UNIT KEGIATAN MAHSISWA (UKM) BELA DIRI

INSTITUT AGAMA HINDU NEGERI

TAMPUNG PENYANG (IAHN-TP) PALANGKA RAYA
Alamat: Jln. G. Obos X, Palangka Raya. Email: ukmbeladiristahn@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

TTL :

Jenis Kelamin :

Fakultas :

Prodie :

Alamat :

No. HP/WA :

Bidang UKM Bela Diri Yang Di Buka :

1. KARATE (I NGURAH MADE A.)

2.PENCAK SILAT (IPSI) (Anggi resnungki)

3. SEKEPENG (RAHANA)

Dengan ini mengajukan diri untuk menjadi anggota UKM Bela Diri IAHN-TP Palangka Raya
dan sanggup mematuhi peraturan dan memenuhi persyaratan sebagai
berikut :

1. Sanggup menjaga nama baik UKM Bela Diri IAHN-TP Palangka Raya.
2. Sanggup mentaati peraturan tata tertib yang berlaku dalam UKM Bela Diri IAHN-TP
Palangka Raya.
3. Menghormati pengurus, Pelatih, Ass Pelatih, senior dan sesama anggota UKM Bela
Diri IAHN-TP Palangka Raya.
Palangka Raya, ..........................................
Hormat Saya,
Anggota Baru

(...............................................................................)

*LINGKARI DAN PILIH SALAH SATU UKM BELA DIRI YANG DIMINATI