KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

SINDROM NEFROTIK
2.1. Pengkajian

2.1.1. Pengkajian Anamnesa

2.1.1.1. Identitas

2.1.1.2. Keluhan utama yang sering dikeluhkan wajah atau kaki.

2.1.1.3. Pada pengkajian riwayat kesehatan sekarang, perawat menanyakan hal berikut:

a. Kaji berapa lama keluhan adanya perubahan urine output.

b. Kaji onset keluhan bengkak pada wajah atau kaki apakah disertai dengan
adanya keluhan pusing dan cepat lelah.
c. Kaji adanya keluhan sakit kepala dan malaise.
2.1.1.4. Pada pengkajian riwayat kesehatan dahulu, perawat perlu mengkaji apakah klien
pernah menderita penyakit edema, apakah ada riwayat dirawat dengan penyakit diabetes
melitus dan penyakit hipertensi pada masa sebelumnya. Penting dikaji tentang riwayat
pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat alergi terhadap jenis obat dan
dokumentasikan.

2.1.1.5. Pada pengkajian psikososiokultural, adanya kelemahan fisik, wajah, dan kaki yang
bengkak akan memberikan dampak rasa cemas dan koping yang maladaptif pada klien.

2.1.1.6. Riwayat kehamilan dan persalinan

a. Prenatal
Keadaan dimana ibu memeriksakan kandungannya selama mengandung dan
asupan nutrisi selama kehamilan.
b. Natal
Proses persalinan pada saat dilahirkan, serta kondisi bayi saat dilahirkan.
c. Postnatal
Asupan nutrisi yang diperoleh saat dilahirkan hingga dewasa.
d. Imunisasi
 BCG 1 kali, DPT 3 kali, polio 3 kali, campak 1 kali
2.1.1.7. Riwayat kesehatan lingkungan

2.1.1.8. Endemik malaria sering terjadi kasus sindroma nefrotik.

2.1.1.9. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan.

Berat badan = umur (tahun) X 2 + 8. Tinggi badan = 2 kali tinggi badan lahir.
a. Perkembangan psikoseksual yaitu anak berada pada fase oedipal/falik dengan
ciri meraba-raba dan merasakan kenikmatan dari beberapa daerah
erogennya, senang bermain dengan anak berjenis kelamin beda, oedipus
kompleks untuk anak laki-laki lebih dekat dengan ibu, elektra kompleks
untuk anak perempuan lebih dekat dengan ayah.
b. Perkembangan psikososial yaitu anak berada pada fase pre school (inisiative
vs rasa bersalah) yaitu memiliki inisiatif untuk belajar mencari pengalaman
baru. Jika usahanya diomeli atau dicela anak akan merasa bersalah dan
menjadi anak peragu.
c. Perkembangan kognitif yaitu masuk tahap pre operasional yaitu mulai
mempresentasekan dunia dengan bahasa, bermain dan meniru, menggunakan
alat-alat sederhana.
d. Perkembangan fisik dan mental yaitu melompat, menari, menggambar orang
dengan kepala, lengan dan badan, segiempat, segitiga, menghitung jari-
jarinya, menyebut hari dalam seminggu, protes bila dilarang, mengenal empat
warna, membedakan besar dan kecil, meniru aktivitas orang dewasa.
e. Respon hospitalisasi yaitu sedih, perasaan berduka, gangguan tidur,
kecemasan, keterbatasan dalam bermain, rewel, gelisah, regresi, perasaan
berpisah dari orang tua, teman.

2.1.2. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum klien lemah dan terlihat sakit berat dengan tingkat kesadaran
biasanya compos mentis. Pada TTV sering tidak didapatkan adanya perubahan.
2.1.2.1. B1 (Breating). Biasanya tidak didapatkan adanya gangguan pola nafas dan jalan napas
walau secara frekuensi mengalami peningkatan terutama pada fase akut. Pada fase
lanjut sering didapatkan adanya gangguan pola napas dan jalan napas yang merupakan
respons terhadap edema pulmoner dan efusi pleura.

2.1.2.2. B2 (Blood). Sering ditemukan penurunan curah jantung respons sekunder dari
peningkatan beban volume.

2.1.2.3. B3 (Brain). Didapatkan edema wajah terutama periorbital, sklera tidak ikterik. Status
neurologis mengalami perubahan sesuai dengan tingkat parahnya azotemia pada sistem
saraf pusat.

2.1.2.4. B5 (Bowel). Didapatkan adanya mual dan muntah, anoreksia sehingga sering
didapatkan penurunan intake nutrisi dari kebutuhan. Didapatkan asites pada abdomen

2.1.2.5. B6 (Bone). Didapatkan adanya kelemahan fisik secara umum, efek sekunder dari
edema tungkai dari keletihan fisik secara umum.

2.1.3. Pengkajian Diagnostik

Urinalisis didapatkan hematuria secara mikroskopik, proteinuria, terutama albumin.

Keadaan ini juga terjadi akibat meningkatnya permeabilitas membaran glomerulus.

2.1.4. Pengkajian Penatalaksanaan Medis

Tujuan terapi adalah mencegah terjadinya kerusakan ginjal lebih lanjut dan
menurunkan risiko komplikasi. Untuk mencapai tujuan terapi, maka penatalaksanaan
tersebut meliputi hal-hal berikut :
2.1.4.1. Tirah baring

Untuk mengatasi penyulit, pada stadium oedem, ada hipertensi, ada bahaya
trombosis, apabila relaps.
2.1.4.2. Diuretik

Diberikan furosemid 1-2 mg/kgBB/dosis 2-4 kali sehari.

2.1.4.3. Adenokortikosteroid, golongan prednison

Induksi yaitu 2 mg/kgBB/24 jam dibagi 3 dosis selama 4 minggu (maksimal 80

mg/24 jam). Bila terjadi remisi : 2 mg/kgBB/24 jam dosis tunggal tiap pagi,
tiap 48 jam sekali selama 4 minggu. Tapering off dosis dikurangi 0,5 mg/kgBB
setiap 2 minggu, selama 2-4 bulan.
2.1.4.4. Diet rendah natrium tinggi protein

Tinggi protein dan rendah garam (pada stadium oedem dan selama pemberian
kortikosteroid. Cairan dibatasi. Pemberian kalsium dan vitamin D.
2.1.4.5. Terapi cairan

Jika klien dirawat di rumah sakit, maka intake dan output diukur secara cermat
dan dicatat. Cairan diberikan untuk mengatasi kehilangan cairan dan berat
badan harian.

2.2. Diagnosa Keperawatan

2.2.1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ekspansi paru tidak masimal
2.2.2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia jaringan
2.2.3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan, perubahan
konduksi jantung (akibat ketidakseimbangan elektrolit), edema.
2.2.4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan volume urine, retensi cairan
dan natrium.
2.2.5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien.
2.2.6. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edam, penurunan pertahanan tubuh
2.2.7. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunitas tubuh yang menurun
2.2.8. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, kontrol dan
atau massa.
2.2.9. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan penampilan akibat edema
2.2.10. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
2.3. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

keperawatan Hasil
Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan 1. Kaji frekuensi, irama,
nafas berhubungan tindakan keperawatan kedalam pernafasan
dengan ekspansi paru selama ...x24 jam pola 2. Auskultasi bunyi nafas
tidak masimal nafas dalam batas normal 3. Pastikan kepatenan O2
dengan kriteria hasil : binasal
 Klien tidak sesak 4. Berikan posisi yang nyaman :
nafas semi fowler
 Respirasi rate dalam 5. Berikan intruksi untuk
batas normal 16- latihan nafasa dalam
20x/menit 6. Catat kemauan yang ada pada
 Ekspansi paru normal klien tentang pernafasan
Gangguan perfusi Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda vital,
jaringan berhubungan tindakan keperawatan CVP, edema, tingkat
dengan hipoksia selama ...x24 jam kesadaran
jaringan peningkatan perfusi 2. Berikan O2 sesuai kebutuhan
jaringan baik dengan 3. Lakukan perawatan kulit,
kriteria hasil : seperti pemberian lotion
 Turgor kulit baik 4. Pantau intake dan output
 Tidak ada tanda cairan
sianosis 5. Kolaborasi dengan dokter
 Tanda-tanda vital dalam pemeriksaan AGD,
dalam batas normal elektrolit, darah lengkap
Penurunan curah Setelah dilakukan 1. Auskultasi suara nafas dan
jantung berhubungan tindakan keperawatan bunyi jantung
dengan selama ...x24 jam curah 2. Evaluasi edema perifer dan
ketidakseimbangan jantung adekuat dengan keluhan sesak nafas
cairan, perubahan kriteria hasil : 3. Monitor tekanan darah, catat
konduksi jantung  Tanda vital dalam tekanan darah saat perubahan
(akibat batas normal posisi duduk, berdiri dan
ketidakseimbangan  Kapiler refill dalam tidur
elektrolit), edema. batas normal 4. Kaji adanya nyeri dada, catat
lokasi dan beratnya nyeri
5. Kaji tingkat aktifitas dan
respon aktifitas tersebut
6. Monitor lab: elektrolit, BUN,
Kreatinin
Kelebihan volume Setelah dilakukan i. Pertahankan catatan intake
cairan berhubungan tindakan keperawatan dan output yang akurat
dengan penurunan selama ...x24 jam ii. Pasang urin kateter jika
volume urine, retensi kelebihan cairan teratasi diperlukan
cairan dan natrium. dengan kriteria hasil : iii. Monitor hasil lab yang sesuai
a. Terbebas dari edema, dengan retensi cairan (BUN,
efusi, anaskara Hmt, osmolalitas urin)
b. Bunyi nafas bersih,iv. Monitor vital sign
tidak ada v. Monitor indikasi
dyspneu/ortopneu retensi/kelebihan cairan
c. Terbebas dari distensi (cracles, CVP, edema,
vena jugularis distensi vena leher, asites)
d. Memelihara tekananvi. Kaji lokasi dan luas edema
vena sentral, tekananvii. Monitor masukan
kapiler paru, output makanan/cairan
jantung dan vital signviii. Monitor status nutrisi
e. Terbebas dariix. Monitor berat badan
kelelahan, kecemasan x. Monitor elektrolit
atau bingung xi. Monitor tanda dan gejala dari
odema.
Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Kaji adanya alergi makanan
nutrisi kurang dari tindakan keperawatan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
kebutuhan tubuh selama ...x24 jam nutrisi untuk menentukan jumlah
berhubungan dengan kurang teratasi dengan kalori dan nutrisi yang
ketidakmampuan untuk indikator : dibutuhkan pasien
mengabsorpsi nutrien.  Albumin serum 3. Monitor adanya penurunan
 Pre albumin serum BB gula darah
 Hematrokit 4. Monitor turgor kulit

 Hemaglobin 5. Monitor kekeringan, rambut

 Total iron binding kusam, total protein, Hb dan

capacity kadar Ht

 Jumlah limfosit 6. Monitor mual dan muntah

7. Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan konjungtiva
8. Monitor intake nutrisi
9. Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/TPN
sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan
10. Informasikan kepada klien
dan nutkeluarga tentang
manfaat nutrisi
Kerusakan integritas Setelah dilakukan 1. Berikan perawatan kulit
kulit berhubungan tindakan keperawatan 2. Hindari pakaian ketat
dengan edam, selama ...x24 jam tidak 3. Bersihkan dan bedaki
penurunan pertahanan menunjukkan adanya permukaan kulit beberapa
tubuh kerusakan intergritas kali sehari
kulit dengan kriteria hasil 4. Ubah posisi dengan sering;
: pertahankan kesejajaran
 Turgor kulit bagus tubuh dengan baik
  Edema tidak ada 5. Topang organ edema
6. Gunakan penghilang tekanan
atau matras atau tempat tidur
penurun tekanan sesuai
kebutuhan
Resiko tinggi infeksi Setelah dilakukan 1. Lindungi klien dari orang-
berhubungan dengan tindakan keperawatan orang yang terkena infeksi
imunitas tubuh yang selama ...x24 jam tidak melalui pembatasan
menurun terjadi infeksi dengan pengunjung
kriteria hasil : 2. Tempatkan klien di ruangan
 Tanda-tanda infeksi non infeksi
tidak ada 3. Cuci tangan sebelum dan
 Tanda vital dalam sesudah tindakan
batas normal 4. Lakukan tindakan invasive
 Adanya perubahan secara aseptic
perilaku keluarga 5. Gunakan teknik mencuci
dalam melakukan tangan yang baik
perawatan
Gangguan mobilitas Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan pasien
fisik berhubungan tindakan keperawatan dalam mobilisasi
dengan penurunan selama ...x24 jam 2. Latih pasien dalam
kekuatan otot, kontrol gangguan mobilitas fisik pemenuhan kebutuhan ADL
dan atau massa. teratasi dengan kriteria secara mandiri sesuai
hasil : kemampuan
 Klien meningkat 3. Dampingi dan bantu pasien
dalam aktivitas fisik saat mobilisasi dan bantu
 Mengerti tujuan dari penuhi kebutuhan ADL
peningkatan pasien
mobilitas 4. Rencanakan dan sediakan
 Memperagakan aktivitas secara bertahap
5. Anjurkan keluarga untuk
 penggunaan alat membantu aktivitas pasien
bantu untuk
mobilisasi (walker)
Gangguan citra tubuh Setelah dilakukan 1. Klien mendiskusikan
berhubungan dengan tindakan keperawatan perubahan yang terjadi
perubahan penampilan selama ...x24 jam karena penyakitnya
akibat edema gambaran diri klien 2. Bantu klien mendeskripsikan
menjadi baik dengan peerubahan tubuh yang
kriteria hasil : terjadi sering dan berikan
 Gambaran diri baik dukungan positif
 Keseimbangan 3. Latih klien untuk
antara keadaan menggunakan fungsi tubuh
tubuh dan idealisme sesuai kondisi
serta perilaku 4. Identifikasi koping keluarga
 Bisa menerima dalam merespon perubahan
perubahan kondisi klien
penampilan tubuh
 Menerima
perubahan status
kesehatan
Kecemasan Setelah dilakukan 2.3.1. Gunakan
berhubungan dengan tindakan keperawatan p
perubahan status selama ...x24 jam e
kesehatan. kecemasan klien teratasi n
dengan kriteria hasil : d
 Klien mampu e
mengidentifikasi k
dan mengunkapkan a
gejala cemas t
 Mengidentifikasi, a
n
 mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik y
untuk mengontrol a
cemas n
 Vital sign dalam g
batas normal
 Postur tubuh, m
ekspresi wajah, e
bahasa tubuh dan n
tingkat aktivitas e
menunjukkan n
berkurangnya a
kecemasan n
g
k
a
n
2.3.2. Temani pasien
u
n
t
u
k

m
e
m
b
e
r
i
k
a
n

k
e
a
m
a
n
a
n

d
a
n

m
e
n
g
u
r
a
n
g
i

t
a
k
 u
t
2.3.3. Identifikasi tingkat
k
e
c
e
m
a
s
a
n
2.3.4. Libatkan keluarga
u
n
t
u
k

m
e
n
d
a
m
p
i
n
g
i
 k
l
i
e
n
2.3.5. Bantu pasien
m
e
n
g
e
n
a
l

s
i
t
u
a
s
i

y
a
n
g

m
e
n
 i
m
b
u
l
k
a
n

k
e
c
e
m
a
s
a
n

2.4. Evaluasi

2.4.1. Ketidakefektifan pola nafas dapat teratasi

2.4.2. Gangguan perfusi jaringan tidak terjadi
2.4.3. Penurunan curah jantung dapat teratasi
2.4.4. Kelebihan volume cairan dapat teratasi
2.4.5. Meningkatnya asupan nutrisi
2.4.6. Tidak terjadi kerusakan intergritas kulit
2.4.7. Tidak terjadi infeksi pada klien
2.4.8. Peningkatan kemampuan aktivitas sehari-hari
2.4.9. Gambaran diri klien menjadi baik