1

PERBANDINGAN ANTARA LAPAROSKOPI UTERUS/

SAKROKOPOPEKSI DAN REKONSTRUKSI DASAR PANGGUL TOTAL
DENGAN MESH VAGIA UNTUK PERAWATAN PROLAP ORGAN
PERVIS (POP)

PENDAHULUAN

Prolaps organ panggul (POP) dapat terjadi pada hampir 50% wanita multipara yang dengan usia
lebih dari 50 tahun, dan cenderung menjadi lebih umum seiring pertambahan populasi. POP
biasanya asimptomatik tetapi kadang-kadang dikaitkan dengan tekanan pada panggul dan
kesulitan dengan buang air kecil dan buang air besar. POP juga memiliki dampak negatif pada
kesehatan emosional dan kesejahteraan subjektif wanita. POP dengan derajat rendah dapat
diobati dengan manajemen konservatif termasuk modifikasi perilaku dan latihan otot lantai
panggul. Namun demikian, semakin banyak pasien POP yang terpaksa untuk dilakukan
intervensi bedah agar dapat meningkatkan kualitas hidup mereka. Sebuah studi dari Amerika
Serikat menunjukkan bahwa probabilitas wanita untuk menjalani perawatan bedah karena POP
atau inkontinensia urin adalah 11-12% dalam hidup mereka

Saat ini, ada banyak teknik bedah untuk perbaikan lantai panggul; di antara mereka, dua
metode yang biasa digunakan di pusat kami: rekonstruksi lantai panggul total dengan mesh
vagina (TVM) dan sacrocolpopexy laparoskopi (LSC); Namun, laporan yang membandingkan
dua mode ini jarang ditemukan terutama yang meliputi follow up jangka panjang pada kualitas
hidup pasien. Kedua operasi ini memiliki pro dan kontra sendiri. Tingkat pemulihan anatomi
yang umumnya lebih tinggi melalui teknik TVM, tetapi komplikasi yang terjadi (termasuk
paparan mesh dan erosi, ketidaknyamanan hubungan seksual dan nyeri perineum pasca operasi)
dapat menjadi serius dan telah menyebabkan beberapa kontroversi mengenai penggunaannya.
LSC memiliki manfaat tersendiri, seperti kepuasan subjektif tinggi, dan tingkat operasi sekunder
yang rendah, dan beberapa kekurangan seperti waktu operasi yang lebih lama, pemulihan yang
lebih lambat dan biaya lebih tinggi dibandingkan TVM.
2

Penelitian sebelumnya berfokus pada efek dalam hal anatomi; sedangkan dalam penelitian saat
ini, kami bertujuan tidak hanya untuk membandingkan efek anatomi dari dua metode, tetapi
kami juga mengevaluasi efek fungsional dan komplikasi jangka panjang pada pasien dengan
follow up jangka panjang. Hal ini memungkinkan kita untuk membandingkan hasil dari dua
metode bedah ini.

BAHAN DAN METODE

Pasien

Pasien dengan POP sedang sampai berat (stadium ≥2) dipilih untuk analisis retrospektif. Mereka
menjalani TVM atau LSC di Departemen Ginekologi dan Kebidanan, Rumah Sakit Kedua
Tiongkok Barat, Universitas Sichuan antara Januari 2011 dan Desember 2016. Metode bedah ini
awalnya dipilih sesuai dengan keinginan pasien untuk menjalani prosedur dan kondisi spesifik
dari setiap pasien.

Penelitian ini mengikuti standar etika untuk uji klinis yang disetujui oleh komite etika rumah
sakit kami, dan itu disetujui oleh komite. Persyaratan untuk persetujuan individu dihapuskan oleh
komite karena sifat retrospektif penelitian.

Kriteria inklusi adalah: (i) pasien dengan POP sedang sampai berat (stadium ≥2yang
menjalani prosedur TVM atau LSC dan (ii) pasien tanpa perbaikan mesh panggul sebelumnya.
Kriteria eksklusi adalah: (i) pasien dengan perbaikan mesh mesh panggul sebelumnya atau (ii)
pasien tanpa follow-up pasca operasi.

Model Penelitian

Karakteristik klinis pasien secara retrospektif dibandingkan setelah diklasifikasikan menjadi dua
kelompok sesuai dengan prosedur bedah yang dijalani: kelompok LSC (n = 350) dan kelompok
TVM (n = 320). Hasil utama yang dinilai adalah pemulihan anatomi subyektif. Hasil sekunder
adalah pemulihan fungsional. Hasil lain yang dinilai adalah komplikasi dan rekurensi pasca
operasi.

Operasi ini dilakukan oleh ahli bedah yang sama, yang merupakan seorang profesional
dengan pengalaman bertahun-tahun dalam melakukan operasi lantai panggul.
3

Pada prosedur LSC, mesh polypropylene dipotong menjadi bentuk Y (ujung anterior dan
posterior dipasang pada dinding anterior dan dinding posterior tunggul vagina, masing-masing)
atau menjadi bentuk T (mesh dililitkan di sekitar tanah genting rahim) dan dijahit dengan fasia,
serviks lengan panjang yang dipasangkan ke ligamentum longitudinal anterior sakrum dengan
jahitan nonabsorbable tanpa ketegangan) .

Untuk prosedur TVM, operasi mengikuti deskripsi oleh kelompok kolaborasi TVM yang
diterbitkan pada tahun 2004, dan menggunakan mesh Prolift (Johnson) & Johnson) atau Avault
mesh (BCR). Reseksi serviks dilakukan secara bersamaan untuk pasien seiring dengan
perpanjangan serviks, atau operasi pita vagina trans-obturator tanpa ketegangan untuk pasien
dengan inkontinensia urin. Operasi lain yang sesuai dilakukan untuk pasien dengan penyakit
ginekologi bersamaan.

Pengumpulan data klinis

Hasil penelitian adalah tingkat keberhasilan anatomi, hasil fungsional, komplikasi bedah dan
operasi ulang, yang diambil dari data grafik medis. Pemulihan anatomis dari lokasi panggul
(termasuk titik-titik Aa, Ba, Ap, Bp, C dan TVL) dievaluasi dengan kuantifikasi POP (POP-Q)
Efek bedah ditentukan oleh tingkat penyembuhan obyektif, yang didefinisikan sebagai fornix
pasca-uterus atau vagina tahap POP-Q ≤1, dan tidak memiliki komplikasi lebih lanjut.

Rekurensi didefinisikan sebagai uterus 6-minggu pasca operasi atau fornix vagina POP-Q
stage II(menurut ICS), dan dengan gejala yang sesuai Efek bedah dievaluasi kembali dari grafik
medis oleh seorang ahli bedah dengan pengalaman bedah dan klinis selama bertahun-tahun
tentang penyakit lantai panggul (Dr XN). Detrusor overactivity mengacu pada sindrom yang
ditandai dengan gejala urgensi, dan sering dikombinasikan dengan frekuensi urin dan nokturia,
dengan atau tanpa dorongan inkontinensia urin. Frekuensi buang air kecil di siang hari lebih
besar dari 8 dan frekuensi buang air kecil di malam hari lebih besar dari 2.

Kepuasan subyektif selama 5 tahun pasca operasi dievaluasi dengan menggunakan patient
global impression of change (PGI-C), termasuk tujuh item dengan skor 1 menunjukkan
'peningkatan signifikan', dam skor 7 menunjukkan 'jauh lebih buruk' dibandingkan dengan pra
operasi. Kepuasan subyektif didefinisikan sebagai 'peningkatan yang signifikan' (skor 1 poin)
atau 'peningkatan' (skor 2 poin) .
4

Evaluasi kualitas hidup pra operasi dan pasca operasi dinilai menggunakan kuesioner berikut
untuk evaluasi kehidupan sebelum operasi dan kualitas hidup 5 tahun pasca operasi, termasuk (i)
pelvic floor distress inventory-short form 20 PFDI-20) dan pelvic floor impact questionnaire 7
(PFIQ-7) dan (ii) POP/urinary incontinence sexual questionnaire-12 (PISQ-12) .23 Komplikasi
perioperatif termasuk pendarahan masif, cidera usus dan kandung kemih. Komplikasi pasca
operasi termasuk retensi urin, paparan mesh atau erosi, nyeri dan disfungsi sensorik.

Follow Up

Para pasien ditindaklanjuti selama 10-60 bulan, dengan waktu rata-rata 36 bulan. Pemeriksaan
tindak lanjut pertama dilakukan 1 bulan setelah operasi. Pemeriksaan tindak lanjut selanjutnya
termasuk pemeriksaan ginekologi konvensional dan kuesioner PFDI-20, PISQ-12, PFIQ-7 dan
PGI-C. Pasien secara rutin dihubungi melalui telepon jika mereka melewatkan pemeriksaan.
Enam puluh pasien dari 670 hilang selama masa tindak lanjut, termasuk 28 pasien yang telah
menerima TVM dan 32 pasien yang telah menerima LSC. Penyebabnya adalah lima kematian
karena penyebab non-bedah, dan 55 pasien yang melewatkan pemeriksaan lanjutan. Sebanyak
610 pasien berpartisipasi dengan pemeriksaan lanjutan, termasuk 318 pasien yang telah
menerima LSC dan 292 pasien yang telah menerima TVM.

Semua kuesioner ditinjau oleh ahli bedah yang sama (Dr X. N.), yang memiliki pengalaman
bedah bertahun-tahun dalam operasi lantai panggul dan tidak mengetahui pengelompokan
pasien. Operasi dianggap berhasil pada pasien yang bebas dari tonjolan atau gejala tekanan dan
di mana dukungan vagina adalah POP-Q stadium 1.

Analisis Statisitk

SPSS versi 19.0 (IBM Corp.) digunakan untuk analisis statistik. Data kontinu pertama kali diuji
menggunakan uji Kolmogorov-Smirnov untuk distribusi normal. Data kontinu disajikan sebagai
rata-rata SD untuk mereka yang memenuhi distribusi normal, dan perbandingan antara pra
operasi dan pasca operasi dianalisis dengan uji-t. Data kontinu yang belum memenuhi distribusi
normal disajikan sebagai median (min / maks), dan perbandingan dilakukan dengan uji Mann-
Whitney. Data kategorikal disajikan sebagai persentase (%), perbandingan intraoperatif
dilakukan dengan uji χ2. P <0,05 dianggap signifikan secara statistic.
5

HASIL

Perbandingan untuk informasi klinis dasar

Pasien dalam kelompok LSC berusia lebih muda dari pasien dalam kelompok TVM; tingkat
menopause pra operasi dari kelompok LSC secara signifikan lebih rendah dari pada kelompok
TVM (P <0,05). Aktivitas seksual sebelum operasi lebih tinggi pada kelompok LSC
dibandingkan dengan kelompok TVM (P <0,05). Ada lebih sedikit pasien dengan aktivitas
detrusor berlebih pada kelompok LSC dibandingkan dengan kelompok TVM (P <0,05).
Informasi klinis awal lainnya serupa antara kedua kelompok (P> 0,05) (Tabel 1).
6

Perbandingan parameter perioperative

Waktu operasi pada kelompok TVM secara signifikan lebih singkat daripada pada kelompok
LSC (P <0,05), tetapi jumlah perdarahan intraoperatif, lama rawat inap di RS dan kateter
menetap jauh lebih tinggi secara signifikan pada kelompok TVM (P <0,05). Tidak ada perbedaan
yang signifikan mengenai pasien dengan atau tanpa operasi gabungan seperti histerektomi,
pemotongan serviks yang diperpanjang, trans-obturator pita vagina dan rekonstruksi perineum
(P> 0,05) (Tabel 2).

Perbandingan hasil pembedahan

Perbandingan efek objektif antara dua kelompok, skor lokasi Aa, Ba, C, Bp dan Ap 5 tahun
pasca operasi dibandingkan, dan terjadi peningkatan secara signifikan dibandingkan dengan skor
pra operasi (P <0,01) (Tabel 3).
7

Hasil hanya menunjukan data dari pasien yang berhasil dilakukan follow up. Tiga puluh lima
pasien mangkir pada kelompok LSC dan 37 pasien dalam kelompok TVM. Tingkat tindak lanjut
adalah 90% dan 88,4%.

Mengenai perbandingan kualitas hidup pasca operasi, pasien diikuti selama 5 tahun dengan
menggunakan skor PFIQ-7, PFDI-20 dan PISQ-12.. Semua perbedaan ditemukan signifikan
secara statistik (P <0,01). Kualitas kehidupan seksual (PISQ-12) secara signifikan meningkat,
dan peningkatan pada kelompok LSC lebih signifikan daripada peningkatan pada kelompok
TVM (P <0,01). Skor kepuasan subyektif pasca operasi pada kelompok LSC secara signifikan
lebih tinggi dari pada kelompok TVM (P <0,01) (Tabel 4).

Mengenai perbandingan komplikasi intraoperatif, pasca operasi dan rekurensi, tidak ada kasus
cedera rektum pada kedua kelompok, tetapi tingkat cedera kandung kemih pada kelompok TVM
secara signifikan lebih tinggi daripada pada kelompok LSC (P <0,01). Tingkat nyeri perineum
dan ketidaknyamanan secara signifikan lebih tinggi pada kelompok TVM dibandingkan dengan
kelompok LSC (P <0,01). Tingkat paparan mesh pasca operasi juga lebih tinggi pada kelompok
TVM dibandingkan dengan kelompok LSC. Tidak ada rekurensi infeksi dan fistula pada kedua
kelompok.
8

Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok mengenai tingkat komplikasi intraoperatif
dan pasca operasi l (P> 0,05) (Tabel 5).

Ada 27 pasien dalam kelompok TVM dengan kekambuhan pasca operasi yang dianggap
sedang hingga berat yaitu 6 kasus prolaps pada dinding vagina anterior dan posterior; 15 dari
mereka menerima operasi sekunder untuk menghilangkan mesh parsial dan memperbaiki dinding
vagina anterior / posterior. Lima dari mereka menjalani histerektomi. Di antara 15 pasien yang
menerima operasi perbaikan sekunder, 10 menjalani colpopexy sakral melalui vagina dan
sembuh setelah operasi. Ada 12 pasien dengan prolaps dinding anterior vagina ringan yang tidak
menerima operasi sekunder karena tidak memiliki keluhan atau rasa tidak nyama selama masa
follow up. Pasien yang tersisa sembuh dengan baik. Ada 18 pasien dalam kelompok LSC dengan
prolaps berulang pasca operasi, dan 12 dari mereka asimptomatik tidak menerima operasi
sekunder.karena tidak ada rasa tidak nyaman selama masa follow up. Enam pasien lainnya
menerima operasi sekunder. Tingkat rekurensi keseluruhan adalah serupa pada kedua kelompok
(Tabel 5).
9

PEMBAHASAN

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membuat perbandingan retrospektif dari TVM dan LSC
untuk rekonstruksi lantai panggul, dengan follow up jangka panjang untuk mengevaluasi efek
dan keamanannya. Beberapa penelitian telah membandingkan kedua metode secara langsung.
Hasilnya menunjukkan bahwa perdarahan intraoperatif lebih sedikit pada kelompok LSC, tetapi
waktu operasi lebih lama. Kepuasan obyektif serupa antara kedua kelompok tetapi skor PGIC
dan tingkat kepuasan subjektif lebih tinggi pada kelompok LSC daripada di kelompok TVM.
PFDI-20 dan PFIQ-7 secara signifikan meningkat setelah operasi pada kedua kelompok dan
serupa antara kelompok. Skor PISQ-12 pasca operasi lebih baik pada kelompok LSC daripada
pada kelompok TVM. Tingkat rekurensi menunjukan hasil yang sama. Masih ada beberapa
perdebatan tentang perawatan bedah optimal untuk POP .Telah dilaporkan bahwa LSC memiliki
beberapa kelebihan termasuk perdarahan intraoperatif yang lebih sedikit, pemulihan pascaoperasi
yang lebih cepat, dan tingkat komplikasi yang lebih rendah.Untuk wanita muda dengan
kehidupan seksual yang aktif, LSC dianggap sebagai pilihan terbaik. Namun demikian,
percobaan klinis baru-baru ini oleh Yesil et al.26 menunjukkan bahwa TVM dapat meningkatkan
kualitas hidup pasien ke tingkat yang lebih tinggi, termasuk kualitas kehidupan seksual mereka.
Penelitian kami menunjukkan bahwa pasien dari kelompok LSC memiliki usia lebih muda dari
pasien dari kelompok TVM, dengan tingkat menopause yang lebih rendah (P <0,01). Harapan
untuk kehidupan seksual lebih tinggi pada pasien muda dengan kehidupan seksual aktif, dan LSC
dapat mempertahankan panjang dan sumbu vagina. Selain itu, penelitian kami menunjukkan
bahwa skor PISQ-12 setelah operasi secara signifikan meningkat dibandingkan dengan pra
operasi pada kedua kelompok. Kualitas kehidupan seksual lebih baik pada kelompok LSC
dibandingkan dengan kelompok TVM. Kepuasan subyektif juga lebih tinggi pada kelompok LSC
dibandingkan dengan kelompok TVM. Yang penting, harus digarisbawahi bahwa perbandingan
skor PISQ-12 didasarkan pada pasien dengan aktivitas seksual setelah prosedur (n = 188 pada
kelompok TVM dan n = 253 pada kelompok LSC). Kedua prosedur meningkatkan skor PISQ-
12, tetapi tidak ada perbedaan signifikan antara kedua kelompok setelah operasi. Sejumlah faktor
dapat bertanggung jawab untuk ini, termasuk skor yang berbeda pada awal dan pemilihan pasien
untuk operasi.
10

Studi kami menunjukkan bahwa Aa, Ba, C, Ap dan Bp menunjukkan peningkatan yang
signifikan dalam hal restorasi anatomi setelah LSC atau TVM. Total panjang vagina pada
kelompok TVM relatif lebih pendek setelah operasi dibandingkan dengan pra operasi, meskipun
perbedaannya tidak signifikan secara statistik. Pada kelompok LSC, panjang vagina tidak
berubah setelah operasi dibandingkan dengan pra operasi. Temuan kami mirip dengan yang
dilaporkan sebelumnya. Serupa dengan penelitian ini, penelitian sebelumnya juga menemukan
waktu operasi lebih lama dengan LSC, tetapi LSC memiliki keunggulan dibandingkan TVM
dengan lebih sedikit kehilangan darah selama operasiwaktu rawat inap lebih sedikit, , dan waktu
kateterisasi yang lebih pendek.Masa rawat inap lebih lama pada kelompok TVM daripada pada
kelompok LSC dikarena waktu operasi yang lebih lama, perdarahan intraoperative yang lebih
dan usia yang lebih tua. Ini mungkin karena bidang operasi selama operasi laparoskopi memiliki
paparan yang baik. Selain itu, ketika jahitan ditempatkan pada sakrum anterior, mudah untuk
menghindari cedera pada saraf dan pembuluh darah. Cedera intraoperatif kandung kemih terjadi
pada 4pasien dalam kelompok TVM, yang secara signifikan lebih dari pada kelompok LCS
(1pasien), hal ini mungkin berasal dari metode operasi selama TVM dengan teknik blind
puncutre, dan tidak memilikki visual langsung seperti laparoskopi. Ada 42 pasien dengan
ketidaknyamanan perineum pada kelompok TVM, secara signifikan lebih dari pada kelompok
LSC (20 pasien), hal ini mungkin berhubungan dengan stimulasi traksi fasia setelah dilakukan
puncture oleh mesh atau nyeri yang disebabkan oleh kompresi saraf.

Komplikasi seperti paparan mesh dan erosi ditemukan di kedua prosedur, dan insidensi
dilaporkan sekitar 14-21% dalam 6 bulan setelah operasi. Dalam penelitian kami, insidensi
tingkat erosi mesh vagina adalah 3,1% untuk TVM. dan 2,6% untuk LSC. Meskipun ada risiko
erosi mesh / paparan, TVM dianggap sebagai pilihan terbaik untuk pasien dengan usia lanjut dan
mereka yang tidak toleran terhadap operasi laparoskopi. Tidak ada erosi kandung kemih atau
usus atau paparan yang ditemukan dalam 3 bulan pasca operasi. Para pasien dengan paparan
mesh diobati dengan pengambilan mesh secara lokal dan estrogen salep. Sampai saat ini
kurangnya bukti untuk pencegahan paparan dan erosi mesh pasca operasi. Kaufman et al.
mengusulakn bahwa paparan dan erosi mesh mungkin terkait dengan usia dan tingkat aktivitas
seksual.
11

Faktor-faktor potensial lain yang mungkin memengaruhi paparan mesh termasuk jenis mesh,
area yang diperbaiki, aperture patch mesh dan elastisitas, ketegangan, kompatibilitas, level
estrogen, diabetes, merokok. Pasien secara rutin diminta untuk menghindari seks dalam 3 bulan
pertama operasi untuk memungkinkan penyembuhan tunggul vagina.

Dalam penelitian ini, tingkat rekurensi pasca operasi adalah 8,5% untuk TVM dan 5,1%
untuk LSC, tanpa perbedaan yang signifikan. Hasil ini mirip dengan penelitian sebelumnya.

Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Jumlah sampel besar dalam penelitian ini,
dengan periode follow up yang panjang rata-rata waktu follow up adalah 36 bulan), tetapi
penelitian ini bersifat retrospektif. Karena pengembangan LSC dilakukan sedikit lebih awal,
metode ini lebih dikembangkan. Oleh karena itu, hasil penelitian mungkin dipengaruhi oleh
pengalaman ahli bedah. Selain itu, kedua kelompok berbeda dalam hal usia, menopause, aktivitas
seksual, skor POP-Q awal dan gejala kemih; oleh karena itu, kedua kelompok tidak dapat
dibandingkan secara langsung sehingga membatasi kesimpulan kami.

Pemeriksaan follow up dalam penelitian ini menunjukkan bahwa kedua mode operasi
memiliki pro dan kontra mereka sendiri. Dibandingkan dengan TVM, LSC memiliki beberapa
keuntungan seperti invasi minimal, pemulihan pasca operasi yang lebih cepat, perdarahan
intraoperatif yang lebih sedikit, peningkatan yang signifikan pada kualitas hidup pasca operasi,
panjang vagina normal, kepuasan yang lebih tinggi dengan kehidupan seksual pasca operasi, dan
kepuasan yang lebih tinggi dengan operasi, setidaknya dalam pasien terpilih. TVM juga memiliki
beberapa keuntung termasuk noninvasif ke rongga perut, lebih sedikit gangguan pada usus,
waktu operasi lebih pendek. Metode bedah yang dipilih harus didasarkan pada usia, kebutuhan
untuk aktivitas seksual, keparahan prolaps dan penyakit bersamaan.