BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

PADA An.A DENGAN DIAGNOSA RHINOSINUSITIS
YANG DILAKUKAN TINDAKAN ETMOIDEKTOMI DI RUANG
INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS) RUMAH SAKIT PANTI WILASA
CITARUM SEMARANG

A. Asuhan Keperawatan Perioperatif di Kamar Bedah

Timbang terima pasien dengan perawat ruangan
Pada tanggal 14 Januari 2019 pukul 15.30 di IBS RS Panti Wilasa Citarum
Semarang
1. Biodata Pasien
Nama : An. A
Tanggal lahir : 03 Oktober 2005
No. CM : 649***
Alamat : Demak
Pekerjaaan : Belum bekerja
Bangsal : Dahlia
Diagnosa Medis : Rhinosinusitis
Jenis anestesi : General Anastesi
Kamar operasi : OK 2
Tanggal operasi : 14 Januari 2019

2. Check list pre operatif

Rekam medis pasien : Ada
Pers. Administrasi : Ada
Persiapan darah :-
Premedikasi : Ondansetron 2mg/mL
Profilaksis : Ceftriaxone 1 gr
Puasa : 6 jam pre operasi

1
 Inform consent : Inform bedah, administrasi, dan inform anestesi, mandi
keramas, oral hygiene, kuku bersih
Persiapan kulit/cukur : tidak ada yang di cukur
Protese (gigi palsu/softlens): Tidak ada
Perhiasan digunakan : Tidak ada
Lab darah : Ada
Infus : Ada, RL 10 tpm
Catheter urin : Tidak ada
Alergi obat : Tidak ada
Dokter operator : dr. W, Sp.BU
Dokter Anasteshi : dr. D, Sp. An
Jenis Anastesi : General Anastesi
Lain-lain :-

3. Pengkajian
a. Keluhan Utama
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri kepala dan tenggorokan.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
An. A datang ke RS PWC tanggal 13 Januari 2019 dengan keluhan nyeri
kepala dan tenggorokan. Nyeri ini dirasakan sejak 7 hari yang lalu disertai
pilek yang sering kambuh dan ingus yang kental di hidung. Nyeri dirasakan
semakin hebat jika pasien menelan makanan dan menundukkan kepala.
Pasien mengaku pernah mempunyai riwayat penyakit THT sebelumnya.
Setelah melakukan pemeriksaan pasien didiagnosa menderita rinosinusitis.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
An. A mengatakan pernah memiliki riwayat penyakit THT, An. A
mengatakan anaknya tidak memiliki alergi obat atau makanan.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
An. A mengatakan bahwa dari keluarga tidak ada yang memiliki penyakit
THT.

2
4. Pemeriksaan Fisik
a. Pre operatif
1) Status fisiologis : Baik
2) Tingkat kesadaran : Compos mentis
3) Status psikologis : Baik
4) Data subjektif : An. A mengatakan cemas karena takut akan
menjalankan tindakan operasi, An. A bertanya tentang lama dan prosedur
operasi.
5) Data objektif : An. A terlihat tegang, kulit teraba hangat, RR
20x/menit, HR: 95 x/menit, S: 35oC. Score HARS: 10 (Cemas ringan)
b. Intra operatif
1) N: 95 x/menit,
2) RR: 20 x/menit,
3) SPO2: 99 %.
4) S 35, 4oC
5) Akral teraba dingin
6) Suhu kamar operasi 18 oC
7) Klien menggunakan baju operasi yang bahannya tipis
8) Durasi operasi 45 menit
c. Post Operatif
1) Tingkat kesadaran : E: 2 V:4 M:2 (Somnolen)
2) Data objektif :
 N: 90 x/menit, RR: 19 x/Menit, SpO2: 98 %
 Terpasang tampon di area operasi
 Post general anestesi (kesadaran belum penuh)
 Pasien bernapas melalui mulut
 Terpasang OPA
 Posisi pasien Jaw Thrust
 Terpasan Oxygen NRM 10lt
 Nilai Pengkajian Steward Score: 3

3
5. Data Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 01-04-2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 14,06 g/dL 13.2 -17,3
Hematokrit 45,6 % 40 – 52
Leukosit 6,7 10^9/L 3.8 10.6

Trombosit 343 10^9/L 150 – 400

Massa pembekuan /CT 4,1 Menit 3-5
Massa penedarahan/BT 2,0 Menit 1-3

KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 88 mg/dL <120
Ureum 17,2 mg/dL <31
Kreatinin 0,89 mg/dL 0.62 -1.10

4
6. Analisa Data Pre Operatif
Nama : An. A No. CM : 649***
Tanggal lahir : 03 Oktober 2005 Dx Medis : Rinosinusitis
Tgl/
No Data Fokus Masalah Etiologi
Jam
1. 14-1- DS : Cemas Kurang
2019 - An. A mengatakan cemas karena akan pengetahua
j. menjalankan tindakan operasi n prosedur
17.30 - An. A bertanya tentang berapa lama waktu operasi
operasi dan prosedur operasi
DO:
- Score HARS: 10 (Cemas ringan)
- Klien terlihat tegang
- kulit teraba hangat
- RR 20x/menit
- HR: 95x/menit
- S: 36,4oC,

7. Analisa Data intra Operatif

Nama : An. A No. CM : 649***
Tanggal lahir : 03 Oktober 2005 Dx Medis : Rinosinusitis
Tgl/
No Data Fokus Masalah Etiologi
Jam
2. 14-1- DS :- Hipoter Pemajanan
2019 DO: mi lingkungan
j. - N: 95 x/menit, yang dingin
18.30 - RR: 20 x/menit,
- SPO2: 99 %.
- S 35, 4oC
- Akral teraba dingin
- Suhu kamar operasi 18 oC
- Klien menggunakan baju operasi yang
bahannya tipis
- Durasi operasi 45 menit

5
8. Analisa Data post Operatif
Nama : An. A No. CM : 649***
Tanggal lahir : 03 Oktober 2005 Dx Medis : Rinosinusitis
Tgl/
No Data Fokus Masalah Etiologi
Jam
3. 14-1- DS : Bersihan Post
2019  DO: Tingkat kesadaran :Somnolen jalan Anestesi
j.  GCS : 8 (E: 2 V:4 M:2) napas (General
19.00  N: 90 x/menit, RR: 19 x/Menit, SpO2: 98 % tidak Anestesi)
 Terpasang tampon di area operasi efektif
 Post general anestesi (kesadaran belum
penuh)
 Pasien bernapas melalui mulut
 Terpasang OPA
 Posisi pasien Jaw Thrust
 Terpasan Oxygen NRM 10lt
 Nilai Pengkajian Steward Score: 3

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Cemas b.d. Kurang pengetahuan prosedur operasi
b. Hipotermi b.d. Pemajanan lingkungan yang dingin
c. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d. Post Anestesi (General Anestesi)