Resum Asuhan Keperawatan Ny.

N Persalinan Normal G1 P0 A0

Usia Kehamilan 41-42 Minggu Inpartu Kala 1 Fase Laten Dengan

Komplikasi KPD Di Ruang VK/Bersalin Rumah Sakit Daerah Dr.

Soebandi Jember Periode 28 – 2 Oktober 2019

Disusun Oleh :

Nora Yuliani Azizah

1901031005

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

2019/2020
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Riwayat Klien
a. Identitas
Ny. N, usia 16 tahun, pendidikan SMP, agama islam, suku jawa,
pekerjaan IRT, Suami Tn. R, usia 20 tahun, agama islam, pekerjaan
Swasta, alamat jl. Cokromaminoto. No. Register 274462.
b. Keluhanutama
Pasien mengatakan perut mules dan keluar rembesan
c. Riwayatkesehatan
1) Riwayat peyakit sekarang
Pasien mengatakan perut kencang –kencang atau mules pada jam
19.00 wib. Pada jam 23.00 mules bertambah disertai keluar cairan
dari vagina. Pada jam 04.00 29 oktober 2019 pasien mengatakan
pergi kebidan di bidan pasien pembukaan 1. Dari bidan pada jam
07.00 dirujuk ke puskesmas jember kidul serta setelah dilakukan
observasi di PKM pasien dirujuk ke RS. Dr Soebandi pada pukul
08.45.
2) Riwayat penyakit masa lalu
Pasien mengatakan tidak pernah memiliki keluhan sakit yang
berhubungan dengan asma, jantung, hipertensi, DM, TBC,
Hepatitis.
3) Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat keluarga diabetes mellitus,
dan tidak ada riwayat asma ataupun penyakit menular dan menurun
lainnya.
4) Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Pasein mengatakan ketika sakit pergi ke puskesmas atau bidan.
Selama hamil pasien mengatakan rajin pergi ke posyandu untuk
periksa.
5) Riwayat Obstetrik, prenatal dan intranatal
a) Riwayat penggunaan kontrasepsi pasien mengatakan dari awal
menikah (2 tahun) sampai 1 bulan sebelum hamil pasien
menggunakan alat kontrasepsi KB suntik 3 bulan.
b) Riwayat menstruasi pasien dengan riwayat menarche 13 tahun,
teratur, siklus menstruasi sekitar 1 bulan (28 hari), lamanya 7
hari. Hari pertama haid terakhir : februari. Pasien mengatakan
tidak Dismenorhe dan flour albous yang biasa tejadi adalah
keputihan dan rasa sakit/ kencang pada payudara.
c) Riwayat kehamilan terdahulu pasien mengatakan hamil ini
d) Riwayat kehamilan sekarang pasien mengatakan pada trimester
1 tidak mengalami mual atau muntah nafsu makan baik. Pasien
mengatakan rajin periksa ANC di posyandu sekitar 7x
 e) Riwayat persalinan lalu pasien mengatakan belum pernah
melahirkan
6) Pola fungsi kesehatan
a) Pola nutrisi : Makan 3 x/kali, 1 porsi habis, ditambah buah-
buahan dan vitamin untuk kandungan, nafsu makan baik, TB:
156 cm, BB: 62 kg.
2. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum baik, tanda-tanda vital tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 82
kali/menit, suhu 36,2oC, pernapasan 20 kali/menit, BB 62 Kg, TB 156 cm,
kesadaran compos mentis, secara umum penampilan klien cukup bersih.
Kepala: rambut berwarna hitam dan, mata: konjungtiva tidak anemis, sclera
tidak ikterik, palpebra tidak edema, tidak ada keluhan pandangan. Wajah :
tidak sembab, tidak berjerawat, sedikit lesu. Telinga : bersih, dapat
mendengar dengan baik Hidung : bersih, leher tidak ada hipo ataupun hipe
teroid. Mulut : bersihtidak ada kesulitan menelan. Dada: simetris, suara nafas
vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan, bunyi jantung S1 S2 tunggal,
murmur (-). Payudara : membesar, simetris, areola mammae
hiperpigmentasi, puting susu menonjol, kolostrum (-). Abdomen: tidak ada
bekas luka sc, linea nigra (+), striae (+). Pemeriksaan leopold: L1 : 2 jari
dibawah px TFU 28 cm, L2 : puka, L3 : presentase kepala, L4 : 3/5 masuk
PAP. Genetalia dan anus Tidak ada hemoroid. Pervagina keluar cairan,VT
pembukaan 7cm eff 25 % ketuban (+) jernih.
B. Analisa data
1. Kala 2
Data subjektif pasien mengatakan ingin buang air besar, nyeri seperti di tusuk-
tusuk, skala 9, timbul sering dan terus-menerus. Data objektif yang didapat
yaitu ekspresi wajah tampak meringis ingin mengeran, TD:120/90mmHg,
nadi:82x/mnt, suhu: 36,20C, RR: 20x/mnt. Kontraksi uteri (+), HIS : 3. 10. 40,
DJJ : 130x/m, pembukaan : 10, eff 25%,. Kemungkinan penyebab kepala
janin semakin kebawah. Diagnosa nyeri persalinan yang berhubungan dengan
pengeluaran janin.
3. Kala 3
Data subyektif pasien mengatakan seperti keluar cairan banyak pada area
kemaluan / vagina. Data objektif yang didapat yaitu terdapat rembesan darah
sedikit-demi sedikit pada underpet. Diagnosa risiko perdarahan yang
berhubungan dengan perdarahan saat persalinan.
4. Kala 4
Data subyektif pasien mengatakan badan terasa lelah. Data objektif yang
didapat yaitu pasien lemah sebagian aktivitas dibantu (makan, minum).
Diagnosa kelelahan yang berhubungan dengan proses persalinan.
C. Perencanaan
Rencana tindakan nyeri akut dengan tujuan nyeri adaptif setelah
dilakukan tindakan keperawatan selaama 1x60 menit dengan kriteria hasil pasien
dapat mengatasi nyeri, pasien adaptif terhadap nyeri. Dengan tindakan
manajemen nyeri persalinan, ajarkan teknik distraksi relaksasi, berikan posisi
yang nyaman , anjurkan makan dan minum, menggunakan komunikasi
terapeutik, memijat bagian panggul ketika HIS. Melakukan monitoring TTV,
DJJ, HIS, VT, Edukasi nyeri persalinan melakukan manajemen kala 2.
Diagnosa selanjutnya pada kala 3 yakni nyeri persalinan dengan tujuan
nyeri dapat teratasi. Lakukan menejemen kala 3 yaitu pemberian injeksi
oxsitosin, Peregangan tali pusat, kelahiran plasenta, massage fundus uteri.
Diagnosa kala 4 risiko perdarahan dengan tujuan perdarahan
berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan kriteria hasil jumlah
darah. Melakukan manajemen kala 4 yaitu monitoring observasi TFU,
pengeluaran urin, pendarahan, serta TTV 15 menit dalam 1 jam pertama dan 30
menit dalam 1 jam ke dua.
Sedangkan diagnosa terakhir pada kala 4 yakni kelelahan dengan tujuan
kelelahan teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan kriteria hasil
pasien tampak rileks dan kembali segar. Dengan tindakan menganjurkan pasien
untuk istirahat, tidur dan juga memenuhi kebutuhan nutrisi. Memberikan HE
tentang manfaat dari kebutuhan istirahat dan tidur.

D. Evaluasi
a. Pada diagnosa pertama didapat evaluasi :
Data Subyektif : pasien mengatakan perutnya mules dan nyeri
Data objektif : skala nyeri 9, TD 120/80 mmHg, nadi 82 x/menit, wajah
meringis dan HIS 3 x 10 x 40 detik.
Assessment : nyeri persalinan masalah belum teratasi persiapan inpartu
Planning : lakukan manajemen nyeri persalinan kala 2. Siapkan alat bantu
inpartu, bantu pasien teknik relaksasi, bimbing persalinan pasein, beri
dukungan pada pasien saat mengejan, siapkan resusitasi bayi baru lahir.
Monitoring dan evaluasi, dorongan mengeran, perenium, vulva, HIS, VT.
Berikan edukasi tentang persalinan dan kolaborasi pemberian oxytosin
Implementasi : menyiapkan alat inpartu, membantu pasien teknik relaksasi
nafas dalam (adaptif terhadap nyeri), membimbing persalinan, memberi
dukungan saat pasien mengeran, menyiapkan resusitasi bayi baru lahir.
Memonitoring doror=ngan mengeran (+), perenium menonjol, vulva
membuka, pembukaan 10 lengkap, his 4 x 10 x 40 detik. Memberikan caara
mengejan yang benar.
Evaluasi : bayi lahir spontan, BB : 3400 gr, TB : 50 cm, LK : 33 cm, LD : 30
cm, LA : 32 cm. Jenis kelamin perempuan.
b. Pada diagnosa kedua didapat evaluasi
 Data Subyektif : pasien mengeluh nyeri di daerah kemalannya
Data objektif : Luka episiotomi, TFU 2 jari di bawah pusar, wajah meringis .
Assessment : nyeri persalinan berlanjut
Planning : lakukan manajemen nyeri persalinan kala 3. Pemberian injeksi
oksitosin, peregangan tali pusat, pelahiran plasenta, massage fundus uteri,
laserasi jalan lahir.
Implementasi : memberikan injeksi oksitosin 5 iu/IM, melakukan
peregangan tali pusat, melhirkan plasenta, masase fundus uteri (2 jari dari
pusar keras), semburan darah sedikit, laserasi jalan lahir derajat 2.
Evaluasi : plasenta lahir berat 400gr, diameter 25cm, kotiledon lengkap,
letak sintralis.
c. Pada diagnosa ke tiga didapat evaluasi
Data Subyektif : pasien mengatakan darah menyembur sedikit
Data objektif : TFU 2 jari di bawah pusar, vulva jahitan 8, laserasi jalan lahir
derajat 2.
Assessment : nyeri persalinan teratasi muncul masalah baru resiko
pendarahan
Planning : lakukan manajemen nyeri persalinan kala 4. Observasi TFU,
pengeluaran urin, pendarahan, TTV : 15 menit 1 jam pertama dan 30 menit 1
jam kedua.
Implementasi : melakukan manajemen kala 4 pada jam 11.30 TD : 110/70
mmHg, nadi 88x/menit, Suhu 36 °C, TFU 2 jari dibawah pusar, kontraksi
uterus baik, kandung kemih ± 100 cc, pendarahan ±5 cc. Pada jam 11.45 TD :
110/70 mmHg, nadi 80x/menit, TFU 2 jari dibawah pusar, kontraksi uterus
baik, kandung kemih kosong, pendarahan tidak ada. Pada jam 12.00 TD :
110/70 mmHg, nadi 80x/menit, TFU 2 jari dibawah pusar, kontraksi uterus
baik, kandung kemih kosong, pendarahan tidak ada. Pada jam 12.15 TD :
110/70 mmHg, nadi 80x/menit, TFU 2 jari dibawah pusar, kontraksi uterus
baik, kandung kemih kosong, pendarahan ±10cc. Pada jam 12.45 TD : 110/70
mmHg, nadi 88x/menit, Suhu 36 °C, TFU 2 jari dibawah pusar, kontraksi
uterus baik, kandung kemih Kosong, pendarahan tidak ada. Pada jam 13.15
TD : 110/70 mmHg, nadi 85x/menit, TFU 2 jari dibawah pusar, kontraksi
uterus baik, kandung kemih ±100 cc, pendarahan tidak ada.
Evaluasi : tidak ada pendarahan darah yang keluar sekitar ± 15 cc.
d. Pada diagnosa keempat didapat evaluasi
Data Subyektif : pasien mengeluh lelah
Data objektif : wajah lesuh/lemas, terlihat menguap, TD 110/ 70 mmHg,
Nadi 88x/menit.
Assessment : resiko pendarahan teratasi muncul masalah baru kelelahan
Planning : lakukan manajemen kelelahan berikan posisi yang nyaman,
bersihkan area partus, ganti baju ibu, istirahatkan ibu, beri pasien makan dan
minum. Monitoring dan evaluasi ekspresi wajah, TD, Nadi, TFU. Edukasi
pemulihan pasca bersalin, kolaborasi dengan bidan
Implementasi : memberikan posisi yang nyaman, membersihkan area partus,
mengganti baju ibu, mengistirahatkan ibu, memberi minum dan makan.
Memonitoring dan evaluasi ekspresi wajah rileks, TD 110/ 70 mmHg, nadi 80
x/menit, TFU 2 jari dibawah pusar. Mengedukasi tentang persalinan,
kolaborasi dengan bidan.
Evaluasi : masalah teratasi wajah tampak rileks, pasien istirahat, TD 110/ 70
mmHg, nadi 80 x/menit, TFU 2 jari dibawah pusar.