CONTOH KUESIONER TENTANG MINAT

Kuesioner Penelitian

FAKTOR PENYEBAB RENDAHNYA MINAT UNTUK MENGIKUTI PROGRAM

PENDIDIKAN KESEHATAN BAGI MASYARAKAT BALIKPAPAN
DI POLTEKKES KEMENKES RI DI BALIKPAPAN

No. Kuesioner : ...........

Dengan Hormat,
Saya Suwardi Mahasiswa Tehnik Informatika Sekolah Tinggi Management dan
Komputer penulisan Skripsi di Program Studi Pendidikan Luar Sekolah, dengan ini
Saya memohon kesediaan Saudara/i untuk berpartisipasi dalam mengisi kuesioner
berikut ini. Setiap jawaban yang Saudara berikan merupakan bantuan yang tidak
ternilai harganya bagi penelitian ini, atas perhatian dan bantuannya Saya ucapkan
terima kasih.

Petunjuk Pengisisan :
1. Mohon kesediaan Sudara mengisi kuesioner dengan jawaban yang jujur.
2. Berikan tanda silang (X) pada setiap jawaban yang menurut Saudara anggap
sesuai.
3. Setelah diisi mohon dikembalikan kepada petugas pengumpul kuesioner.

Nama Responden :..................................................

Umur : ………………………………..
Jenis Kelamin :..................................................

Daftar Pernyaataan

1. Adakah keinginan/ minat saudara untuk melanjutkan pendidikan

[A] Sangat Ingin
 [B] Ingin
[C] cukup Ingin
[D] tidak Ingin sama sekali

2. Anda mengetahui program Pendidikan di Poltekkes Kemenkes RI Balikpapan

[A] Sangat Tahu
[B] Tahu
[C] Cukup Tahu
[D] Tidak Tahu sama sekali
3. Anda mengetahui manfaat program Pendidikan di Poltekkes Kemenkes RI
Balikpapan
[A] Sangat Tahu
[B] Tahu
[C] kurang Tahu
[D] tidak Tahu sama sekali

4. Saudara tertarikan untuk mengikuti Pendidikan di Poltekkes Kemenkes RI

Balikpapan
[A] Sangat tertarik
[B] tertarik
[C] kurang tertarik
[D] Tidak tertarik sama sekali

5. Anda menyediakan dana khusus/ menabung untuk pendidikan

[A] sering menabung untuk pendidikan
[B] menabung untuk pendidikan
[C] tidak menabung untuk pendidikan
[D] Tidak menabung sama sekali

6. Jauhkah jarak antara rumah anda ke Pendidikan di Poltekkes Kemenkes RI

Balikpapan
[A] Sangat dekat [B] Dekat
 [C] Jauh [D] Sangat jauh

7. Saudara mengetahui letak/ lokasi SKB kab. Bengkulu Selatan

[A] Sangat Tahu
[B] Tahu
[C] kurang Tahu
[D] tidak Tahu sama sekali

8. Anda ingin mengetahui/ mengikuti Pendidikan yang ada di Poltekkes Kemenkes RI

Balikpapan setelah mendengar cerita dari teman- teman anda
[A] Sangat ingin
[B] ingin
[C] cukup ingin
[D] tidak ingin sama sekali

9. Saudara tahu latar belakang pendidikan di Poltekkes Kemenkes RI Balikpapan

[A] Sangat Tahu
[B] Tahu
[C] kurang tahu
[D] tidak tahu sama sekali

10. Saudara tertarik dengan penampilan seorang Perawat dan Bidan di Poltekkes
Kemenkes RI Balikpapan
[A] Sangat tertarik
[B] tertarik
[C] kurang tertarik
[D] Tidak tertarik sama sekali

11. Menurut Saudara!! Apabila anda mengikuti kegiatan UKM , anda akan tertarik untuk
mengikuti program Pendidikan di Poltekkes Kemenkes RI Balikpapan

[A] Sangat tertarik [B] tertarik

[C] kurang tertarik [D] Tidak tertarik sama sekali
12. Anda tertarik dengan kondisi bangunan/ gedung Poltekkes Kemenkes RI
Balikpapan
[A] Sangat tertarik
[B] Tertarik
[C] Kurang tertarik
[D] Tidak tertarik sama sekali

13. Anda tertarik dengan lingkungan Pendidikan di Poltekkes Kemenkes RI Balikpapan

[A] Sangat tertarik
[B] Tertarik
[C] Kurang tertarik

[D] Tidak tertarik sama sekali

14. Anda tertarik fasilitas sarana dan prasarana yang tersedia di Pendidikan Poltekkes
Kemenkes RI Balikpapan

[A] Sangat tertarik

[B] Tertarik
[C] Kurang tertarik
[D] Tidak tertarik sama sekali

15. Anda tertarik dengan Ruang belajar Pendidikan di Poltekkes Kemenkes RI

Balikpapan
[A] Sangat tertarik
[B] Tertarik
[C] Kurang tertarik
[D] Tidak tertarik sama sekali
kuisioner Penelitian sdr Suwardi * dalam skripsi berjudul "FAKTOR PENYEBAB
RENDAHNYA MINAT UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN DI
POLTEKKES KEMENKES RI BALIKPAPAN "