NO NPM NAMA (SESUAI IJAZAH) JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR (SESUAI IJAZAH S.

KED)

1
2
3
4
5

KETERANGAN :
1. MOHON DIISIKAN DATA SESUAI DENGAN KOLOM YANG DIMINTA DAN TIDAK BOLEH ADA KOLOM YANG KOS
2. UNTUK FIRST TAKER MOHON LAMPIRKAN DATA PENDUKUNG :
A. SCAN ASLI FOTO BERWARNA UKURAN 3X4
B. SCAN ASLI AKTE LAHIR/KARTU KELUARGA
C. SCAN ASLI IJAZAH S.KED DEPAN DAN BELAKANG
D. SCAN ASLI KTP/SURAT KETERANGAN DARI DUKCAPIL/SIM
3. KAPASITAS FILE MASING-MASING SCAN BERKAS TIDAK BOLEH LEBIH DARI 500 KB
4. FORMAT NAMA FILE : NAMA PESERTA_NIM_JENIS BERKAS.JPG CONTOH : PULAN_1102011XXX_IJAZAH DEP
5. SCAN BERKAS WAJIB BERFORMAT JPEG
 TGL LAHIR (SESUAI IJAZAH S.KED) NAMA IBU

AK BOLEH ADA KOLOM YANG KOSONG

PULAN_1102011XXX_IJAZAH DEPAN.JPG
Tanggal Lulus Sarjana Kedokteran (Sesuai tanggal Lulus Ijazah S.KED) EMAIL NO HP
ALAMAT (SESUAI KTP) PROVINSI (SESUAI KTP) KABUPATEN (SESUAI KTP) KECAMATAN (SESUAI KTP)
 PILIHAN
KELURAHAN (SESUAI KTP) NO SERI IJAZAH SARJANA KOTA LOKASI UJIAN CBT
CBT OSCE
 STATUS
1ST TAKER RETEKER