LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN ( NYERI)

DI RUANG JANTUNG AS-SAMI RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

A. KONSEP PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR RASA NYAMAN

(NYERI)
1. DEFINISI/PENGERTIAN

2. Nyaman adalah
keadaan ketika individu
mengalami sensasi
Nyaman adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi yang tidak
menyenangkan dalam merespons terhadap sesuatu rangsangan yang
berbahaya.

Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan,

bersifat sangat subjektif. Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam
hal skala ataupun tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat
menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Tetty, 2015).

3. ANATOMI FISIOLOGI
Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima
rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah
ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus
kuat yang secara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga
nosireceptor, secara anatomis reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang
bermielien dan ada juga yang tidak bermielin dari syaraf perifer.
Berdasarkan letaknya, nosireseptor dapat dikelompokkan dalam beberapa
bagaian tubuh yaitu pada kulit (Kutaneus), somatik dalam (deep somatic),
dan pada daerah viseral, karena letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri
yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda.
 Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan sub kutan, nyeri yang berasal
dari daerah ini biasanya mudah untuk dialokasi dan didefinisikan.
Reseptor jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalam dua komponen yaitu :
1. Reseptor A delta: Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan
tranmisi 6-30 m/det) yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang
akan cepat hilang apabila penyebab nyeri dihilangkan
2. Serabut C: Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan tranmisi
0,5 m/det) yang terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya
bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi. Struktur reseptor nyeri somatik
dalam meliputi reseptor nyeri yang terdapat pada tulang, pembuluh
darah, syaraf, otot, dan jaringan penyangga lainnya. Karena struktur
reseptornya komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri yang tumpul
dan sulit dilokalisasi. Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor
viseral, reseptor ini meliputi organ-organ viseral seperti jantung, hati,
usus, ginjal dan sebagainya. Nyeri yang timbul pada reseptor ini
biasanya tidak sensitif terhadap pemotongarn organ, tetapi sangat
sensitif terhadap penekanan, iskemia dan inflamasi.

4. KLASIFIKASI
Nyeri dapat diklasifikasikan berdasarkan durasinya dibedakan
menjadi nyeri akut dan nyeri kronik.
a. Nyeri akut
 Nyeri akut adalah Pengalaman sensori dan emosional tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau
potensial atau yang di gambarkan sebagai kerusakan (internasional
association for the study of pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat
dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atu diprediksi ( Nanda , 2015 )
 Nyeri akut akan berheti dengan sendirinya dan akhirnya menghilang
dengan atau tanpa pengobatan setelah keadaan pulih pada area setelah
terjadi kerusakan. Nyeri akut berdurasi singkat (kurang dari 6 bulan),
memiliki omset yang tiba-tiba dan terlokalisasi. Nyeri ini biasanya
disebabkan trauma bedah atau inflamasi. Nyeri akut terkadang disertai
oleh aktivasi sistem saraf simpatis yang akan memeperlihatkan gejala-
gejala seperti peningkatan respirasi, peningkatan tekanan darah,
 peningkatan denyut jantung, disphoresis, dan dilatasi pupil. Klien
yang mengalami nyeri akut akan biasanya juga akan memperlihatkan
respons emosi dan perilaku seperti menangis, mengerang kesakitan,
mengerutkan wajah, atau menyeringai.
b. Nyeri kronik

 Nyeri kronik adalah Pengalaman sensorik dan emosional Tidak

menyenangkan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau
digambarkan sebagai suatu kerusakan (internasional association for
the study of pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas
ringan hingga berat, terjadi konstan atau berulang tanpa akhir yang
dapat di antisipasi atau di prediksi dan berlangsung labih dari tiga (>
3) bulan. ( Nanda , 2015 )
 Manifestasi klinis yang tampak dalam pemeriksaan tanda-tanda vital,
seringkali didapatkan masih dalam batas normal dan tidak disertai
dilatasi pupil. Manifestasi yang biasanya muncul berhubungan dengan
respon psikososial seperti rasa keputusasaan, kelesuan, penurunan
libido (gairah seksual), penurunan berat badan, perilaku pada aktivitas
fisik.

Klasifikasi Nyeri Berdasarkan Lokasinya

Berdasarkan lokasinya Sulistyo (2013) dibedakan nyeri menjadi:

1. Nyeri Ferifer

Nyeri ini ada tiga macam, yaitu:

a) Nyeri superfisial, yaitu nyeri yang muncul akibat rangsangan pada

kulit dan mukosa.

b) Nyeri viseral, yaitu rasa nyeri yang muncul akibat stimulasi dari
reseptor nyeri di rongga abdomen, cranium dan toraks.
 c) Nyeri alih, yaitu nyeri yang dirasakan pada daerah lain yang jauh dari
penyebab nyeri.

2. Nyeri Sentral

Nyeri yang muncul akibat stimulasi pada medulla spinalis, batang otak dan
talamus.

3. Nyeri Psikogenik

Nyeri yang tidak diketahui penyebab fisiknya. Dengan kata lain nyeri ini
timbul akibat pikiran si penderita itu sendiri.

5. ETIOLOGI
a. Trauma pada jaringan tubuh, misalnya kerusakan jaringan akibat bedah
atau luka cidera
b. Iskemik jaringan
c. Spasmus otot merupakan suatu keadaan kontraksi yang tak disadari atau
tak terkendali, dan sering menimbulkan rasa sakit. Spasme biasanya
terjadi pada otot yang kelelahan dan bekerja berlebihan, khususnya
ketika otot teregang berlebihan atau diam menahan beban pada posisi
yang tetap dalam waktu yang lama
d. Inflamasi pembengkakan jaringan mengakibatkan peningkatan tekanan
lokal dan juga karena ada pengeluaran zat histamin dan zat kimia
bioaktif lainnya.
e. Post operasi (setelah pembedahan)

6. MANIFESTASI KLINIS
a. Gangguan tidur
b. Posisi menghindari nyeri
c. Gerakan menghindari nyeri
d. Raut wajah kesakitan (menangis, merintih)
b. Perubahan nafsu makan
c. Tekanan darah meningkat
d. Nadi meningkat
e. Pernapasan meningkat

7. PATOFISIOLOGI
a. Transduksi
 Merupakan proses dimana suatu stimuli nyeri (noxious stimuli) diubah
menjadi suatu aktivitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf.
Stumuli ini dapat berupa stimuli fisik (tekanan), suhu (panas), atau
kimia (substansi nyeri). Terjadi perubahan patofisiologis karena
mediator-mediator nyeri mempengaruhi nosiseptor diluar daerah trauma
sehingga lingkaran nyeri meluas. Kemudian terjadi proses sensitisasi
perifer yaitu menurunnya nilai ambang rangsang nosiseptor karena
pengaruh mediator-mediator dan penurunan pH jaringan. Terjadi
pengeluaran zat-zat mediator nyeri seperti histamine, serotonin yang
akan menimbulkan sensasi nyeri.
b. Transmisi
Merupakan proses penyampaian impuls nyeri dari nosiseptor saraf
perifer melewati kornus dorsalis, dari spinalis menuju korteks serebri.
Transmisi sepanjang akson berlangsung karena proses polarisasi,
sedangkan dari neuron presinaps ke pasca sinap melewati neuro
transmiter.
c. Modulas
Adalah proses pengendalian internal oleh system saraf, dapat
meningkatkan atau mengurangi penerusan impuls nyeri. Hambatan
terjadi melalui system analgesia endogen yang melibatkan bermacam-
macam neurotansmiter antara lain endorphin yang dikeluarkan oleh sel
otak dan neuron di spinalis. Impuls ini bermula dari area
periaquaductuagrey (PAG) dan menghambat transmisi impuls pre
maupun pasca sinaps di tingkat spinalis. Modulasi nyeri dapat timbul di
nosiseptor perifer medula spinalis atau supraspinalis.

d. Persepsi
Persepsi adalah hasil rekonstruksi susunan saraf pusat tentang impuls
nyeri yang diterima. Rekonstruksi merupakan hasil interaksi sistem
saraf sensoris, informasi kognitif (korteks serebri) dan pengalaman
emosional (hipokampus dan amigdala). Persepsi menentukan berat
ringannya nyeri yang dirasakan.

8. PATHWAY
9. PENATALAKSANAAN
A. Non farmakologi :
a. Distraksi : Mengalihkan perhatian ke sesuatu yang menarik
b. Relaksasi : Dapat dilakukan dengan pengaturan pola nafas panjang.
c. Stimulasi kulit : tindakan yang dapat mengurangi rasa nyeri seperti
pijatan dan kompres (hangat dan dingin)
B. Farmakologi :
a. Pemberian obat analgesik
 Obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya perasaan secara total.
Seseorang yang mengonsumsi analgetik tetap berada dalam keadaan
sadar .
b. Pemberian obat AINS ( anti inflamasi nonsteroid )
Obat AINS : Aspirin dan ibuprofen mengurangi nyeri dengan cara
bekerja di ujung saraf perifer pada daerah luka dan menurunkan
tingkat mediator inflamasi yang dihasilkan luka.

10. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan dengan skala nyeri
b. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di
abdomen
c. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
d. Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan fisik
lainnya
e. CT- Scan mengertahui adanya pembuluh darah yang pecah di otak
f. EKG
g. MRI

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a. Riwayat keperawatan
1) Riwayat penyakit sekarang
Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan nyaman.
Lingkungan klien mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang
mempengaruhi atau berakibat terhadap kehidupan dan kelangsungan
hidup klien. Keamanan yang ada dalam lingkungan ini akan
mengurangi insiden terjadinya penyakit dan cedera yang akan
mempengaruhi rasa aman dan nyaman klien.
2) Riwayat penyakit dahulu
Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas operasi/ bedah
menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secara langsung
pada reseptor sehingga mengganggu rasa nyaman klien
3) Riwayat penyakit keluarga
Riwayat kesehatan keluarga juga dapat menyebabkan gangguan rasa
aman dan nyaman. Karena dengan adanya riwayat penyakit maka klien
 akan beresiko terkena penyakit sehingga menimbulkan rasa tidak
nyaman seperti nyeri.

4) Pengkajian skala nyeri

Skala nyeri 1-3 berarti Nyeri Ringan (masih bisa ditahan, aktifitas tak
terganggu) Skala nyeri 4-6 berarti Nyeri Sedang (menganggu aktifitas
fisik)
Skala nyeri 7-10 berarti Nyeri Berat (tidak dapat melakukan aktifitas
secara mandiri)
5) Pengkajian dengan PQRST
P : Provokatif / Paliatif
Apa kira-kira Penyebab timbulnya rasa nyeri...? Apakah karena
terkena benturan..? Akibat penyayatan..? dll.
Q : Qualitas / Quantitas
Seberapa berat keluhan nyeri terasa..?. Bagaimana rasanya..?. Seberapa
sering terjadinya..? Ex : Seperti tertusuk, tertekan / tertimpa benda
berat, diris-iris, dll.

R : Region / Radiasi
Lokasi dimana keluhan nyeri tersebut dirasakan/ ditemukan..? Apakah
juga menyebar ke daerah lain / area penyebarannya..?

S : Skala Seviritas
Skala kegawatan dapat dilihat menggunakan GCS untuk gangguan
kesadaran, skala nyeri / ukuran lain yang berkaitan dengan keluhan
 T : Timing
Kapan keluhan nyeri tersebut mulai ditemukan / dirasakan..? Seberapa
sering keluhan nyeri tersebut dirasakan / terjadi...? Apakah terjadi
secara mendadak atau bertahap..? Akut atau Kronis..?

b. Pemeriksaan fisik : data fokus

Ekspresi wajah
1) Menutup mata rapat-rapat
2) Membuka mata lebar-lebar
3) Menggigit bibir bawah
Verbal
1) Menangis
2) Berteriak
Tanda- tanda vital
1) Tekanan darah
2) Nadi
3) Pernapasan
Ekstremitas
Amati gerak tubuh pasien untuk mealokasikan tempat atau rasa yang
tidak nyaman
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING MUNGKIN
MUNCUL
a. Nyeri Kronis behubungan dengan agen cedera biologis,fisik ,kimia
b. Nyeri behubungan dengan inflamasi
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri
d. Gangguan pola tidur behubungan dengan nyeri

3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

a. Observasi keluhan nyeri ,perhatikan lokasi atau karakter dan
intesitas skala nyeri, ajarkan teknik relaksasi progesif ,nafas dalam
guided imagery dan kolaborasikan dengan tim medis.
b. Kaji tingkat skala nyeri, kaji dan catat respon pasien terhadap
intervensi, dan kolaborasikan dengan tim medis.
c. Kaji tingkat intoleransi klien, bantu klien untuk melakukan
aktifitas kegiatan sehari-hari, anjurkan klien untuk melakukan
aktivitas yang ringan, libatkan keluarga untuk proses perawatn dan
aktivitas klien dan anjurkan untuk klien istirahat yang cukup.
d. Kaji pola tidur klien, minimalkan suasana lingkungan, anjurkan
klien untuk minum air hangat sebelum tidur, ajarkan teknik
 relaksasi dan distraksi sebelum tidur, dan pemberian obat
analgesik.

DAFTAR PUSTAKA

Kemenkes. (2016). Asuhan Keperawatan Kebutuhan Rasa Aman dan

Nyaman.

Nurarif A.H dan Kusuma, H. (2016). Asuhan Keperawatn Praktis. Jakarta:

Mediaction

Nanda, (2015). Diagnosis keperawatan definisi & klasifikasi 2015-2017

Edisi 10 editor T Heather Herdman , Shigemi Komitsuru. Jakarta : EGC.

Tetty, S. 2015. Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta: EGC.

Andarmoyo, Sulistyo. 2013. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri.

Yogyakarta: Ar-Ruzz Media.