UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

JEMBER
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Jl. Karimata no 49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337957 Kotak
Pos 104 Jember 68121
Website:http://www.unmuhjember.ac.id e-mail: Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

Kode G

PENGKAJIAN KESELAMATAN – KEAMANAN – KENYAMANAN

Tgl / jam MRS : 17 agustus 2018/ 16.30

Ruang : Tulip
No. Register : 181276
Diagnosa Medis : dyspne + efusi pleura + ca paru
Tgl / jam pengkajian : 21 agustus/ 14.15

A. Identitas Klien
Nama : Tn. M Suami / Istri / Orang tua :
Umur : 58 Th Nama : Ny. K
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam Alamat : Wuluhan
Suku / Bangsa : Jawa/ indonesia
Bahasa : Jawa
Pendidikan : SMA Penanggung Jawab :
Pekerjaan : Buruh Nama : Ny. K
Status : Suami Alamat : Wuluhan
Alamat : Wuluhan

B. Keluhan Utama : Nyeri dada

C. Riwayat penyakit sekarang: Pasien mengatakan sudah menderita batuk dan sesak napas
kemudian pasien memeriksakan ke poli di rumah sakit paru. Sekitar seminggu sebelum di
bawa ke rumah sakit paru pasien mengatakan tubuh bagian kanan mengalami pembekakan
serta sesak napas di sertai nafsu makan menurun, pada jum’at 17 agustus 2018 pasien
dibawah ke IGD Rs paru jember dan MRS di ruang tulip pada jam 16.30.
D. Riwayat kesehatan dahulu : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti
degeneratif.
E. Riwayat kesehatan keluarga : Pasien dan keluarga mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit efusi pleura , ca paru dan keluarga tidak pernah memeriksakan
kesehatannya
Genogram

F. Pola fungsi kesehatan :

1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan : Pasien mengatakan bahwa penyakit yang
diderita akibat lingkungan yang tidak baik , banyak pengelola tembakau di sekitar
rumahnya. Pasien juga mengatakan jika sakit langsung periksa ke puskesmas.
2. Pola nutrisi dan metabolisme : pasien mengatakan sebelum sakit makan 3x perhari 1 porsi
habis, saat sakit 3x perhari ¼ porsi. Minum sebelum sakit air 1000ml/ hari, saat sakit air
dan susu 400 ml/hari.
3. Pola eleminasi : Pasien mengatakan sebelum sakit BAK 4-7 x/hari warna kuning, bau
amoniak, saat sakit 3-5 x/hari kuning pucat, bau khas. BAB sebelum sakit 1x/hari saat
sakit 2hari 1x.
4. Pola aktivitas dan kebersihan diri : sebelum sakit aktivitas pasien dilakukan secara
mandiri, saat sakit aktivitas mandi, makan, BAK, serta BAB dibantu.
5. Pola istirahat tidur : sebelum sakit tidur siang 1-2 jam, pada malam hari tidur kira-kira 8
jam, saat sakit pasien mengatakan tidur 1 hari 2-3 jam.
6. Pola kognitif dan persepsi sensori : pasien dapat berbicara dengan lancar, dan dapat
mengikuti instruksi perawat. Penglihatan (+), pendengaran (+), perasa (+), peraba (+)
7. Pola konsep diri : -Gambaran diri: pasien mengatakan ingin sembuh yang pasien lakukan
bedoa dan berusaha untuk kesembuhannya. – identitas diri: pasien mengatakan mengenali
segala hal tentang dirinya dan keluarga. –ideal diri : pasien ingin segera berkumpul
dengan keluarga di rumah dan kembali bekerja. – harga diri: pasien kurang percaya diri
karena penyakit yang diderita.
8. Pola hubungan – peran : pasien mengatakan sudah lam tidak bekerja dan menafkahi
keluarga, hubungan dengan keluarga sangat baik terbukti istri selalu menemani, beserta
anak.
9. Pola fungsi sexual – sexualitas : pasien mengatakan sudah cukup lama menikah dan
dikarunia anak 2.
10. Pola mekanisme koping : pasien mengatakan selalu bermusyawarah dengan keluatga
untuk memutuskan sesuatu terutama dengan istri.
11. Pola nilai dan kepercayaan : pasien mengatakan percaya bahwa sakitnya ddari allah dan
akan sembuh karena pasien sudah berdoa dan berusaha. Pasien melakukan sholat 5 waktu
walau dalam keadaan sakit.
G. Pemeriksaan fisik
1. Status kesehatan umum
- Keadaaan / penampilan umum
- Kesadaran: Composmentis
- Tensi : 128/ 83 mmHg.
- Nadi : 115 X/mnt
- Suhu : 35,8 º / C
- RR : 28 X / mnt, reguler / irreguler,
2. Kepala – leher : kulit kepala bersih, tidak ada luka, wajah pucat, mata sembab,
konjingtiva pucat, ada edema pada wajah sebelah kanan.
3. Dada :
Inpeksi : bentuk dada tidak simestris karena adanya edema.
Palpasi : adanya nyeri tekan - + , vokal fremitus +/+
- +
Perkusi : pekak + -
+ -
Auskultasi : ronchi

4. Abdomen :
Inpeksi : Bentuk simestris
Auskultasi : Bising uusus 10 x/menit.
Palpasi : ada nyeri tekan
Perkusi : timpani
 5. Ekstermitas ( atas / bawah ) : Ekstermitas atas sinistra terpasang infus, kekuatan otot
2 5 , pada bagian ekstermitas baik atas dan bawah dektra terdapat edema.
2 5
6. Tulang belakang / punggung – pinggaang : Tidak ada kelainan pada tulang belakang.
7. Anus – genetalia : tidak ada kelainan pada daerah genetalia.
8. Pemeriksaan neurologis : GCS 456

H. Pemeriksaan diagnostik
1. Laboratorium
a. Darah lengkap
Tanggal : 17 Agustus 2018, 18 agustus 2018
Hasil : lampiran
b. Urine lengkap
Tanggal :
Hasil :
c. Feces lengkap
Tanggal :
Hasil :
d. Lain-lain , sebutkan :
Tanggal :
Hasil :
2. Radiologi
Tanggal :
Hasil :
3. Lain – lain / sebutkan : USG thorax
Tanggal : 05 juli 2018
Hasil :
-curiga massa padat dengan posterior shadow di central paru kanan dengan
atelektasis paru kanan.
Tampak e cho cairan masif pekat volume lebih dari 2200 cc , kami berimarkedi 1 titik,
jarak aman dari kotak 3-8 cm
I. Terapi
Oral
No Nama obat ( ditulis lengkap ) Dosis / hari
 Vip albumin 3x1
Coditam 3x1

Parenteral
No Nama Obat ( ditulis lengkap ) Cara pemberian Dosis / hari
Ceftrioxone Iv 2 x 1 gr
Asam trasex Iv 3 x 500
Antrain Iv 3x1
Lasix Iv

Lain – lain, sebutkan

Infus PZ ( ) 14 tpm
Jember , 21 agustus 2018

Kelompok 2