SEKOLAH TINGGI KATEKETIK PASTORAL KATOLIK BINA INSAN

KEUSKUPAN AGUNG SAMARINDA

Jurusan: Kateketik Pastoral, Program Stud: Pendidikan dan Pengajaran Agama Katolik
SK No. DJ.IV/Hk.00.5/67/2014 (Perpanjangan)
Jl. WR. Soepratman No.2 Samarinda 75121 – Kalimantan Timur
Telp. (0541) 739914 (Email. stkpksamarinda@gmail.com)

Nomor : 340.02/Ext/STKPK.BI/KASRI/I/2018
Lampiran : 3 (tiga) Lembar
Perihal : Permohonan Kesediaan Mengajar

Kepada Yth.
Pastor dan Bapak/Ibu Dosen Pengajar
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan Perkulihan Semester Genap Tahun Akademik

2017/2018 pada Program Studi Pendidikan dan pengajaran Agama Katolik Sekolah Tinggi
Kateketik Pastoral Katolik Bina Insan. Kami mengajukan permohonan kesediaan Pastor dan
Bapak/Ibu dosen untuk mengajar pada matakuliah sebagaimana terlampir. Maka dengan ini
kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut:
1. Perkuliahan dimulai pada Tanggal 23 Januari – 30 Juni 2018
2. Jumlah total perkuliahan 16 kali pertemuan dan 2 kali pertemuan evaluasi
UTS/UAS
3. Jumlah tugas (terstruktur dan pribadi) 14 kali
4. Melaporkan hasil studi mahasiswa 10 hari setelah Ujian Mid dan Ujian Akhir
Semester
5. Bersama ini kami lampirkan pernyataan kesediaan mengajar, daftar mata kuliah
dan jadwal perkuliahan.
Demikian permohonan kami, atas kesediaan Pastor dan Bapak/Ibu kami sampaikan
terimakasih.
Samarinda, 13 Januari 2018
Kaprodi PPAK – STKPK Bina Insan

Gervasius Panggur Masuri, S. Fil

NUPN. 9927000047
Tembusan :
1. Ketua STKPK Bina Insan di Samarinda
2. Puket I di Samarinda
3. Ketua Yayasan Mitra Kasih Samarinda
4. Arsip
 SEKOLAH TINGGI KATEKETIK PASTORAL KATOLIK BINA INSAN
KEUSKUPAN AGUNG SAMARINDA
Jurusan: Kateketik Pastoral, Program Stud: Pendidikan dan Pengajaran Agama Katolik
SK No. DJ.IV/Hk.00.5/67/2014 (Perpanjangan)
Jl. WR. Soepratman No.2 Samarinda 75121 – Kalimantan Timur
Telp. (0541) 739914 (Email. stkpksamarinda@gmail.com)

PERNYATAAN KESEDIAAN MENGAJAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :....................................................................................................
NIDN/NUPN/NIK : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................

Menyatakan bersedia/tidak bersedia untuk mengampu matakuliah:

1. ..................................................................................................
2. ..................................................................................................
3. ..................................................................................................
4. ..................................................................................................
pada Semester Genap Tahun Akademik 2017/2018 pada program Studi Pendidikan dan
Pengajaran Agama Katolik Sekolah Tinggi Kateketik Pastoral Katolik Bina Insan
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Samarinda,
Dosen Pengampu Matakuliah

...................................................................
Catatan:
Surat pernyataan ini diterima biro
Akademik STKPK Bina Insan paling
lambat Tanggal 17 Januari 2018