Anda di halaman 1dari 12

CASE REPORT

MIOMA UTERI

Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Dokter Umum Fakultas


Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing : dr. Atik Purwitaningrum, Sp.OG

Disusun Oleh :

Luluk Yuniar Rizka, S. Ked

Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta
2014

1
BAB I
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. D
Usia : 47 tahun
Suku : Jawa
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan Terakhir : SMA
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Karang 003/007 tawang weru sukoharjo
No RM : 268xxx
Tanggal MRS : 28 november 2014

II. KRONOLOGIS
28 November 2014
Pukul 10.00 WIB
S/ benjolan muncul sejak bulan januari 2014, pada bulan september
menstruasi 1 bulan penuh, nyeri daerah selangkangan jika beraktivitas,
keputihan + warna bening.
O/ KU : Cukup, Compos Mentis
VS : Tekanan darah : 130/80 mmHg
Suhu tubuh : 36,8◦C
Nadi : 80x/menit
Respirasi :18x/menit

A/ Mioma Uteri

2
P/ Cek Lab

Resume Kronologi

Pasien datang ke Poliklinik RSUD Sukoharjo pukul 10.00 dengan


keluhan perut semakin membesar sejak bulan januari 2014 dan kadang perut
terasa nyeri, selangkangan terasa nyeri saat beraktivitas. Pasien juga memiliki
riwayat menstruasi lama pada bulan september 2014 kira – kira selama 1
bulan, jumlahnya banyak dan ada gumpalan. Pasien kemudian diperiksa
dengan Ultra Sonography untuk mengetahui penyakit pasien, hasil
pemeriksaan menunjukkan gambaran mioma uteri .Untuk itu advise dr Sp.OG
adalah untuk rawat inap segera dan dilakukan tindakan operasi terhadap
pasien.

III. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Perut semakin membesar sejak bulan januari 2014.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh perut semakin membesar sejak bulan januari 2014,
disertai rasa sakit didaerah selangkangan. Pada bulan desember pasien
mengeluh menstruasi selama 1 bulan dan jumlahnya banyak.

C. Riwayat penyakit dahulu


 Riwayat Hipertensi : Disangkal
 Riwayat Diabetes mellitus : Disangkal
 Riwayat TBC : Disangkal
 Riwayat pengobatan dengan OAT : Disangkal
 Riwayat asma : Disangkal
 Riwayat batuk lama : Disangkal
 Riwayat alergi : Disangkal
 Riwayat opname : Disangkal

3
 Riwayat operasi : Disangkal

D. Riwayat Pribadi
 Riwayat merokok : Disangkal
 Minum-minuman beralkohol : Disangkal
 Minum jamu : Disangkal

E. Riwayat Keluarga
 Riwayat Hipertensi : Disangkal
 Riwayat Diabetes mellitus : Disangkal
 Riwayat TBC : Disangkal
 Riwayat pengobatan dengan OAT : Disangkal
 Riwayat alergi : Disangkal
 Riwayat asma : Disangkal
 Riwayat batuk lama : Disangkal
 Riwayat alergi : Disangkal
 Riwayat menderita kanker : Disangkal

F. Riwayat Obstetri
No Tempat Tahun Hasil Jenis Penyulit Nifas Anak
Bersalin Kehamilan Persalinan
1. Bidan 1995 Spontan 2900
2. Bidan 2000 Spontan 3100
3. Bidan 2009 Spontan 3500

G. Riwayat Perkawinan :
Status : Menikah.

4
H. Haid
Siklus haid : Teratur
Lama haid : 7 hari
Banyaknya : Biasa
Dismenorea : (+)
Menarche usia : 13 tahun

I. Riwayat kontrasepsi
Kontrasepsi : suntik setelah melahirkan anak pertama dan kedua 
keluhannya menstruasi terus menerus  distop

IV.PEMERIKSAAN FISIK
A. Vital signs
Tekanan darah : 130/100
Nadi : 80 x/menit
Respirasi rate : 18 x/menit
Suhu : 36,8 °C

B. Pemeriksaan fisik
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-)
sklera ikterik (-/-)
nafas cuping hidung (-)
Leher : Retraksi suprasternal (-), deviasi trachea (-), peningkatan
JVP (-), pembesaran kelenjar linfe (-)
Thorax : SDV (+/+), Rho (-/-), Wheezing (-/-), Bunyi Jantung I-II
reguler
Abdomen : Perut distended, Peristaltik usus normal, perkusi :
timpani, Nyeri tekan +, massa teraba padat, permukaan
rata. Tidak berbenjol – benjol, batas tegas. Di regio
hipogastrica.

5
Ekstremitas: Akral hangat pada ke empat extremitas. Clubbing finger
tidak ditemukan, edema tidak ditemukan.
Urogenital : BAK : dalam batas normal
BAB : dalam batas normal
Genitalia : dalam batas normal
Perdarahan Per Vaginam : (+)
C. Status Obstetri
Pemeriksaan Luar
Wajah : Cloasma Gravidarum (-)
Payudara : Pembesaran payudara (-),Puting Menonjol (-)
Abdomen :
 Inspeksi : Linea Nigrae (-), Striae Livida (-) Striae Albicans
(-)
 Palpasi : teraba massa di regio hipogastrica, tidak nyeri
pada penekanan, massa padat, permukaan rata.
 Auskultasi : peristaltik (+).
Pemeriksaan Inspekulo
Tidak dilakukan

V.PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium darah lengkap dan kimia darah
Dilakukan pada tanggal 28 November 2014
Laboratorium
Tes Hasil Nilai Normal
Leukosit 23.4 x 10^3/uL 3.8 – 10.6
Eritrosit 4.2 x 10^6/uL 4.40 - 5.90
Hemoglobin 10.2 g/dL 13.2 – 17.3
Hematokrit 33 % 40 – 52
Trombosit 268 x10^3/uL 150 - 450
NRBC 0.00 % 0-1

6
Neutrofil 76 % 53 -75
Limfosit 18.3 % 25 - 40
Monosit 4,7 % 2-8
Eosinofil 1% 2.00 – 4.00
Basofil 0.10 % 0–1
IG 0.20 %
Waktu Perdarahan 3’ menit
Waktu Pembekuan 3’ menit
Golongan Darah B
KIMIA KLINIK
Gula darah Sewaktu 84 md/dL 70 -120
AT 10.20 U/L 0 – 35
APTT 30.30 U/L 0 – 35

SERO IMUNOLOGI
Hbs Ag Negatif Negatif

VI.DIAGNOSIS KERJA
Mioma Uteri
Prognosis
Prognosis quo ad vitam pada pasien ini ad bonam
Prognosa Quo ad functionam pasien ini ad bonam
Prognosa Quo ad sanationam pasien ini ad bonam

VII.FOLLOW UP
Tanggal 29 November 2014
Pasien mengeluh keputihan, warna bening, nyeri perut jika ditekan,
nyeri selangkangan -
Keadaan umum compos mentis dengan vital sign :

7
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,8’C
Kepala : CA (-/-), SI (-/-). Leher tidak ada pembesaran limfonodi,
tiroid tidak teraba. Thoraks : pulmo simetris, fremitus (+/+), SDV (+/+),
ST (-/-). Suara jantung I-II reguler, bising jantung (-). Abdomen : teraba
massa diregio hipogastrica, tidak berbenjol- benjol, permukaan rata,
peristaltik (+), NT (-). Genitalia : Perdarahan pervaginam (-). Ekstremitas
: superior edem (-), inferior edem(-).
Diagnosis : Mioma Uteri
Terapi : Rencana Operasi hari selasa (2 desember 2014)

Follow up 30 November 2014


Nyeri di daerah selangkangan (-), nyeri perut (-)

Tekanan darah :100/70mmHg


Nadi : 68x/ menit
RR : 16x/ menit
Kepala : CA (-/-), SI (-/-). Leher tidak ada pembesaran limfonodi,
tiroid tidak teraba. Thoraks : pulmo simetris, fremitus (+/+), SDV (+/+),
ST (-/-). Suara jantung I-II reguler, bising jantung (-). Abdomen : teraba
massa diregio hipogastrica, tidak berbenjol- benjol, permukaan rata,
peristaltik (+), NT (-). Genitalia : Perdarahan pervaginam (-). Ekstremitas
: superior edem (-), inferior edem(-).
Diagnosis : Mioma Uteri
Terapi : rencana Operasi hari selasa

Follow up 1 Desember 2014


Nyeri di perut bagian bawah jika ditekan, keluhan lain tidak ada
Tekanan darah :120/80mmHg

8
Nadi : 76x/ menit
RR : 20x/ menit
Kepala : CA (-/-), SI (-/-). Leher tidak ada pembesaran limfonodi,
tiroid tidak teraba. Thoraks : pulmo simetris, fremitus (+/+), SDV (+/+),
ST (-/-). Suara jantung I-II reguler, bising jantung (-). Abdomen : teraba
massa diregio hipogastrica, tidak berbenjol- benjol, permukaan rata,
peristaltik (+), NT (+). Genitalia : Perdarahan pervaginam (-). Ekstremitas
: superior edem (-), inferior edem(-).
Diagnosis : Mioma Uteri
Terapi :
RL
Ceftriaxon sebelum operasi

Follow up 2 desember 2014


Nyeri di perut bagian bawah (-), keluhan lain tidak ada
Tekanan darah :120/70mmHg
Nadi : 72x/ menit
RR : 218x/ menit
Kepala : CA (-/-), SI (-/-). Leher tidak ada pembesaran limfonodi,
tiroid tidak teraba. Thoraks : pulmo simetris, fremitus (+/+), SDV (+/+),
ST (-/-). Suara jantung I-II reguler, bising jantung (-). Abdomen : teraba
massa diregio hipogastrica, tidak berbenjol- benjol, permukaan rata,
peristaltik (+), NT (-). Genitalia : Perdarahan pervaginam (-). Ekstremitas
: superior edem (-), inferior edem(-).
Diagnosis : Mioma Uteri
Terapi :
RL
Ceftriaxon 1gr/12 jam
Ketorolac / 12 jam

9
Follow up 3 desember 2014
Nyeri di perut bekas luka OP (+), pusing, flatus 3x
Tekanan darah :130/70mmHg
Nadi : 72x/ menit
RR : 18x/ menit
Kepala : CA (-/-), SI (-/-). Leher tidak ada pembesaran limfonodi,
tiroid tidak teraba. Thoraks : pulmo simetris, fremitus (+/+), SDV (+/+),
ST (-/-). Suara jantung I-II reguler, bising jantung (-). Abdomen :
peristaltik (+), NT (+). Genitalia : Perdarahan pervaginam (-). Ekstremitas
: superior edem (-), inferior edem(-).
Diagnosis : post histerektomi
Terapi :
RL
Ceftriaxon 1gr/12 jam
Ketorolac / 12 jam
Alinamin drip

Follow up 4 desember 2014


Nyeri di perut bekas luka OP (+), pusing, flatus 3x
Tekanan darah :130/70mmHg
Nadi : 72x/ menit
RR : 18x/ menit
Kepala : CA (-/-), SI (-/-). Leher tidak ada pembesaran limfonodi,
tiroid tidak teraba. Thoraks : pulmo simetris, fremitus (+/+), SDV (+/+),
ST (-/-). Suara jantung I-II reguler, bising jantung (-). Abdomen :
peristaltik (+), NT (+). Genitalia : Perdarahan pervaginam (-). Ekstremitas
: superior edem (-), inferior edem(-).
Diagnosis : post histerektomi

10
Terapi :
RL
Futrolit 30-40tpm
Cefadroxil tab 3x1
Asam mefeamat 3x1
Pamol 3x1

Follow up 5 desember 2014


Nyeri di perut bekas luka OP (+), pusing (+), flatus (+), demam (-)
Tekanan darah :130/90mmHg
Nadi : 76x/ menit
RR : 18x/ menit
Kepala : CA (-/-), SI (-/-). Leher tidak ada pembesaran limfonodi,
tiroid tidak teraba. Thoraks : pulmo simetris, fremitus (+/+), SDV (+/+),
ST (-/-). Suara jantung I-II reguler, bising jantung (-). Abdomen :
peristaltik (+), NT (+). Genitalia : Perdarahan pervaginam (-). Ekstremitas
: superior edem (-), inferior edem(-).
Diagnosis : post histerektomi
Terapi :
BLPL
Cefadroxil tab 3x1
Asam mefenamat 3x1

11
12