`

KEMENTERIAN ADVOKASI
KESEJAHTERAAN MAHASISWA

Persyaratan Banding UKT Semester Genap 2019/2020

Untuk seluruh mahasiswa ITS (LJ dan program masuk mandiri dapat mengikuti banding
UKT, jika terdapat perubahan data yang signifikan. Contoh : Orang tua meninggal dan
dibuktikan dengan surat kematian)

1. Surat permohonan ditujukan kepada Wakil Rektor II

2. Foto rumah tampak depan, belakang, 2 kamar tidur (jika hanya memiliki 1 kamar
tidur tetap lampirkan 1 kamar tidur), kamar mandi, dapur, dan ruang tamu.

3. Fotocopy surat keterangan pekerjaan ayah dan ibu dari instansi terkait (jika tidak bekerja
wajib membuat surat keterangan tidak bekerja yang ditandatangani oleh RT setempat)

4. Fotocopy surat penghasilan ayah dan ibu dari instansi terkait (jika tidak memiliki
penghasilan wajib membuat surat keterangan tidak memiliki penghasilan yang
ditandatangani oleh RT setempat)

5. Fotocopy Kartu Keluarga

6. Fotocopy Rekening Listrik

7. Fotocopy Pajak Bumi dan Bangunan (PBB)

8. Fotocopy Bukti Pembayaran Air (jika tidak ada, dapat membuat surat keterangan
yang ditandatangani oleh RT setempat)

9. Fotocopy Pajak kendaraan roda 2 dan roda 4 (jika tidak memiliki, wajib membuat surat
keterangan tidak memiliki kendaraan roda 2 dan atau roda 4 yang ditandatangani oleh RT
setempat)

*jika status rumah sewa, bisa dibuktikan dengan surat pernyataan dari RT
**jika orang tua atau keluarga yang membiayai UKT dalam status pensiun/sakit (perawatan
khusus)/meninggal/PHK/lainnya wajib melampirkan bukti pendukung lain (contoh : surat
keterangan pensiun, surat keterangan cicilan hutang, surat dokter, dan biaya tagihan rumah
sakit, bukti pembayaran SPP saudara yang menjadi tanggungan keluarga, surat kematian,
surat PHK dari instansi terkait, dll).
***wajib melampirkan berkas lengkap sesuai persyaratan, kelengkapan berkas akan menjadi
pertimbangan pengajuan banding ukt dari pihak ITS.
`
KEMENTERIAN ADVOKASI
KESEJAHTERAAN MAHASISWA

Catatan:

Pengisian Form Online dapat di bit.ly/FormBandingUKTgenap data yang diisikan sesuai

dengan berkas yang dikumpulkan.

Pengisian Form Online : Jum’at, 18 Oktober 2019 – Kamis, 14 November 2019

Pukul 23.59 WIB

Berkas diatas dimasukkan kedalam map plastik/kertas warna sesuai masing-masing fakultas
mahasiswa terkait, diberi nama dan NRP dipojok kanan atas, dan dikumpulkan ke
sekretariatan BEM ITS di gedung SCC lantai 2.

Deadline Pengumpulan Berkas : Jumat, 15 November 2019 pukul 19.00 WIB

NO FAKULTAS WARNA MAP

1 Teknologi Industri Merah
2 Teknologi Elektro Merah
3 Teknologi Kelautan Biru
4 Ilmu Alam Biru
5 Matematika, Komputasi dan Sains Kuning
Data
6 Teknologi Informasi dan Kuning
Komunikasi
7 Teknik Sipil Lingkungan dan Hijau
Kebumian
8 Arsitektur, Desain dan Hijau
Perencanaan
9 Bisnis dan Manajemen Teknologi Putih
10 Vokasi Putih

Narahubung :

Risa - 081235852362 / ID Line : risasys

Fauzillah – 085736945350 / ID Line : fauzillahindriani_
`
KEMENTERIAN ADVOKASI
KESEJAHTERAAN MAHASISWA

Tanggal ……………………………….

Hal : Permohonan Banding UKT

Kepada
Yth. Wakil Rektor II
Kampus ITS Sukolilo
Surabaya

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NRP :
Departemen :
Fakultas :
Jalur Masuk :
UKT :
Alamat :
No. Telp :
IPK :
Alasan mengajukan banding UKT :
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………...………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..……………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………...……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...…………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………...…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……...…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………...………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………...……………………………………………………………………….
`
KEMENTERIAN ADVOKASI
KESEJAHTERAAN MAHASISWA

Lampiran banding UKT :

1. Surat keterangan pekerjaan orang tua (ayah dan ibu)

2. Surat keterangan penghasilan orang tua (ayah dan ibu)

3. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)

4. Fotocopy Tagihan Listrik

5. Fotocopy Tagihan air (PDAM)

6. Fotocopy PBB

7. Fotocopy PKB roda 2 dan 4

8. Foto rumah (tampak depan, ruang tamu, 2 kamar tidur, tampak belakang, dapur,
kamar mandi)

Tanda tangan Tanda tangan

(orang tua mahasiswa) (mahasiswa)

*berikut contoh format surat permohonan, tulisan diketik, dengan tanda tangan asli
tanpa header footer (tulisan ini dapat dihapus)