PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 KOMODO

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NOMOR : 422/SMAN 1 /148/10/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SMA Negeri 1 Komodo Kabupaten Manggarai Barat, Propinsi
Nusa Tenggara Timur, menerangkan bahwa :
Nama : Yusril
Tempat / Tanggal Lahir : Marombok, 26 November 2002
NIS / NISN : 9166 / 0023250113
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kelas / Program : XI / IPS
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua / wali siswa / siswi :
Nama orang tua / wali : Safrudin Amir
Pekerjaan : Petani
Alamat : Marombok
Telah mengajukan pindah sekolah ke MA Ar-Arahman Marombok
Dengan alasan : Permintaan Orang Tua

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan dari siswa/ siswi yang bersangkutan dan
permohonan pindah dari orang tua / wali.

Labuan Bajo, 26 Oktober 2019

Kepala SMA Negeri 1 Komodo

Donatus Ja, S.Pd. Bio

NIP. 19610629 198803 1 003

Catatan :
1. Yang bersangkutan telah melunasi uang komite sampai bulan Juli 2019.
2. Selama sekolah di SMA Negeri 1 Komodo yang bersangkutan berkelakuan baik.
3. Setelah meninggalkan SMA Negeri 1 Komodo, tidak diterima kembali.
 SURAT PERMOHONAN PINDAH

Kepada
Yth. Kepala SMAN 1 Komodo
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Safrudin Amir
Pekerjaan : Petani
Alamat : Marombok
Dengan ini mengajukan Permohonan Pindah Sekolah untuk anak kami :
Nama : Yusril
Kelas / Program : XI / IPS
NIS /NISN : 9166 / 0023250113
Tempat / Tanggal lahir : Marombok, 26 November 2002
Jenis Kelamin : Laki Laki
Ke SMA : MA Ar-Rahman Marombok
Dengan alasan : Permintaan Orang Tua
Demikian permohonan ini kami buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Labuan Bajo, 26 Oktober 2019

Orang Tua/ Wali

Safrudin Amir