[Type text]

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

ASFIKSIA

A. Pengertian

Asfiksia neonatus adalah keadaan bayi baru lahir yang tidak dapat bernafas secara
spontan dan teratur dalam satu menit setelah lahir.

Asfiksia berarti hipoksia yang progresif, penimbunan CO2 dan asidosis, bila proses ini
berlangsung terlalu jauh dapat mengakibatkan kerusakan otak atau kematian.
Asfiksia juga dapat mempengaruhi fungsi organ vital lainnya.

B. Assesmen Keperawatan/ Pengkajian

Data subyektif :

Terdiri dari: Biodata atau identitas pasien (Bayi) meliputi nama, tempat tanggal lahir,
jenis kelamin, Orangtua; meliputi nama (ayah dan ibu, umur, agama, suku atau
kebangsaan, pendidikan, penghasilan pekerjaan, dan alamat, Riwayat kesehatan,
Riwayat antenatal, Riwayat natal, komplikasi persalinan, Riwayat post natal, Pola
eliminasi, Latar belakang sosial budaya, Kebiasaan ibu merokok, ketergantungan obat-
obatan tertentu terutama jenis psikotropika, Kebiasaan ibu mengkonsumsi minuman
beralkohol, Hubungan psikologis.

Data Obyektif, terdiri dari:

a. Keadaan umum Tanda-tanda Vital, Untuk bayi preterm beresiko terjadinya

hipothermi. bila suhu tubuh < 36 C dan beresiko terjadi hipertermi bila suhu tubuh <
37 ?C. Sedangkan suhu normal tubuh antara 36,5 C – 37,5 C, nadi normal antara 120-
140 kali per menit respirasi normal antara 40-60 kali permenit.

b. Pemeriksaan fisik.

 Kulit; warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstrimitas berwarna biru, pada bayi
preterm terdapat lanugo dan verniks.
 Kepala; kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal haematom,
ubun-ubun besar cekung atau cembung.
 Mata; warna conjunctiva anemis atau tidak anemis, tidak ada bleeding
conjunctiva, warna sklera tidak kuning, pupil menunjukkan refleksi terhadap
cahaya.
 Hidung terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir.
 Mulut; Bibir berwarna pucat ataupun merah, ada lendir atau tidak.

1
[Type text]

 Telinga; perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan Leher; perhatikan

kebersihannya karena leher nenoatus pendek
 Thorax; bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, perhatikan suara wheezing
dan ronchi, frekwensi bunyi jantung lebih dari 100 kali per menit.
 Abdomen, bentuk silindris, hepar bayi terletak 1 – 2 cm dibawah arcus costaae
pada garis papila mamae, lien tidak teraba, perut buncit berarti adanya asites
atau tumor, perut cekung adanya hernia diafragma, bising usus timbul 1 sampai
2 jam setelah masa kelahiran bayi, sering terdapat retensi karena GI Tract belum
sempurna. Umbilikus, tali pusat layu, perhatikan ada pendarahan atau tidak,
adanya tanda-tanda infeksi pada tali pusat.
 Genitalia; pada neonatus aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan letak
muara uretra pada neonatus laki – laki, neonatus perempuan lihat labia mayor
dan labia minor, adanya sekresi mucus keputihan, kadang perdarahan
 Anus; perhatikan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang air besar serta
warna dari faeses.
 Ekstremitas; warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya patah
tulang atau adanya kelumpuhan syaraf atau keadaan jari-jari tangan serta
jumlahnya.
 Refleks; pada neonatus preterm post asfiksia berat reflek moro dan sucking
lemah. Reflek moro dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan
syaraf pusat atau adanya patah tulang.
C. Diagnosis Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d produksi mukus banyak.
b. Pola nafas tidak efektif b.d hipoventilasi/ hiperventilasi
c. Kerusakan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi.
d. Risiko cedera b.d anomali kongenital tidak terdeteksi atau tidak teratasi
pemajanan pada agen-agen infeksius.
e. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d kurangnya suplai O2 dalam darah.
f. Proses keluarga terhenti b.d pergantian dalam status kesehatan anggota
keluarga.

D. Intervensi Keperawatan

DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL

Bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Tentukan 1. pengumpula
nafas tidak tindakan kebutuhan oral/ n data untuk
efektif b.d keperawatan suction tracheal perawatan
produksi mukus selama proses 2. Auskultasi su optimal
banyak keperawatan ara nafas sebelum 2. membantu
diharapkan jalan dan sesudah mengevaluasi
suction keefektifan

2
[Type text]

nafas lancar 3. Bersihkan dae upaya batuk

dengan kriteria: rah bagian klien
1. Tidak tracheal setelah 3. meminimali
menunjukkan suction selesai asi penyebaran
demam dilakukan. mikroorganisme
2. Tidak 4. Monitor status 4. untuk
menunjukkan oksigen pasien, mengetahui
cemas. status efektifitas dari
3. Rata-rata hemodinamik suction.
repirasi dalam segera sebelum,
batas normal. selama dan
4. Pengeluaran sesudah suction.
sputum melalui
jalan nafas.
5. Tidak ada
suara nafas
tambahan.

Pola nafas tidak Setelah dilakukan 1. Pertahankan 1. untuk

efektif b.d tindakan kepatenan jalan membersihkan
hipoventilasi. keperawatan nafas dengan jalan nafas
selama proses melakukan 2. guna
keperawatan pengisapan lendir. meningkatkan
diharapkan pola 2. Pantau status kadar oksigen
nafas menjadi pernafasan dan yang
efektif. oksigenasi sesuai bersirkulasi dan
1. Kriteria dengan memperbaiki
hasil : kebutuhan. status kesehatan
Pasien 3. Auskultasi 3. membantu
menunjukkan pola jalan nafas untuk mengevaluasi
nafas yang efektif. mengetahui keefektifan
2. Ekspansi adanya penurunan upaya batuk
dada simetris. ventilasi. klien
3. Tidak ada 4. Kolaborasi 4. perubahan
bunyi nafas dengan dokter AGD dapat
tambahan. untuk mencetuskan
4. Kecepatan pemeriksaan AGD disritmia
dan irama dan pemakaian jantung.
respirasi dalam alat bantu nafas 5. terapi
batas normal. 5. Berikan oksigen dapat
oksigenasi sesuai membantu
kebutuhan. mencegah
gelisah bila
klien menjadi
dispneu, dan ini
juga membantu

3
[Type text]

mencegahedema
paru.

Kerusakan Setelah dilakukan 1. Kaji bunyi 1. membantu

pertukaran gas tindakan paru, frekuensi mengevaluasi
b.d keperawatan nafas, kedalaman keefektifan
ketidakseimbang selama proses nafas dan upaya batuk
an perfusi keperawatan produksi sputum. klien
ventilasi. diharapkan 2. Auskultasi 2. membantu
pertukaran gas bunyi nafas, catat mengevaluasi
teratasi. area penurunan keefektifan
Kriteria hasil : aliran udara dan / upaya batuk
1. Tidak sesak bunyi tambahan. klien
nafas 3. Pantau hasil 3. perubahan
2. Fungsi paru Analisa Gas AGD dapat
dalam batas Darah mencetuskan
normal disritmia
jantung.

Risiko cedera Tujuan : Setelah 1. Cuci tangan 1. untuk

b.d anomali dilakukan setiap sebelum mencegah
kongenital tidak tindakan dan sesudah infeksi
terdeteksi atau keperawatan merawat bayi. nosokomial
tidak teratasi selama proses 2. Pakai sarung 2. untuk
pemajanan pada keperawatan tangan steril. mencegah
agen-agen diharapkan risiko 3. Lakukan infeksi
infeksius. cidera dapat pengkajian fisik nosokomial
dicegah. secara rutin 3. untuk
Kriteria hasil : terhadap bayi baru mencegah
1. Bebas dari lahir, perhatikan keadaan yang
cidera/ pembuluh darah kebih buruk.
komplikasi. tali pusat dan 4. untuk
2. Mendeskripsik adanya anomali. meningkatkan
an aktivitas yang 4. Ajarkan pengetahuan
tepat dari level keluarga tentang keluarga dalam
perkembangan tanda dan gejala deteksi awal
anak. infeksi dan suatu penyakit
3. Mendeskripsik melaporkannya
an teknik pada pemberi
pertolongan pelayanan
pertama kesehatan.
5. Berikan agen
imunisasi sesuai
indikasi
(imunoglobulin

4
[Type text]

hepatitis B dari
vaksin hepatitis
Risiko Setelah dilakukan 1. Hindarkan 1. untuk
ketidakseimbang tindakan pasien dari menjaga suhu
an suhu tubuh keperawatan kedinginan dan tubuh agar
b.d kurangnya selama proses tempatkan pada stabil.
suplai O2 dalam keperawatan lingkungan yang 2. untuk
darah. diharapkan suhu hangat mendeteksi lebih
tubuh normal. 2. Monitor awal perubahan
Kriteria Hasil : gejala yang yang terjadi
1. Temperatur berhubungan guna mencegah
badan dalam batas dengan hipotermi, komplikasi
normal. misal fatigue, 3. peningkatan
2. Tidak terjadi apatis, perubahan suhu dapat
distress warna kulit dll. menunjukkan
pernafasan. 3. Monitor TTV. adanya tanda-
3. Tidak 4. Monitor tanda infeksi
gelisah. adanya bradikardi. 4. penurunan
4. Perubahan 5. Monitor frekuensi nadi
warna kulit. status pernafasan. menunjukkan
5. Bilirubin terjadinya
dalam batas asidosis
normal. resporatori
karena kelebihan
retensi CO2.

Proses keluarga Setelah dilakukan 1. Tentukan 1. untuk

terhenti b.d tindakan tipe proses mengetahui
pergantian keperawatan keluarga. tindakan yang
dalam status selama proses 2. Identifikasi tepat untuk
kesehatan keperawatan efek pertukaran diberikan
anggota diharapkan peran dalam 2. untuk
keluarga. koping keluarga proses keluarga. mempersiapkan
adekuat. 3. Bantu psikologi
Kriteria Hasil : anggota keluarga keluarga
1. Percaya untuk 3. untuk
dapat mengatasi menggunakan memanfaatkan
masalah. mekanisme dukungan yang
2. Kestabilan support yang ada. ada dari
prioritas. 4. Bantu keluarga.
3. Mempunyai anggota keluarga 4. untuk
rencana darurat. untuk mengatasi
4. Mengatur merencanakan situasi yang
ulang cara strategi normal tidak terduga.
perawatan. dalam segala
situasi.

5
[Type text]

E. Kriteria Evaluasi / Nursing Outcome

1 Dapat bernapas secara spontan
2 RR 40 – 60 x/mnt
3 SpO2 >90%
4 Suhu tubuh 36.5C – 37.5C
5 Reflek hisap kuat
6 Akral hangat
7 Bayi menyusu dengan kuat
8 Tidak ikterik
9 Tidak kebiruan
F. Informasi dan edukasi
1 Perawatan bayi di rumah
2 Cara menyususi yang benar
3 Pencegahan hipotermi
4 Perawatan metode kanguru ( PMK )
5 Menjaga kehangatan bayi
6 Tanda dan bahaya bayi sakit
7 Asi eksklusif
8 Imunisasi
G. Evaluasi
Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan
dibandingkan dengan kriteria evaluasi serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan
H. Kepustakaan
Burn, S. M. (2014). AACN Essentials of Critical Care Nursing (Third ed.). New York:
McGraw-Hill Education.
Perry, A. G.& Potter, P.A.(2014). Nursing Skill and Procedures (eight ed.). St.Louis:
Mosby Elsevier.

6
[Type text]

PPNI (2018). Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI (2018). Standart intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI