YAYASAN PONDOK PESANTREN AL-MU'AWANAH

MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAM
NSM. 12123217063 Status Terakreditasi Baik (B)
Situs: http://20207283.siap-sekolah.com E-Mail: mtsalmuawanah00@gmail.com
Kp. Sukamaju Rt.01/01 Ds. Cilame Kec. Ngamprah 40552Kab.Bandung Barat Tlp (022) 6622421

BERITA ACARA PEMERIKSAAN/RAZIA

Pada hari ini…………. Tanggal……bulan………..................tahun duaribu delapan belas, tela

diadakan razia /pemeriksaan barang-barang milik siswa yang di larang berdasarkan peraturan
dan tata tertib madrasah yang dilaksanakan oleh pengurus OSIS MTs-MA Al-Mu’awanah,
dengan hasil sebagai berikut :
1. Pemeriksaan dilakukan pada siswa kelas……………
2. Sasaran pemeriksaan adalah :
a. Tas Siswa , memeriksa isi Tas seluruh siswa
b. Kelas, memeriksa kebersihan kelas
c. Pribadi siswa, memeriksa kerapihan pakaian siswa

3. Barang-barang yang dilarang adalah sebagai berikut :

a. HP
b. Senjata Tajam
c. Minuman Keras
d. Gambar-gambar atau Buku Pornografi
e. Video Porno
f. Obat-obatan terlarang
g. Dan lain-lain
4. Dari hasil pemeriksaan tersebut ditemukan , sebagai berikut :
No Barang Yang ditemukan Jumlah Pemilik Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

5. Barang –barang tersebut diamankan dan diserahkan kepada Petugas Piket Guru/PKM
Kesiswaan untuk ditindaklanjuti
6. Siswa yang terkena pemeriksaan , agar menghadap kepada PKM Kesiswaan atau
Ruangan Kantor untuk membuat surat pernyataan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Petugas Razia/Pengurus OSIS

………………………………………………..
 YAYASAN PONDOK PESANTREN AL-MU'AWANAH
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAM
NSM. 12123217063 Status Terakreditasi Baik (B)
Situs: http://20207283.siap-sekolah.com E-Mail: mtsalmuawanah00@gmail.com
Kp. Sukamaju Rt.01/01 Ds. Cilame Kec. Ngamprah 40552Kab.Bandung Barat Tlp (022) 6622421

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………….
NIS/NISN : ………………………………………..
Kelas : ………………………………………..

Menyatakan bahwa :
1. Pada hari…………tanggal……. Bulan…………………..tahun dua ribu delapana belas telah
diadakan razia/pemeriksaaan barang barang milik saya oleh petugas/pengurus OSIS
2. Dari hasil pemeriksaan Tas saya, ditemukan bahwa saya membawa
……………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Berdasarkan peraturan/Tata Tertib madrasah, barang-barang tersebut termasuk

kedalam barang yang dilarang untuk dibawa ke madrasah
4. Sehubungan dengan hal itu, maka saya siap dan bersedia untuk dikenakan sanksi
sesuai dengan aturan madrasah
5. Saya berjanji tidak akan mengulanginya kembali, Jika ternyata saya mengulangi
perbuatan saya tersebut, maka barang-barang yang saya bawa tersebut bersedia untuk
di sita dan tidak dikembalikan lagi kepada saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,sebagai bentuk

pertanggungjawaban saya tanpa ada paksaaan dari siapapun.

Bandung Barat, ……………………….2018

Yang Mennyatakan

………………………………………………..

Saksi-Saksi :

1. Petugas Razia : ………………………………………………………………

2. Piket Guru/PKM Kesiswaan ……………………………………………………………………