KUESIONER

SAMPAH UNIT DAN BANK SAMPAH INDUK

DIREKTORAT PENGELOLAAN SAMPAH
KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
2018

1. Nama Bank Sampah : …………………………………………………………………

2. Status : ☐Bank Sampah Unit ☐Bank Sampah Induk
3. Alamat
Jalan :…………………………………...
Kelurahan :
Kecamatan :
RT/RW :
4. Titik Koordinat
Bujur : ....... o BT/BB
Lintang : ........o LS/LU
5. Nama Ketua Organisasi : ..............................................
6. Nomor Telephone/HP : .............................................
7. Jumlah tenaga kerja
o Laki laki : .............Orang
o Perempuan : .............Orang

8. Nomor SK Pendirian : ..................................

Ketua RT Lurah Kepala Dinas Walikota/Bupati
Kepala Desa Ketua RW Camat
9. Status : Aktif Tidak Aktif
10. Struktur Organisasi : Ada Tidak Ada
11. Jumlah nasabah
o Bank Sampah Induk: ............ unit
 Laki laki : .............Orang
 Perempuan : .............Orang
o Bank Sampah
 Laki laki : .............Orang
 Perempuan : .............Orang
12. Jumlah Tenaga Kerja
 Laki : …………Orang
 Perempuan : …………Orang

13. Pendampingan Dan Pembinaan

o Apakah dalam pelaksanaan Bank Sampah mendapat pendampingan
Ada Tidak Ada
o Jika ada, dari mana pendampingan yang didapatkan
Pemda Swasta lainnya (sebutkan)……………..

1
 o Bentuk Pendampingan :

Jenis Pendampingan Ya Tidak

Manajemen Pengelolaan Bank Sampah
Pemanfaatan dan pemberian teknologi

Pelatihan daur ulang

Pemasaran produk

Sarana dan Prasarana

Dan sebagainya (sebutkan)

14. Jumlah Sampah yang diterima per bulan (kg)

Jumlah Sampah Total Sampah

yang diterima (kg/bulan)
(kg/bulan) Sampah Organik Sampah Sampah |Residu
(kg/bulan) Anorganik (kg/bulan)
(kg/bulan)

15. Jumlah Sampah Organik yang dikelola per bulan(kg)

Total Sampah Jenis Sampah Organik

(kg/bulan) (kg/bulan)
Ranting/Kayu/Daun Sisa Makanan Sisa Sayuran
(kg/bulan) (kg/bulan) (kg/bulan)

2
 16. Omset yang dihasilkan dari pengelolaan sampah di bank sampah Rp………………………./Bulan

17. Jumlah Sampah Anorganik yang dikelola dan nilai Rupiahnya (kg/bulan) dan (Rp/bulan) selama 10 hari

Total Sampah Jenis Sampah Anorganik (kg/bulan)

Gelas Plastik Kresek
Kertas/Koran/Kardus/
Plastik/Botol dan plastic non Kaca Kaleng/besi Logam Sampah Lain
Kg/ Duplek
Rp* Plastik/ botol
bulan
kg/ kg/ kg/ kg/ kg/ kg/bu
Rp* Rp* Rp* kg/bulan Rp* Rp* Rp* Rp*
bulan bulan bulan bulan bulan lan

sCatatan: Rp* : uang yang dihasilkan dalam dalam setiap kg sampah

3
 18. Pengolahan Sampah Organik per bulan dan nilai rupiahnya

Jenis Sampah yang Hasil Pengolahan Nilai Rupiah Dihasilkan

dikelola kg/bln kg / bln
Kompos
Biogas
Pelet/pakan ternak
Lainnya (sebutkan)

19. Pengolahan sampah anorganik per bulan yang dijadikan produk daur ulang (jika
ada)

Jenis Sampah Produk yang dihasilkan Jumlah yang dihasilkan

(misalnya: tas, tempat tisu Satuan
dsb)
Sachet makanan/minuman

Kertas/Koran

Gelas Plastik

Botol Plastik

Plastik non botol (sedotan,

dan sebagainya)
Kaca

Kaleng/besi

Logam

Lainnya (sebutkan)

4
 20. Persentase (%) Mekanisme Penjualan Produk dan Jenis Sampah Hasil
Pemilahan/pengolahan

N Jenis Sampah Dijual kepada

o Pengepu BSI Lapak Industri Lainny
l Daur Ulang a

1 Kertas/Koran/Kardus/Duple
k
2 Gelas Plastik/Botol Plastik/
3 Plastik Kresek dan plastic
non botol
4 Kaca
5 Kaleng/besi
6 Logam
7 Sampah lainnya

21. Kondisi area Bank Sampah

a. Kebersihan dan Kelayakan
i. Kantor
Bersih. Kurang bersih
ii. Lantai
Tidak licin licin
iii. Dinding
kuat tidak kuat
iv. Ventilasi
Sirkulasi udara cukup sirkulasi udara tidak cukup
v. Atap
permanen tidak permanan
vi. Langit-langit
tinggi rendah
vii. Pintu
kuat tidak kuat
viii. Pagar
kuat tidak kuat
k
ix. Halaman
Bersih bersih
k
x. Gudang k
Pencahayaan cukup pencahayaan tidak cukup
k
xi. Ruang penyimpanan k
pencahayaan cukup pencahayaan tidak cukup
k
xii. Ruang pengolahan k
pencahayaan cukup pencahayaan tidak cukup
k
xiii. Drainase k
Tersumbat Tidak tersumbat
xiv. Tempat sampah : ......................... buah
xv. Tempat sampah Terpilah : ......................... buah
xvi. Tempat sampah residu :............................buah

5
22. Kondisi Sarana dan Prasarana
a. Kantor
i. Fisik bangunan
Ada Tidak ada
permanen/ semi permanen Tidak Permanen
b. Ruang penyimpanan sampah terpilah/gudang
i. Fisik bangunan
Ada Tidak ada
permanen/ semi permanen Tidak Permanen
ii. Penataan ruang
Tertata Kurang Tertata
iii. Sirkulasi udara
Lubang Angin Jendela
Exhaust Fan Air Conditioner
iv. Penerangan
Pencahayaan Matahari Lampu Bohlam Solar Cell
Lampu Neon Lampu LED

c. Kendaraan Angkut Sampah

Ada Tidak ada
i. Jenis pengangkut sampah
Gerobak Sampah Motor Sampah Mobil Sampah
ii. Kondisi fisik
Layak Kurang Layak

d. Alat Timbang
i. Jenis/Type alat
Gantung Duduk
ii. Kondisi Fisik
Layak Kurang Layak
23. Pengelolaan Sampah Residu

TPA TPST 3R

6
 Dokumentasi Data dan Dokumentasi Pendukung Penilaian Evaluasi Bank
Sampah
Keterangan: Tampilan Foto

A. Lampiran Administrasi
 Lampiran SK Pendirian Bank Sampah
 Lampiran Struktur Organisasi
 Lampiran Data Nasabah
 Lampiran Data Sampah yang dikelola 2 (dua ) bulan terakhir
 Lampiran Data hasil penjualan 2 (dua ) bulan terakhir
 Lampiran Data Pengelolaan Sampah Lain
- Pengomposan
o Data sampah masuk/Minggu
o Data Hasil Pengolahan Kompos/Bulan
o Data Penjualan Kompos
o Kontrak kerjasama penjualan produk ... (bila ada)
- Produk Daur Ulang
o Data Jumlah Produk Daur Ulang/Bulan
o Data Penjualan Produk Daur Ulang/Bulan
o Kontrak kerjasama penjualan produk ... (bila ada)
 Status Kepemilikan Bangunan Bank Sampah
 Status Pengelolaan Residu
o Pengumpulan dan Penyimpanan
o Transportasi menuju ke TPS Khusus / TPA

B. Pemilahan
 Area tersendiri untuk proses pemilahan
- Area terbuka
- Area tertutup

 Tata Cara Pemilahan

- Manual
- Mesin

C. House keeping
 Kantor
Fisik Bangunan
- Permanen
- Tidak Permanen
Kebersihan ruang kantor
- Bersih
- Sedikit Kotor

Penataan ruang
- Tertata
- Kurang Tertata

7
  Gudang Penyimpanan
Fisik Bangunan
- Permanen
- Tidak Permanen
Kebersihan ruang penyimpanan
- Bersih
- Sedikit Kotor

Penataan ruang
- Tertata Rapi
- Kurang Tertata Rapi

Penerangan
- Pencahayaan Matahari
- Lampu Bohlam
- Solar Cell
- Lampu Neon
- Lampu LED

Sirkulasi Udara
- Lubang Angin
- Jendela
- Exhaust Fan
- Air Conditioner

D. Kendaraan Angkut Sampah

Jenis pengangkut sampah
- Gerobak Sampah
- Motor Sampah
- Mobil Sampah

Kondisi fisik
- Layak
- Kurang Layak

 Jenis/Type alat Timbang

- Gantung
- Duduk
Kondisi Fisik
- Layak
- Kurang Layak

8
  Mesin Pencacah Organik
Kondisi Fisik
- Layak
- Kurang Layak

 Mesin Pencacah Plastik

Kondisi Fisik
- Layak
- Kurang Layak

 Mesin Press Plastik

Kondisi Fisik
- Layak
- Kurang Layak

 Coveyor Pemilah **
Kondisi Fisik
- Layak
- Kurang Layak

TERIMA KASIH ATAS KERJASAMANYA