FORMULIR PENDAFTARAN TPA & TOEFL

Unit Usaha Otonom Penyelenggara Tes (UUO PT)

Wisma Bakrie II, 5th Floor, Jl. HR. Rasuna Said
Kav. B-2, Kuningan Jakarta Selatan
Telp.085697722353/021-57932695/021-98896003
Email: upptpa@gmail.com Website: http://koperasi.bappenas.go.id/tpabappenas

Nama : ..............................................................................
Tempat dan tgl lahir : ..............................................................................
Alamat :...............................................................................
................................................................................
Telepon/HP :...............................................................................
Keperluan Tes :**S2/S3 di.............................................................
Lainnya.................................................................
Tes yang diikuti : TPA & TOEFL (Pilih salah satu/keduanya)
Tgl Tes yang diikuti : ..............................................................................
Pembayaran melalui * : Bank....................................................................
Tanggal Transfer : ............................................................................

Jakarta,........ 2016
Hormat Saya,

……………………

* Bukti Transfer Terlampir

** Coret yang tidak sesuai
Syarat pendaftaran, meliputi :
1. Mengisi formulir pendaftaran yang disediakan UUO PT;
2. Membayar biaya tes sesuai ketentuan ke UPP-TPA Koperasi
Perencanaan No. Rekening 101674691 BNI Cabang Dukuh Bawah
Jakarta,biaya TPA sebesar Rp. 325.000,-; dan biaya TOEFL
Rp.577.500,-;
3. Bersedia melengkapi dokumen yang dipersyaratkan dibawah ini:
1. Fotokopi KTP 2. Fotokopi Ijazah (min D3) 3. Foto(3x4,
2 lbr) colour 4. Bukti Transfer asli 5. Formulir
(Bila tidak melengkapi, keikutsertaan dalam tes dapat
dibatalkan).
4. Maksimal penyerahan formulir selambat-lambatnya 3 hari kerja
sebelum tanggal tes jam 12.00 WIB;
5. Pengiriman dokumen untuk mendaftar dapat dikirim melalui
email dengan mencantumkan formulir dan bukti transfer atau
datang langsung ke Kantor UUO PT, khusus untuk foto (3x4) 2
lembar yang berwarna dan bukti transfer asli harus dibawa
pada saat hari H.

6. Pemberitahuan penundaan diharuskan memberitahukan secara

tertulis selambat-lambatnya dua hari kerja sebelum
pelaksanaan tes dan hanya satu kali penundaan(apabila
pembatalan uang pendaftaran hangus)
7. Peserta yang tidak datang pada hari H tanpa pemberitahuan
sebelumnya, uang pendaftaran hangus.
8. Peserta yang melakukan pembatalan pada hari H, uang
pendaftaran hangus.
9. Hasil tes baru bisa di ketahui 3 hari kerja setelah tes
sekitar jam 14.00 siang via email/telpon dan hasil bisa di
ambil langsung 4 hari kerja setelah tes di ambil langsung di
Gd. Wisma Bakrie 2