FORM AUDIT

KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN

RSIA RINOVA INTAN

Nama :
Profesi :
Ruangan : Tgl : jam :….-…. Observer :

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Melakukan kebersihan tangan dengan 6

langkah
2 Melakukan kebersihan tangan sebelum kontak
dengan pasien
3 Melakukan kebersihan tangan sebelum
tindakan aseptic
4 Melakukan kebersihan tangan setelah terkena
darah dan cairan tubuh pasien
5 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak
dengan pasien
6 Melakukan kebersihan tangan setelah
menyentuh permukaan lingkungan yang ada di
sekitar / area pasien
7 Melakukan kebersihan tangan sebelum
menggunakan sarung tangan
8 Melakukan kebersihan tangan sesudah melepas
sarung tangan
9 Melakukan kebersihan tangan diantara dua
pasien dan dua tindakan
10 Melakukan kebersihan tangan setelah keluar
dari kamar mandi
11 Melakukan kebersihan tangan sebelum
menyiapkan obat
12 Melakukan kebersihan tangan sebelum makan
atau menyiapkan makanan

TOTAL JUMLAH YA ( A )
…………………………………………… X 100 =
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

Mengetahui
Penanggung Jawab Ruangan/Unit IPCN

(..............................................) (........................................)
 LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
RSIA RINOVA INTAN

TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR :

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan tentang kebersihan tangan di RS

2 Ada handrub berbasis alcohol di setiap ruang

perawatan pasien
3 Ada handrub di nurse station ruang perawatan

4 Ada handrub di setiap trolley tindakan

5 Ada handrub disetiap satu tempat tidur pasien

ICU
6 Ada handrub di setiap satu tempat tidur ruang
intermediate
7 Ada wastafel dengan air mengalir di setiap
ruang perawatan
8 Ada wastafel setiap 6 tempat tidur ruang
intensif
9 Ada wastafel disetiap kamar mandi umum

10 Ada poster kebersihan tangan di setiap

wastafel
11 Ada antiseptic sabun setiap wastafel

11 Ada kertas/tissu di setiap wastafel

TOTAL JUMLAH YA ( A )
…………………………………………… X 100 =
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

Mengetahui
Penanggung Jawab Ruangan/Unit IPCN

(..............................................) (........................................)
 FORMULIR AUDIT
KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM
RSIA RINOVA INTAN

KEBIJAKAN
Limbah benda tajam yang merupakan bagian dari limbah padat medis ditempatkan pada satu wadah
yang anti bocor & anti tusuk.
Pemilahan limbah harus dilakukan oleh petugas terkait mulai dari sumber yang menghasilkan limbah
(setiap ruangan).

TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR :

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tidak menutup kembali jarum suntik

bekas pakai
2 Tidak memberikan benda tajam habis
pakai keorang lain
3 Jika harus memberikan benda tajam
keorang lain gunakan container
4 Limbah benda tajam dimasukan kedalam
kotak khusus ( tahan tusuk dan tahan air )

5 Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh

ditutup rapat atau disegel dan di buang
ketempat penyimpanan sampah
sementara

TOTAL JUMLAH : YA ( A )
…………………………………………… X 100 =
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

Mengetahui
Penanggung Jawab Ruangan/Unit IPCN

(..............................................) (........................................)
 LEMBAR AUDIT
KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH INFEKSIUS DAN NON INFEKSIUS
RSIA RINOVA INTAN

Kebijakan :

Setiap tempat pewadahan limbah padat harus diberi label dan dilapisi kantong plastik sesuai
dengan jenis limbahnya yaitu :
1.Kuning : Limbah Infeksius, Sangat Infeksius
2.Hitam : Limbah non infeksius (domestik)

TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR :

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh
penghasil limbah
2 Limbah infeksius dimasukan ke dalam kantong
plastik kuning
3 Limbah non infeksius dimasukan kedalam
kantong plastic hitam
4 Limbah segera di bawa ketempat pembuangan
sementara rumah sakit
5 Tempat sampah dalam kondisi bersih
6 Pembersihan tempat sampah menggunakan
desinfektan setiap hari
7 Pembersihan tempat penampungan sementara
dengan menggunakan desinfektan

TOTAL JUMLAH YA ( A )
…………………………………………… X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

Mengetahui
Penanggung Jawab Ruangan/Unit IPCN

(..............................................) (........................................)
 LEMBAR AUDIT
FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH
RSIA RINOVA INTAN

Kebijakan :
Setiap tempat pewadahan limbah padat harus diberi label dan dilapisi kantong plastik sesuai
dengan jenis limbahnya yaitu :
1.Kuning : Limbah Infeksius, Sangat Infeksius
2.Hitam : Limbah non infeksius (domestik)

TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR :

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan pembuangan limbah rumah sakit

2 Tersedia tempat sampah dengan kantong

plastic kuning
3 Tersedia tempat sampah dengan kantong
plastic hitam
4 Tersedia poster atau petunjuk pembuangan
limbah
5 Tersedia tempat trolley besar untuk
pengangkutan sampah dari unit
kepenampungan sementara
6 Tersedia tempat penampungan sampah
sementara

TOTAL JUMLAH YA ( A )
…………………………………………… X 100 =
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

Mengetahui
Penanggung Jawab Ruangan/Unit IPCN

(..............................................) (........................................)
 LEMBAR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD )
RSIA RINOVA INTAN
Kebijakan

APD harus tersedia di semua unit pelayanan dan penunjang RSIA Rinova Intan

TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR :

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan pembuangan limbah rumah sakit

2 Tersedia masker di ruang perawatan

,intensif,tindakan sesuai dengan kebutuhan
3 Tersedia sarung tangan on steril dan steril di
ruangan ,intensifdan ruang tindakan sesuai
dengan kebutuhan
4 Tersedia topi di ruang perawatan ,intensif dan
ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan
5 Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai dengan
kebutuhan
6 Tersedia sandal yang tertutup bagian depan /
sepatu bots di ruang tindakan

TOTAL JUMLAH YA ( A )
…………………………………………… X 100 =
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

Mengetahui
Penanggung Jawab Ruangan/Unit IPCN

(..............................................) (........................................)
 LEMBAR AUDIT
KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )
RSIA RINOVA INTAN

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

Sarung Masker Gaun Topi ket
NO PERNYATAAN tangan
ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk
1 Memandikan pasien
2 Vulva /Penis Hygiene
3 Menolong BAB
4 Menolong BAK
5 Oral Hygiene
6 Pengisapan lendir
7 Mengambil darah
vena
8 Perawatan luka mayor
9 Perawatan luka minor
10 Perawatan luka
infeksius
11 Mengukur TTV
12 Melakukan
penyuntikan
13 Memasang Dawer
Catheter
14 Intubasi
15 Memasang Infuse
16 Melap meja, monitor,
syring pump di pasien
17 Membersihka
peralatan habis pakai
18 Transportasi pasien

TOTAL JUMLAH YA ( A )
…………………………………………… X 100 =
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

Mengetahui
Penanggung Jawab Ruangan/Unit IPCN

(..............................................) (........................................)
 LEMBAR AUDIT
PENATALAKSANAAN LINEN KOTOR DIRUANGAN
RSIA RINOVA INTAN

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

RUANGAN :

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada SPO penatalaksanaan linen

2 Petugas menggunakan APD yang memadai
saat mengangkut linen kotor
3 Limbah padat/feses dari linen dibuang ke
toilet sebelum linen kotor dimasukkan ke
kantong tertutup ( menggunakan APD)
4 Tidak memilah linen di tempat perawatan
pasien
5 Linen infeksius dipisahkan dikantong
kuning
6 Trolley linen bersih dan kotor dibedakan
7 Mengangkut linen dalam kantong tertutup

TOTAL JUMLAH YA ( A )
…………………………………………… X 100 =
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

Mengetahui
Penanggung Jawab Ruangan/Unit IPCN

(..............................................) (........................................)