CLINICAL PATHWAY

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

KASUS : KANKER OVARIUM + ANEMIA
RSMH PALEMBANG
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl Masuk Jam
Diagnosa Masuk Tgl Keluar Jam
Penyakit Utama Kode ICD : Lama Rawat Hari
Penyakit Penyerta Kode ICD : R. Rawat / Kelas
Komplikasi Kode ICD : Rujukan
Tindakan Ya/Tidak
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD
Z71.3

Hari Penyakit
... ... ... ... ... ... ...
Kegiatan Uraian Kegiatan Keterangan
Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
1. Asesment Awal
Asesment Awal Medis § Anamnesis † / – † / – † / – † / –
§ Pemeriksaan Fisik † / – † / – † / – † / –
§ Balans Cairan † / – † / – † / – † / –
§ Komplikasi † / – † / – † / – † / –
Asesment Awal Tingkat Kesadaran † / – † / – † / – † / –
Keperawatan Kondisi umum † / – † / – † / – † / –
Tanda tanda vital † / – † / – † / – † / –
Riwayat Alergi † / – † / – † / – † / –
Faktor Risiko † / – † / – † / – † / –
Skrining Gizi † / –
Status Fungsional † / – † / – † / – † / –
Skrining Risiko Jatuh † / – † / – † / – † / –
Kebutuhan Aktivitas dan Istirahat † / – † / – † / – † / –
Kebutuhan Cairan dan Nutrisi † / –
Kebutuhan Informasi dan Edukasi † / – † / – † / – † / –
§ Hb † / –
§ Ht † / –
§ Trombosit † / –
§ Leukosit † / –
§ Hitung Jenis † / –
§ MCV † / –
§ MCHC † / –
2. Laboratorium
§ MCH † / –
§ SGOT † / –
§ SGPT † / –
§ Gula Darah † / –
§ Ureum † / –
§ Kreatinin † / –
§ Gol Dar † / –
§ CA-125 † / –
3. Konsultasi
4. Asesment Lanjutan
a. Asesmen Keperawatan
Kondisi umum † / – † / – † / – † / –
Tanda tanda vital † / – † / – † / – † / –
Nyeri † / – † / – † / – † / –
Monitoring Risiko Jatuh † / – † / – † / – † / –
Kebutuhan Cairan dan Nutrisi † / – † / – † / – † / –
Monitoring Perdarahan Pervaginam † / – † / – † / – † / –
Monitoring Tranfusi † / – † / – † / – † / –
b. Asesment Gizi
Melanjutkan hasil gizi skrining perawat,
mengkaji data Berat Badan (BB), Tinggi
Badan (TB), Indeks Massa Tubuh (IMT), † / – † / –
penurunan berat badan BB, dan asupan
makanan
c. Asesmen Farmasi
Telaah Resep † / – † / – † / – † / –
Rekonsiliasi Obat † / –
6. Diagnosis
a. Diagnosis Medis § Penyakit Utama Kanker Ovarium Pro Kemoterapi
§ Penyakit Penyerta Anemia
§ Komplikasi
b. Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri kronis berhubungan dengan † / – † / – † / – † / –
infiltrasi tumor
2. Risiko ketidakseimbangan cairan d.b † / – † / – † / – † / –
berdarah aktif
3. Risiko defisit nutrisi kebutuhan † / – † / – † / – † / –
metabolisme
4. Risiko jatuh b.d anemia † / – † / – † / – † / –
c. Diagnosis gizi
Asupan oral tidak adekuat berkaitan † / – † / –
dengan mual, muntah dan
7. Discharge Planning
8. Edukasi Terintegrasi
a. Edukasi/informasi Medis Penjelasan diagnosis † / –
Rencana terapi † / –
Informed concent † / –
b. Edukasi&Konseling Gizi
Pemberian Edukasi terkait jadwal makan & † / – † / –
alergi makanan
Konseling Gizi saat akan pulan tentang diet
kanker
c. Edukasi Keperawatan
Informasi tentang Perencanaan dan Jadwal † / –
Aktivitas Harian
c. Edukasi Keperawatan

Pencegahan Infeksi: Cuci tangan, batasi † / –

pengunjungan
d. Edukasi Farmasi Informasi obat † / –
Pengisian Formulis Konseling obat saat pasien akan pulang
Farmasi dan edukasi
terintegrasi
9. Terapi Medika Mentosa
a. Cairan Infus § IVFD RL † / – † / – † / –
§ IVFD D5 1/2 NS † / – † / – † / –
§ Koloid † / – † / – † / –
§ Transfusi FFP/ PRC/ TC (a.i.) † / – † / – † / –
§ Larutan asam amino (a.i.) † / – † / – † / –
b. Kemoterapi § Paclitaxel-Carboplatin † / – † / – † / –
§ Cisplatin † / – † / – † / –
c. Obat Oral § Paracetamol 3 x 500 mg (a.i.) † / –
§ Vit B komplek 3x1 tab (a.i.) † / –
§ Cefadroxil 2 x 500 mg (a.i.) † / –
§ Asam Mefenamat 3 x 500 mg (a.i.) † / –
§ Ondansentron 2x8 mg (a.i) † / –
§ Ferrosulfat 1x1 tab (a.i) † / –
d. Lain-lain § Oksigen (a.i.) † / – † / – † / –
§ Inj Ceftriaxon 2x1 gr IV (a.i.) † / – † / – † / –
§ Ondansentron 2x8 mg (a.i) † / – † / – † / –
§ Inj Asam Traneksamat 3x1 amp IV (a.i.) † / – † / – † / –
§ Inj Ketorolak 3x1 amp (a.i.) † / –
§ Inj Dexametason pre tranfusi (a.i.) † / – † / – † / –
§ Inj Difenhidramin pre tranfusi (a.i.) † / – † / – † / –
10. Tatalaksana/intervensi (TLI)
Radioterapi
a. TLI Medis
§ Transfusi komponen PRC (memakai † / – † / – † / – † / –
transfusi set leucodepleted)
b. TLI Keperawatan Managemen cairan † / – † / – † / – † / –
Pemberian transfusi † / – † / – † / – † / –
Intervensi risiko jatuh † / – † / – † / – † / –
Terapi aktivitas † / – † / – † / – † / –
Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi/Gizi dan † / – † / – † / – † / –
c. TLI Gizi Diet Kanker
d. TLI Farmasi Pantauan terapi obat † / – † / – † / – † / –
11. Monitoring & Evaluasi (Monitor Perkembangan Pasien)
a. Dokter DPJP
b. Keperawatan 1. Monitoring nyeri † / – † / – † / – † / –
2. Monitoring risiko jatuh † / – † / – † / – † / –
3. Monitoring cairan dan nutrisi † / – † / – † / – † / –
4. Monitoring perdarahan pervaginam † / – † / – † / – † / –
5. Monitoring transfusi † / – † / – † / – † / –
c. Gizi Monitoring asupan makan † / – † / – † / – † / –
Monitoring antopometri
Monitoring biokimia terkait gizi
Monitoring fisik/klinis terkait gizi
Monitoring interaksi obat † / – † / – † / – † / –
d. Farmasi
MESO † / – † / – † / – † / –
12. Mobilisasi/Rehabilitasi
a. Medis Bed rest † / – † / –
Mobilitas perlahan † / – † / –
Mobilitas penuh
b. Keperawatan
c. Fisioterapi
d. Farmasi
13. Outcome/Hasil
a. Medis § Hemodinamik stabil † / – † / – † / – † / –
§ Demam † / – † / – † / – † / –
§ Kesadaran / GCS † / – † / – † / – † / –
§ HB ≥ 10 g/dL † / – † / – † / – † / –
§ Trombosit ≥ 100.000/ml3 † / – † / – † / – † / –
§ L ≥ 5.000 † / – † / – † / – † / –
§ Tanda Perdarahan † / – † / – † / – † / –
§ Pucat † / – † / – † / – † / –
b. Keperawatan 1. Nyeri terkontrol † / – † / – † / – † / –
2. Keseimbangan cairan † / – † / – † / – † / –
3. Perbaikan status nutrisi † / – † / – † / –
4. Tidak jatuh † / – † / – † / – † / –
c. Gizi Asupan makanan > 80% † / – † / – † / – † / –
Optimalisasi status gizi
d. Farmasi Terapi obat sesuai indikasi † / – † / – † / – † / –
14. Kriteria Pulang Selesai kemoterapi
Hemodinamik stabil
Kembalinya nafsu makan
Perbaikan klinis
HB ≥ 10 g/dL
Trombosit ≥ 100.000/ml3
L ≥ 5.000
Produksi urin cukup (>0.5ml/kgBB/j)
Hematokrit stabil
Tidak ada bukti perdarahan baik internal
maupun eksternal
Tidak muntah tidak nyeri perut
15. Rencana § Penjelasan tentang Penyakit dan
Pulang/Edukasi Pelayanan Tindakan /Perawatan
lanjutan
§ Cara Pemakaian Obat
§ Kontrol Rutin Poli
§ Informed Consent
Varian

DPJP Perawat Penanggung Jawab Pelaksanan Verifikasi

(………………………….……………… (……………..………………...………….) (………………………………………...…..)
 CLINICAL PATHWAY
DEPARTEMEN KES. ANAK RSUP Dr. MOHAMMAD HOESING PALEMBANG
KASUS : KARSINOMA SERVIKS DENGAN ANEMIA
RSMH PALEMBANG
Nama Pasien BB
Jenis Kelamin TB
Tanggal Lahir Tgl Masuk
Diagnosa Masuk Tgl Keluar
Penyakit Utama Kode ICD : Lama Rawat
Penyakit Penyerta Kode ICD : R. Rawat/Klas
Komplikasi Kode ICD : Rujukan
Tindakan
Dietary Counseling and Surveillance
Z71.3

Hari Penyakit
... ... ... ...
Kegiatan Uraian Kegiatan
Hari Rawat
1 2 3 4
1. Asesment Awal
Asesment Awal § Anamnesis † / –
Medis § Pemeriksaan Fisik † / –
§ Balans Cairan † / –
§ Komplikasi † / –
Asesment Awal
Keperawatan
§ Hb † / –
§ Ht † / –
§ Trombosit † / –
§ Leukosit † / –
§ Hitung Jenis † / –
§ MCV † / –
§ MCHC † / –
§ MCH † / –
§ SGOT (ai) minimal 1 kali † / –
2. Laboratorium § SGPT (a.i) minimal 1 kali † / –
§ BSS (a.i) minimal 1 kali † / –
§ Gol Dar (a.i) † / –
§ Natrium (a.i) minimal 1 kali † / –
§ Kalium (a.i) minimal 1 kali † / –
§ Klorida (a.i) † / –
§ Ureum (a.i) † / –
§ Kreatinin (a.i) † / –
§ PT/aPTT (a.i) minimal 1 kali † / –
§ CT/BT (a.i) † / –
3. Radiologi § BNO IVP (salah satu) (a.i) † / –
/Imaging § Ro thoraks (a.i) † / –
§ Biopsi serviks † / –
§ PA † / –
§ USG † / –
4. Konsultasi
5. Asesment Lanjutan
a. Asesmen † / –
b. Asesmen Keprwtn † / –
c. Asesment Gizi † / –
d. Asesmen Farmasi † / –
6. Diagnosis
a. Diagnosis Medis § Penyakit Utama Kanker Serviks
§ Penyakit Penyerta
§ Komplikasi Anemia
b. Diagnosis Keprwtn † / –
c. Diagnosis gizi † / –
7. Discharge Planning † / –
8. Edukasi Terintegrasi
a. Edukasi/informasi † / –
Medis † / –
b. Edukasi&Konseling † / –
Gizi † / –
c. Edukasi Keprwtn † / –
† / –
d. Edukasi Farmasi † / –
Pengisian Formulis † / –
Farmasi dan edukasi
terintegrasi † / –
9. Terapi Medika Mentosa
a. Cairan Infus § IVFD RL (a.i) † / –
§ IVFD D5 1/2 NS (a.i) † / –
§ Koloid (a.i) † / –
§ Transfusi FFP/ PRC/ TC (a.i.) † / –
§ Larutan asam amino (a.i.) † / –
b. Obat Oral § Paracetamol 3 x 500 mg (a.i.) † / –
§ Vit B komplek 3x1 tab (a.i.) † / –
§ Cefadroxil 2 x 500 mg (a.i.) † / –
§ Asam Mefenamat 3 x 500 mg (a.i.) † / –
§ Ferrosulfat 1x1 tab (a.i.) † / –
c. Lain-lain § Oksigen (a.i.) † / –
§ Inj Ceftriaxon 2x1 gr IV (a.i.) † / –
§ Inj Asam Traneksamat 3x1 amp IV (a.i † / –
§ Inj Vitamin C 2x2 amp IV (a.i.) † / –
§ Inj Ketorolak 3x1 amp (a.i.) † / –
§ Inj Dexametason pre tranfusi (a.i.) † / –
 § Inj Difenhidramin pre tranfusi (a.i.) † / –
10. Tatalaksana/intervensi (TLI)
a. TLI Medis § Transfusi komponen darah (a.i.) † / –
§ Infus elektrolit (a.i.) † / –
§ Pasang Kateter Urin (a.i.) † / –
§ Tampon Vagina (a.i.) † / –
b. TLI Keperawatan § Pasang IVFD † / –
c. TLI Gizi Cair/saring/biasa/ … † / –
d. TLI Farmasi
11. Monitoring & Evaluasi (Monitor Perkembangan Pasien)
a. Dokter DPJP † / –
b. Keperawatan † / –
† / –
† / –
c. Gizi
† / –
† / –
d. Farmasi
† / –
12. Mobilisasi/Rehabilitasi
a. Medis Bed rest † / –
Mobilitas perlahan † / –
Mobilitas penuh † / –
b. Keperawatan † / –
c. Fisioterapi † / –
d. Farmasi † / –
13. Outcome/Hasil
a. Medis § Hemodinamik stabil † / –
§ Demam † / –
§ Kesadaran / GCS † / –
§ HB ≥ 10 g/dL † / –
§ Trombosit ≥ 100.000/ml3 † / –
§ L ≥ 5.000 † / –
§ Tanda Perdarahan † / –
§ Pucat † / –
b. Keperawatan
c. Gizi
d. Farmasi † / –
14. Kriteria Pulang Selesai kemoterapi † / –
Hemodinamik stabil † / –
Kembalinya nafsu makan † / –
Perbaikan klinis † / –
HB ≥ 10 g/dL † / –
Trombosit ≥ 100.000/ml3 † / –
L ≥ 5.000 † / –
Produksi urin cukup (>0.5ml/kgBB/j) † / –
Hematokrit stabil † / –
 Tidak ada bukti perdarahan baik † / –
internal maupun eksternal † / –
Tidak muntah tidak nyeri perut † / –
15. Rencana § Penjelasan tentang Penyakit dan † / –
Pulang/Edukasi Tindakan /Perawatan † / –
Pelayanan lanjutan
§ Cara Pemakaian Obat † / –
§ Kontrol Rutin Poli † / –
§ Informed Consent † / –
Varian

DPJP Perawat Penanggung Jawab

(…………………………) (………………………….)
HOESING PALEMBANG
N ANEMIA

Kg
Cm
Jam
Jam
a Rawat Hari
wat/Klas
Rujukan
Ya/Tidak
Kode ICD

Hari Penyakit
... ... ...
Keterangan
Hari Rawat
5 6 7
anker Serviks

Anemia
Pelaksanan Verivikasi

(………………………..)
 CLINICAL PATHWAY
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RS
KASUS : PARTUS PREMAT
RSMH PALEMBANG
Nama Pasien BB
Jenis Kelamin TB
Tanggal Lahir Tgl Masuk
Diagnosa Masuk Tgl Keluar
Penyakit Utama Kode ICD : Lam
Penyakit Penyerta Kode ICD : R. Raw
Komplikasi Kode ICD :
Tindakan
Dietary Counseling and Surveillance
Z71.3

... ...
Kegiatan Uraian Kegiatan

1 2
1. Asesment Awal
Asesment Awal Medis § Anamnesis † / – † / –
§ Pemgukuran tanda vital † / – † / –
§ Pemeriksaan fisik † / – † / –
§ Pemeriksaa obstetri † / – † / –
Asesment Awal Tingkat Kesadaran † / – † / –
Keperawatan Kondisi umum † / – † / –
Tanda tanda vital † / – † / –
Riwayat Alergi † / – † / –
Faktor Risiko † / – † / –
Skrining Gizi † / –
Status Fungsional † / – † / –
Skrining Risiko Jatuh † / – † / –
Kebutuhan Aktivitas dan Istirahat † / – † / –
Kebutuhan Cairan dan Nutrisi † / –
Kebutuhan Informasi dan Edukasi † / – † / –
§ Hb † / –
§ Ht † / –
§ Trombosit † / –
§ Leukosit † / –
§ Hitung Jenis † / –
2. Laboratorium
§ MCV † / –
§ MCHC † / –
§ MCH † / –
§ Gula Darah † / –
§ Gol Dar † / –
 § Urine Rutin † / –
3. Konsultasi
4. Asesment Lanjutan
a. Asesmen Keperawatan
Kondisi umum † / – † / –
Tanda tanda vital † / – † / –
Nyeri perut † / – † / –
Monitoring Risiko Jatuh † / – † / –
Kebutuhan Cairan dan Nutrisi † / – † / –
Monitoring Perdarahan Pervaginam † / – † / –

b. Asesment Gizi

Melanjutkan hasil gizi skrining

perawat, mengkaji data Berat Badan † / – † / –
(BB), Tinggi Badan (TB), Indeks
Massa Tubuh (IMT), penurunan
berat badan BB, dan asupan
makanan
c. Asesmen Farmasi
Telaah Resep † / – † / –
Rekonsiliasi Obat † / –
6. Diagnosis
a. Diagnosis Medis § Penyakit Utama Partus p
§ Penyakit Penyerta
§ Komplikasi
b. Diagnosis Keperawatan1.
2. Nyeri
Risiko ketidakseimbangan cairan † / – † / –
d.b berdarah aktif † / – † / –
3. Risiko defisit nutrisis penterta † / – † / –
kebutuhan metabolisme
4. Risiko jatuh † / – † / –
c. Diagnosis gizi Asupan oral tidak adekuat berkaitan
dengan mual, muntah † / – † / –
7. Discharge Planning
8. Edukasi Terintegrasi
a. Edukasi/informasi Penjelasan diagnosis † / –
Medis Rencana terapi † / –
Informed concent † / –
b. Edukasi&Konseling Pemberian Edukasi terkait jadwal
Gizi † / – † / –
makan

Konseling Gizi saat akan pulan

tentang diet bagi ibu hamil
c. Edukasi Keperawatan
Informasi tentang Perencanaan dan † / –
Jadwal Aktivitas Harian
c. Edukasi Keperawatan

Pencegahan Infeksi: Cuci tangan, † / –

batasi pengunjungan
d. Edukasi Farmasi Informasi obat † / –
Pengisian Formulis Konseling obat saat pasien akan pulang
Farmasi dan edukasi
terintegrasi
9. Terapi Medika Mentosa
a. Cairan Infus § IVFD RL
§ Koloid

b. Obat Oral § Nifedipine 3 x 10 mg (p.o) † / – † / –

§ Vit B komplek 3x1 tab (a.i.) † / – † / –
§ Ferrosulfat 1x1 tab (a.i) † / – † / –
§ Dexametasone 12 mg (i.m) † / – † / –
c. Lain-lain § Oksigen (a.i.) † / – † / –

10. Tatalaksana/intervensi (TLI)

Radioterapi
a. TLI Medis § Transfusi komponen PRC
(memakai transfusi set † / – † / –
leucodepleted)
b. TLI Keperawatan Managemen cairan † / – † / –
Pemberian transfusi † / – † / –
Intervensi risiko jatuh † / – † / –
Terapi aktivitas † / – † / –

Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi/Gizi † / – † / –

c. TLI Gizi dan Diet Ibu Hamil
d. TLI Farmasi Pantauan terapi obat † / – † / –
11. Monitoring & Evaluasi (Monitor Perkembangan Pasien)
a. Dokter DPJP
b. Keperawatan 1. Monitoring nyeri † / – † / –
2. Monitoring risiko jatuh † / – † / –
3. Monitoring cairan dan nutrisi † / – † / –
4. Monitoring perdarahan pervaginam † / – † / –
5. Monitoring transfusi † / – † / –
c. Gizi Monitoring asupan makan † / – † / –
Monitoring antopometri
Monitoring biokimia terkait gizi
Monitoring fisik/klinis terkait gizi
Monitoring interaksi obat † / – † / –
d. Farmasi
MESO † / – † / –
12. Mobilisasi/Rehabilitasi
a. Medis Bed rest † / – † / –
Mobilitas perlahan
Mobilitas penuh
b. Keperawatan
c. Fisioterapi
d. Farmasi
13. Outcome/Hasil
a. Medis § Hemodinamik stabil † / – † / –
§ Demam † / – † / –
§ Kesadaran / GCS † / – † / –
§ HB ≥ 10 g/dL † / – † / –
§ Trombosit ≥ 100.000/ml3 † / – † / –
§ Detak jantung janin † / – † / –
§ Tanda Perdarahan † / – † / –
§ Perut mulas † / – † / –
b. Keperawatan 1. Nyeri terkontrol † / – † / –
2. Keseimbangan cairan † / – † / –
3. Perbaikan status nutrisi † / –
4. Tidak jatuh † / – † / –
c. Gizi Asupan makanan > 80% † / – † / –
Optimalisasi status gizi
d. Farmasi Terapi obat sesuai indikasi † / – † / –
14. Kriteria Pulang Hemodinamik stabil
Tidak ada kontraksi uterus
Perbaikan klinis
HB ≥ 10 g/dL
Trombosit ≥ 100.000/ml3
L ≥ 5.000
Produksi urin cukup (>0.5ml/kgBB/j)
Hematokrit stabil
Tidak ada bukti perdarahan baik
internal maupun eksternal
Tidak muntah tidak nyeri perut
15. Rencana § Penjelasan tentang Penyakit dan
Pulang/Edukasi Tindakan /Perawatan
Pelayanan lanjutan
§ Cara Pemakaian Obat
§ Kontrol Rutin Poli
§ Informed Consent
Varian

DPJP Perawat Penanggung Jawab

(…………………………) (………………………….)
 CLINICAL PATHWAY
ETRI DAN GINEKOLOGI RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
KASUS : PARTUS PREMATURUS IMMINENS

BB Kg
TB Cm
Tgl Masuk Jam
Tgl Keluar Jam
D: Lama Rawat Hari
: R. Rawat / Kelas
D: Rujukan
Ya/Tidak
Kode ICD

Hari Penyakit
... ... ... ... ...
Keterangan
Hari Rawat
3 4 5 6 7

† / – † / –
† / – † / –
† / – † / –
† / – † / –
† / – † / –
† / – † / –
† / – † / –
† / – † / –
† / – † / –

† / – † / –
† / – † / –
† / – † / –

† / – † / –
† / – † / –
† / – † / –
† / – † / –
† / – † / –
† / – † / –
† / – † / –

† / – † / –

Partus prematurus imminens

† / – † / –
† / – † / –

† / – † / –

† / – † / –
† / – † / –
† / – † / –
† / – † / –
† / – † / –
† / –

† / – † / –

† / – † / –
† / – † / –
† / – † / –
† / – † / –

† / – † / –

† / – † / –

† / – † / –
† / – † / –
† / – † / –
† / – † / –
† / – † / –
† / – † / –

† / – † / –
† / – † / –

† / – † / –
† / – † / –
† / – † / –
† / – † / –
† / – † / –
† / – † / –
† / – † / –
† / – † / –
† / – † / –
† / – † / –
† / – † / –
† / – † / –
† / – † / –
† / – † / –

† / – † / –

Pelaksanan Verifikasi

(………………………..)
 CLINICA
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN G
KAS
RSMH PALEMBANG
Nama Pasien
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir Tg
Diagnosa Masuk Tg
Penyakit Utama Kode ICD :
Penyakit Penyerta Kode ICD :
Komplikasi Kode ICD :
Tindakan
Dietary Counseling and Surveillance
Z71.3

...
Kegiatan Uraian Kegiatan

1
1. Asesment Awal
Asesment Awal Medis § Anamnesis † / –
§ Pemgukuran tanda vital † / –
§ Pemeriksaan fisik † / –
§ Pemeriksaa obstetri † / –
Asesment Awal Tingkat Kesadaran † / –
Keperawatan Kondisi umum † / –
Tanda tanda vital † / –
Riwayat Alergi † / –
Faktor Risiko † / –
Skrining Gizi † / –
Status Fungsional † / –
Skrining Risiko Jatuh † / –
Kebutuhan Aktivitas dan Istiraha † / –
Kebutuhan Cairan dan Nutrisi † / –
Kebutuhan Informasi dan Edukas † / –
§ Hb † / –
§ Ht † / –
§ Trombosit † / –
§ Leukosit † / –
§ Hitung Jenis † / –
2. Laboratorium
§ MCV † / –
§ MCHC † / –
§ MCH † / –
§ Gula Darah † / –
§ Gol Dar † / –
 § Urine Rutin † / –
3. Konsultasi
4. Asesment Lanjutan
a. Asesmen Keperawatan
Kondisi umum † / –
Tanda tanda vital † / –
Nyeri perut † / –
Monitoring Risiko Jatuh † / –
Kebutuhan Cairan dan Nutrisi † / –
Monitoring Perdarahan Pervagi † / –

b. Asesment Gizi

Melanjutkan hasil gizi skrining

perawat, mengkaji data Berat
Badan (BB), Tinggi Badan (TB), † / –
Indeks Massa Tubuh (IMT),
penurunan berat badan BB, dan
asupan makanan
c. Asesmen Farmasi
Telaah Resep † / –
Rekonsiliasi Obat † / –
6. Diagnosis
a. Diagnosis Medis § Penyakit Utama
§ Penyakit Penyerta
§ Komplikasi
b. Diagnosis Keperawatan 1. Nyeri † / –
2. Risiko ketidakseimbangan † / –
cairan d.b berdarah aktif
3. Risiko defisit nutrisis penterta † / –
kebutuhan metabolisme
4. Risiko jatuh † / –
c. Diagnosis gizi

Asupan oral tidak adekuat † / –

berkaitan dengan mual, muntah
7. Discharge Planning
8. Edukasi Terintegrasi
a. Edukasi/informasi Penjelasan diagnosis † / –
Medis Rencana terapi † / –
Informed concent † / –
b. Edukasi&Konseling Pemberian Edukasi terkait
Gizi † / –
jadwal makan
Konseling Gizi saat akan pulan
tentang diet bagi ibu hamil
c. Edukasi Keperawatan
Informasi tentang Perencanaan † / –
dan Jadwal Aktivitas Harian
c. Edukasi Keperawatan

Pencegahan Infeksi: Cuci † / –

tangan, batasi pengunjungan
d. Edukasi Farmasi Informasi obat † / –
Pengisian Formulis Konseling obat saat pasien akan pulang
Farmasi dan edukasi
terintegrasi
9. Terapi Medika Mentosa
a. Cairan Infus § IVFD RL
§ Koloid

b. Obat Oral § Nifedipine 3 x 10 mg (p.o) † / –

§ Vit B komplek 3x1 tab (a.i.) † / –
§ Ferrosulfat 1x1 tab (a.i) † / –
§ Dexametasone 12 mg (i.m) † / –
c. Lain-lain § Oksigen (a.i.) † / –

10. Tatalaksana/intervensi (TLI)

Radioterapi
a. TLI Medis
§ Transfusi komponen PRC † / –
(memakai transfusi set
leucodepleted)
b. TLI Keperawatan Managemen cairan † / –
Pemberian transfusi † / –
Intervensi risiko jatuh † / –
Terapi aktivitas † / –

Pemenuhan Kebutuhan † / –
c. TLI Gizi Nutrisi/Gizi dan Diet Ibu Hamil
d. TLI Farmasi Pantauan terapi obat † / –
11. Monitoring & Evaluasi (Monitor Perkembangan Pasien)
a. Dokter DPJP
b. Keperawatan 1. Monitoring nyeri † / –
2. Monitoring risiko jatuh † / –
3. Monitoring cairan dan nutrisi † / –
4. Monitoring perdarahan perva † / –
5. Monitoring transfusi † / –
c. Gizi Monitoring asupan makan † / –
Monitoring antopometri
Monitoring biokimia terkait gizi
Monitoring fisik/klinis terkait gizi
Monitoring interaksi obat † / –
d. Farmasi
MESO † / –
12. Mobilisasi/Rehabilitasi
a. Medis Bed rest † / –
a. Medis
Mobilitas perlahan
Mobilitas penuh
b. Keperawatan
c. Fisioterapi
d. Farmasi
13. Outcome/Hasil
a. Medis § Hemodinamik stabil † / –
§ Demam † / –
§ Kesadaran / GCS † / –
§ HB ≥ 10 g/dL † / –
§ Trombosit ≥ 100.000/ml3 † / –
§ Detak jantung janin † / –
§ Tanda Perdarahan † / –
§ Perut mulas † / –
b. Keperawatan 1. Nyeri terkontrol † / –
2. Keseimbangan cairan † / –
3. Perbaikan status nutrisi
4. Tidak jatuh † / –
c. Gizi Asupan makanan > 80% † / –
Optimalisasi status gizi
d. Farmasi Terapi obat sesuai indikasi † / –
14. Kriteria Pulang Hemodinamik stabil
Tidak ada kontraksi uterus
Perbaikan klinis
HB ≥ 10 g/dL
Trombosit ≥ 100.000/ml3
L ≥ 5.000
Produksi urin cukup (>0.5ml/kgBB/j)
Hematokrit stabil
Tidak ada bukti perdarahan
baik internal maupun eksternal
Tidak muntah tidak nyeri perut
15. Rencana § Penjelasan tentang Penyakit
Pulang/Edukasi dan Tindakan /Perawatan
Pelayanan lanjutan
§ Cara Pemakaian Obat
§ Kontrol Rutin Poli
§ Informed Consent
Varian

DPJP Perawat Penanggung Jawab

(…………………………) (………………………….)
 CLINICAL PATHWAY
ARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
KASUS : PREEKLAMPSIA BERAT

BB Kg
TB Cm
Tgl Masuk Jam
Tgl Keluar Jam
Kode ICD : Lama Rawat Hari
Kode ICD : R. Rawat / Kelas
Kode ICD : Rujukan
Ya/Tidak
Kode ICD

Hari Penyakit
... ... ... ... ... ...
Keterangan
Hari Rawat
2 3 4 5 6 7

† / – † / – † / –
† / – † / – † / –
† / – † / – † / –
† / – † / – † / –
† / – † / – † / –
† / – † / – † / –
† / – † / – † / –
† / – † / – † / –
† / – † / – † / –

† / – † / – † / –
† / – † / – † / –
† / – † / – † / –

† / – † / – † / –
† / – † / – † / –
† / – † / – † / –
† / – † / – † / –
† / – † / – † / –
† / – † / – † / –
† / – † / – † / –

† / –

† / – † / – † / –

Partus prematurus imminens

† / – † / – † / –

† / – † / – † / –

† / – † / – † / –

† / – † / – † / –

† / –

† / –
† / – † / – † / –
† / – † / – † / –
† / – † / – † / –
† / – † / – † / –
† / – † / –

† / – † / – † / –

† / – † / – † / –
† / – † / – † / –
† / – † / – † / –
† / – † / – † / –

† / – † / – † / –

† / – † / – † / –

† / – † / – † / –
† / – † / – † / –
† / – † / – † / –
† / – † / – † / –
† / – † / – † / –
† / – † / – † / –

† / – † / – † / –
† / – † / – † / –

† / –
 † / – † / –

† / – † / – † / –
† / – † / – † / –
† / – † / – † / –
† / – † / – † / –
† / – † / – † / –
† / – † / – † / –
† / – † / – † / –
† / – † / – † / –
† / – † / – † / –
† / – † / – † / –
† / – † / – † / –
† / – † / – † / –
† / – † / – † / –

† / – † / – † / –

Pelaksanan Verifikasi

(………………………..)