri leher tidak ada pebesaran limfe

8. Dada
Setelah dilakukan inspeksi di dapat hasil : pengembangan torak
sebelah kiri kurang maksimal , bentuk asimetris, bernapas
menggunakan otot bantu pernapasan , vokal fremitus menurun, pekak
pada perkusi suara nafas. Hasil auskultasi terdengar suara napas
tambahan ( wheezing )
Pasien mengatakan batuk berdahak , pasien mengatakan nyeri dada di
bagian sebelah kiri, nyeri terasa ditusuk-tusuk pada dada , skala nyeri 5
(0-10)
P : Nyeri akibat batuk
Q : Nyeri dada terasa ditusuk-tusuk
R : Di bagian dada sebelah kiri
S : Skala nyeri 5 (0-10)
T : Nyeri muncul ketika batuk

Skala Nyeri 0-10 (Comparative Pain Scale)

0 = Tidak ada rasa sakit. Merasa normal.
1 Nyeri hampir tak terasa (sangat ringan) = Sangat ringan, seperti gigitan
nyamuk. Sebagian besar waktu Anda tidak pernah berpikir tentang rasa
sakit.
2 (tidak menyenangkan) = nyeri ringan, seperti cubitan ringan pada kulit.
3 (bisa ditoleransi) = nyeri Sangat terasa, seperti pukulan ke hidung
menyebabkan hidung berdarah, atau suntikan oleh dokter.
4 (menyedihkan) = Kuat, nyeri yang dalam, seperti sakit gigi atau rasa sakit
dari sengatan lebah.
5 (sangat menyedihkan) = Kuat, dalam, nyeri yang menusuk
6 (intens) = Kuat, dalam, nyeri yang menusuk begitu kuat sehingga
tampaknya sebagian mempengaruhi sebagian indra Anda, menyebabkan
tidak fokus, komunikasi terganggu.
7 (sangat intens) = Sama seperti 6 kecuali bahwa rasa sakit benar-benar
mendominasi indra Anda menyebabkan tidak dapat berkomunikasi
dengan baik dan tak mampu melakukan perawatan diri.
8 (benar-benar mengerikan) = Nyeri begitu kuat sehingga Anda tidak lagi
dapat berpikir jernih, dan sering mengalami perubahan kepribadian
yang parah jika sakit datang dan berlangsung lama.
9 (menyiksa tak tertahankan) = Nyeri begitu kuat sehingga Anda tidak bisa
mentolerirnya dan sampai-sampai menuntut untuk segera
menghilangkan rasa sakit apapun caranya, tidak peduli apa efek
samping atau risikonya.
10 (sakit tak terbayangkan tak dapat diungkapkan) = Nyeri begitu kuat tak
sadarkan diri. Kebanyakan orang tidak pernah mengalami sakala rasa
sakit ini. Karena sudah keburu pingsan seperti mengalami kecelakaan
parah, tangan hancur, dan kesadaran akan hilang sebagai akibat dari rasa
sakit yang luar biasa parah.
Pengelompokan: Skala nyeri 1-3 berarti Nyeri Ringan (masih bisa ditahan,
aktifitas tak terganggu) Skala nyeri 4-6 berarti Nyeri Sedang
 (menganggu aktifitas fisik) Skala nyeri 7-10 berarti Nyeri Berat (tidak
dapat melakukan aktifitas secara mandiri)

9. Jantung
Setelah di lakukan palpasi dan perkusi di dapat hasil : tidak ada
pembesaran jantung
Setelah di lakukan auskultasi terdengar bunyi jantung s1 dan s2

10. Abdomen
Setelah di lakukan inspeksi di dapat hasil : warna kulit sawo matang
per- mukaan kulit abdomen baik tidak ada lesi.
Setelah di lakukan palpasi pasien mengatakan tidak ada nyeri pada
abdomen.

11. Genetalia
Tidak terpasang alat bantu seperti kateter atau pempers. Pasien
mengatakan tidak ada keluhan pada bagian genetalia.

12. Ekstremitas atas dan bawah

Setelah dilakukan inspeksi di dapat hasil : struktur simetris antara
kedua lengan, tonus otot seimbang kiri dan kanan tidak ada kekakuan
sendi. Selama MRS aktivitas pasien terganggu
Setelah di lakukan palpasi di dapat hasil : tidak ada nyeri

Kekuatan otot sembang 4 4

4 4
Tangan kanan = 4
Tangan kiri = 4
Kaki kanan = 4
 Kaki kiri = 4

Skala keterangan kekuatan otot :

0 = paralisis total
1 = tidak ada gerakan,kontraksi otot dapat di palpasi
2 = gerakan otot penuh melawan gravitasi dan tekanan normal
3 = gerakan yang normal melawan gravitasi
4 = gerakan yang melawan gravitasi
5 = gerakan otot normal melawan gravitasi dan melawan tekana penuh

13. Kulit
Setelah dilakukan inspeksi di dapat hasil : kebersihan kulit cukup
struktur kulit lembab, turgor kembali < 3 detik, warna kulit sawo
matang, tidak ada lesi.

D. KEBUTUHAN FISIK DAN FISIKO SOSIAL

1. Nutrisi
Di rumah : Pasien mengatakan ketika berada di rumah makan 2 kali
sehari,tidak ada alergi tehadap makanan apapun
Di RS : Pasien mampu menghabiskan makanan yang di sediakan
rumah sakit
2. Personal Hygien
Di rumah : pasien mengatakan biasanya mandi 2 kali sehari, gosok gigi
2 kali sehari pagi-sore,dan pasien cuci rambut1-2 hari sekali.
Di RS : pasien hanya mandi satu kali sehari dan sikat gigi setiap mandi

3. Eliminasi
 Di rumah : pasien mengatakan frekuensi BAB 1 kali sehari dan BAK 4-
5 kali sehari.
Di RS : pasien mengatakan selama masuk rumah sakit belum ada
BAB Sama sekali dan belum BAK 3-4 kali sehari.

4. Istirahat dan tidur

Di rumah : pasien mengatakan biasanya tidur 5-6 jam sehari namun
sudah sekitar sebulan pasien susah tidur pada malam hari
pasien mengeluh kepanasan
Di RS : pasien mengatakan selama berada di RS hanya tidur 2-4 jam
sehari

5. Aktifitas
Di rumah : pasien hanya bersekolah dan bermain dengan teman-
temannya, tidak melakukan pekerjaan yang berat.
memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
Di RS : selama berada di RS pasien lebih banyak beristirahat di
ranjang.

6. Psikososial
a. Masalah yang mempengaruhi
Tidak ada faktor sosial atau stress psikologi yang memepengaruhi
penyakit pasien, pasien hanya merasa cemas dan gelisah ketika batuk
dan ingin tidur

b. Persepsi pasien terhadap penyakitnya

 Hal yang di pikirkan saat ini adalah ingin cepat sembuh
 Harapan pasien setelah di rawat bisa sembuh seperti biasa dan dapat
menjalankan aktifitas sehari-hari
 Tidak ada perubahan yang di rasakan
 c. Mekanisme koping terhadap stress
Keluarga selalu menemani pasien, dan banyak tetangga pasien yang
menjenguk ke RS.
d. Dampak penyakit
Berdampak pada keluarga

e. Interaksi
Interaksi sosial dengan keluarga dan tenaga kesehatan baik.

f. Hubungan klien dengan tenaga kesehatan

Hubungan klient dengan tenaga kesehatan baik ,pasien bisa
berkomonikasi secara kooperatif dengan tenaga kesehatan.

7. Kebutuhan spiritual
a. Agama yang di anut Islam
b. Kegiatan agama yang di lakukan di RS hanya berdoa dan sholat di
tempat tidur
c. Dampak penyakit terhadap kegiatan spiritual membuat pasien
terganggu dalam beribadah

E. DATA PENUNJANG
HASIL LABORATORIUM 02 JULI 2019

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Hemoglobin 14,3 13,2 -17,3 g/dL
Hematrokit 43,3 40 - 52 %
Eritrosit 5,76 4,4 – 5,9 10^6/µL
MCV 75,2 80-100 FL
MCH 24,8 26-34 pg
MCHC 33,0 32-36 g/dL
 Row – cv 14,1 11,5 -14,5 %
Trombosit 301 140 – 392 10^3/µL
Leukosit 7 4,5 – 13,0 10^3/µL
Basofil 0,3 0,0 – 1,0 %
Eosinofil 4,6 1,0 – 5,0 %
Neutrofil 63,5 25,0 – 60 %
Limfosit 22,3 25,0 – 50,0 %
Monosit 9,3 1.0 – 6,0 %

Kimia Klinik

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Natrium (Na) 150 135 – 155 Mmol/L
Kalium 3,6 Serum : 3,6-5,6 Mmol/L
Plasma : 4.0 – 4.8 Mmol/L
CL 98 Serum :95 -100 Mmol/L
Urine : 110 – 225 Mmol/L

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Gluc 86,2 70,0 – 99,0 Mg/dL
Chol 126,3 0,0 – 199 Mg/dL
Trig 92,5 0,0 – 149,0 Mg/dL
UA 5,71 2,60 – 7,20 Mg/dL
Ureum 14,77 0,50 – 1,10 Mg/dL
Creac 0,68 10,0 – 50,0 Mg/dL
AST 17,3 5.0 – 34.0 µ/L
ALT 10,4 0,0 – 55,0 µ/L
TP 7,16 6,40 – 8,30 Mg/dL
Albg 3,98 2,80 – 5,40 Mg/dL
BiliT 0,881 0,000 – 6000 Mg/dL
BilD 0,445 Mg/dL
UHDL 42,1 40,0 – 60,0 Mg/dL
DLDL 69,9 100,0 – 139,0 Mg/dL

DAFTAR OBAT
Nama Obat Dosis Waktu pemberian
Antrain 1 ampul 2x1
Ceftazidine 1 ampul 3x1
RL 14tpm
Codein 1 tablet 3 x 20 mg
Panto 1 ampul 2x1
Ketorolac 1 ampul 3x1
ANALISA DATA

Hari/Tanggal Data Etiologi Masalah

Senin DS : Gejala terkait penyakit Ketidak
24 Juni 2019 - pasien mengatatakan merasa nyamanan fisik
cemas dan gelisah
- pasin mengatakan tidak bisa tidur
pada malam hari karena batuk
- pasien mengatakan sering merasa
kedinginan

DO :
- batuk (+)
- pasien gelisah dan cemas
- Mata lelah
- TTV : TD = 95/55
N = 107 x/menit
R = 28 x/menit

Senin DS :
24 Juni 2019 - pasien mengatakan nyeri dada Agens pencedera Nyeri kronis
sebelah kiri ketika batuk penyakit (biologis)
P : Nyeri akibat batuk infeksi
Q : Nyeri seperti di tusuk
R : Di bagian dada sebelah kiri
S : Skala nyeri 5 (0-10)
T : Nyeri muncul ketika batuk

DO :
 -Pasien menunjukan ekspresi wajah
Nyeri
-skala nyeri 5 (0-10)

DS :
Senin - Pasien mengatakan sesak Posisi tubuh yang Ketidak
24 Juni 2019 nafas, nafas terasa pendek menghambat ekspansi efektifan pola
dan cepat paru nafas
- Pasien mengatakan nafas
terasa lebih berat ketika
berbaring terlentang
DO :
- Terdengar suara napas
tambahan ( wheezing )
- Pasien bernapas
menggunakan otot bantu
pernapasan
- Pasien gelisah dan cemas
- Pasien sesak nafas ketika
berbaring
- Pasien lelah
- Pasien bernafas dengan
cuping hidung
R = 28 x/m
N = 107 x/m
Spo2 = 98 %
O2 = K/P
Prioritas masalah :
1. Ketidak nyamanan fisik berhubungan dengan gejala terkait penyakit
2. Nyeri kronis berhubungan dengan agens pencedera biologis ( infeksi )
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan posisi tubuh menghambat
ekspansi paru