DOKUMENTASI REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

……/ RM / RS-DHS 00 1/ 2

Ditetapkan,
STANDAR Tanggal Terbit
Direktur RSUD Daha Sejahtera
PROSEDUR
OPERASIONAL 02 Juli 201…
( SPO )
dr. Masliani
NIP. 19851207 201412 2 002
Semua temuan assesmen dicatat dalam rekam medis pasien
Pengertian
yang tersedia bagi semua pemberi pelayanan pasien
Sebagai acuan semua temuan assesmen termasuk anatesi dan
Tujuan
bedah terdokumentasi
Kebijakan Surat Keputusan Direktur RSUD Daha Sejahtera Nomor: …
/SK/DIR/RSUD-DHS/…/… tentang kebijakan Panduan
Pelayanan Rekam Medis RSUD Daha Sejatera.
Prosedur 1. Catat semua temuan assesmen dalam rekam medis
2. Catat kembali hasil temuan yang baru direkam medis
pasien/ dilokasi tertentu yang lain
3. Catat assesmen medis dan keperawatan dalam waktu 24
jam setelah pasien dirawat inap
4. Dokumentasikan assesmen medis awal tindakan anestesi/
bedah
5. Lakukan asesmen medis sebelum operasi pada pasien yang
direncanakanakan operasi,
6. Pencatatan hasil temuan assesmen di rekam medis harus
mengikuti pola SOAP
 DOKUMENTASI REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

……/ RM / RS-DHS 00 2/2

Prosedur 7. Cantumkan nama dan tandatangan DPJP di rekam medis

8. Persetujuan tindakan atau penolakan di buat setelah pasien
atau keluarga mendapatkan penjelasan yang lengkap dari
DPJP sebelum tindakan medis atau pun pembedahan dan
harus tercantum pada rekam medis
9. Cantumkan hasil temuan assesmen toleransi anestesi oleh
Dokter anestesi
10. Laksanakan proses dokumentasi tersebut dengan rasa
tanggungjawab dan professional dalam kerjasama
Unit Terkait 1. Rawat Inap
2. IGD
3. Unit Penunjang
4. Rekam Medis