BORANG

MAAHAD TAHFIZ AL-QURAN PERMOHONAN

TERENGGANU
Jabatan Hal Ehwal Agama Negeri Terengganu
BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN MURID TINGKATAN EMPAT

ANGKA GILIRAN PT3: ( Untuk Diisi Oleh Ibu bapa / Penjaga )

TAHUN : 2019
1. ALAMAT SURAT MENYURAT PEMOHON
………………………………………………………….......................................………………………………………………………........................
Poskod : …………………………...........................................
2. Nama Murid : ……………………………..………………………….....…………………………................
3. Jantina ( Lelaki / Perempuan ) : ……………………………..………………………….....…………………………................
4. Tarikh Lahir : ……………………………..………………………….....………………...........................
5. Tempat Lahir : ……………………………..……………….....……………………………........................
6. No. KP. / Sijil Kelahiran : ……………………………..………………………….....…………………………................
7. Sekolah Menengah Sekarang : …………….............……………..………………..…………………………...................
8. Nama Ibu bapa / Penjaga : ……………………………..………………………………………………………..................
9. No.KP. Ibu bapa / Penjaga : ……………………………..………………………….....…………………………................
10. Pekerjaan bapa / Ibu / Penjaga :

Bapa Ibu Penjaga

Pekerjaan

Tempat Kerja

11. Keputusan PT3 (Sila lampirkan salinan keputusan PT3 yang telah disahkan).

Bil Mata Pelajaran Gred Pencapaian

1 Bahasa Melayu
2 Bahasa Inggeris
3 Matematik
4 Sains
5 Sejarah
6 Geografi
7 Kemahiran Hidup Bersepadu Pilihan ____
8 Pendidikan Islam
9 Bahasa Arab
10 KKQ
11 Hifz Quran
12 Pendidikan Syariah
13 Usuluddin

1
 12. Dokumen yang perlu disertakan bersama borang permohonan

 Salinan Slip PT3

 Salinan Sijil Kelahiran Pelajar
 Salinan Kad Pengenalan Ibu Bapa /Penjaga Pelajar
(Semua dokumen di atas perlu disahkan)

Saya mengesahkan bahawa segala keterangan di atas adalah benar.

Tarikh : ……………………………. Tandatangan

Ibu bapa / penjaga : ………………….……………….......................
Nama :
No. Telefon (R) : ……………………..................
(H/P) : ………………………….............

Saya mengesahkan bahawa semua kenyataan di atas adalah benar. Permohonan ini akan terbatal dengan
sendirinya jika didapati maklumat yang diberikan adalah palsu.

Tarikh : …………………………. …………………………………………………………

Tandatangan Pengetua
dan Cop Rasmi

(Nama : )

Peringatan :
1. Tarikh tutup permohonan pada 20 Disember 2018.
2. Borang hendaklah diisi secara manual dan dihantar kepada Maahad Tahfiz al-Quran Terengganu dan
JHEAT.
2. Penempatan sekolah adalah tertakluk kepada kelayakan pemohon, kekosongan tempat dan
asrama.