PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASAM-ASAM
KECAMATAN JORONG
Jl. A. Yani Km. 121 Ds. Simp 4 Sei Baru Kode Pos : 70881
Hotline : (0512) – 2021329 email : pkm.asam2@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Marliani, SKM
NIP : 19860711 201101 2 008
Jabatan : Kepala Puskesmas Asam - asam

Dengan ini menyatakan :

1. Telah melakukan verifikasi dan penelusuran terhadap sejumlah barang yang tidak
ditemukan atas hasil Sensus Barang Milik Daerah Kabupaten Tanah Laut per 31 Desember
2018.
2. Kami bertanggung jawab penuh atas kebenaran usulan yang kami ajukan terhadap sejumlah
barang yang diusulkan penghapusannya yang dikarenakan barang tersebut tidak ditemukan/
hilang tidak diketahui lagi keberadaannya.
3. Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan bahwa data yang kami sampaikan terdapat
kekeliruan, maka data dan Berita Acara Hasil Verifikasi dan Penelusuran Tim Tindak
Lanjut Hasil Sensus BMD tersebut dapat ditinjau kembali dan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pelaihari, September 2019

Kepala,Puskesmas

Marliani, SKM
NIP. 19860711 201101 2008