ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.

R 20 TAHUN

P1A0 POST PARTUM 6 JAM

Tanggal Pengkajian : 16 April 2019

Waktu Pengkajian : 08.00 WIB

Tempat Pengkajian : Ruang 1

Nama Pengkaji : Tim

Ny R pindah dari ruangan vk pada tanggal 16 april 2019 pukul 15.55 WIB. Ibu
mengatakan sudah melahirkan anak pertamanya pukul 13.50 WIB cukup bulan dan
secara spontan dan ditolong oleh bidan jaga di ruang bersalin. Bayi lahir tidak
langsung menangis, warna kulit kebiruan dengan jenis kelamin laki-laki dengan BB
3700 Gram dan panjang badan 52 cm.

Tanggal 16 april 2019 Pukul 20.00 WIB

S : Ibu mengatakan ibu mengeluh masih merasa mules dan linu di daerah jahitan
skala nyeri 1 ibu mengatakan sudah makan dan minum dan sudah BAK

O : Keadaan umum baik, kesadaran composmentris, keadaan emosi stabil, TD

110/80 mmHg, Nadi 78x/menit, Respirasi 19x/menit. Pemeriksaan kepala tidak
ada kelainan, bersih, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, konjungtiva
merah muda, sclera putih, dihidung tidak ada kelianan, bersih, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada benjolan, tidak ada polip, tidak ada secret abnormal . Dimulut
tidak ada kelainan, simetris, tidak ada stomatitis, tidak terdapat caries gigi.
Telinga simetris, tidak ada kelainan, tidak ada pengeluaran secret abnormal.
Dileher tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan limpe. Payudara simetris,
tidak ada kelainan, terdapat hyperpigmentasi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan, sudah ada pengeluaran ASI. Pemeriksaan abdomen tidak ada
kelainan, tidak terdapat luka bekas oprasi, TFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi
 uterus baik, kandung kemih tidak penuh. Ekstremitas atas tidak ada kelainan
tidak ada oedema, pemeriksaan siarti kurang dari dua detik. Ekstremitas bawah
tidak ada kelainan, tidak ada oedema, tidak ada parises. Pemeriksaan genetalia
vulva tidak ada kelainan, perdarahan normal, luka jahitan baik. Pemeriksaan
labolatorium 12,5 gr/dl

A: Ny R 20 tahun P1A0 post partum 6 jam

P : 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, ibu mengetahui

hasil pemeriksaan

2. Melakukan inform consent atas tindakan yang akan dilakukan, ibu

menyetujuinya

3. memberikan KIE mengenai imobilisasi dini, ibu mengerti

4. Memberikan informasi mengenai tanda bahaya nifas, ibu menegerti

5. Mengajurkan ibu untuk istirahat, ibu mengerti

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal 17 April 2019 Pukul 07.00 WIB

S : Ibu mengatakan ibu tidak mengeluh apapun

O: Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, keadaan emosi stabil. Tekanan

darah 110/70 mmHg, nadi, 81x/menit, respirasi, 21x/menit, suhu 36,8 ⁰C.
Pemeriksaan kepala tidak ada kelainan, bersih, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan, konjungtiva merah muda, sclera putih, dihidung tidak ada kelianan,
bersih, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada polip, tidak ada secret
abnormal . Dimulut tidak ada kelainan, simetris, tidak ada stomatitis, tidak
terdapat caries gigi. Telinga simetris, tidak ada kelainan, tidak ada pengeluaran
secret abnormal. Dileher tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan limpe.
Payudara simetris, tidak ada kelainan, terdapat hyperpigmentasi, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada benjolan, sudah ada pengeluaran ASI. Pemeriksaan abdomen
 tidak ada kelainan, tidak terdapat luka bekas oprasi, TFU 1 jari di bawah pusat,
kontraksi uterus baik, kandung kemih tidak penuh. Ekstremitas atas tidak ada
kelainan tidak ada oedema, pemeriksaan siarti kurang dari dua detik. Ekstremitas
bawah tidak ada kelainan, tidak ada oedema, tidak ada parises. Pemeriksaan
genetalia vulva tidak ada kelainan, lochea rubra , luka jahitan baik.

A : Ny R 20 tahun P1A0 post partum 1 hari

P. : 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, ibu mengetahui

hasil pemeriksaan

2. Melakukan inform consent atas tindakan yang akan dilakukan, ibu

menyetujuinya.

3. Memberikan KIE mengenai nutrisi yang baik untuk ibu nifas, ibu mengerti

4. Memberikan informasi mengenai personal hygine, ibu mengerti

5. Memberikan informasi mengenai ASI Eksklusif, ibu mengerti

6. Pukul 08.00 memberikan terapi sesuai dengan jam yang telah ditentukan

 Amoxicilin 3x1 500 Mg

 Paracetamol 3x1 500 Mg
 Tablet tambah darah

7. Pukul 10.00 pasien pulang

 ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. R 20 TAHUN

P1A0 POST PARTUM 12 HARI

Tanggal Pengkajian : 30 Mei 2019

Waktu Pengkajian : 17.00 WIB

Tempat Pengkajian : Rumah Pasien

Nama Pengkaji : Tim

Ny R pulang dari rumah sakit tanggal 17 april 2019.

S : Ibu mengatakan ibu tidak ada keluhan

O : Keadaan umum baik, kesadaran composmentris, keadaan emosi stabil, TD

120/80 mmHg, Nadi 78x/menit, Respirasi 19x/menit, suhu 36,8 ⁰C.
Pemeriksaan kepala tidak ada kelainan, bersih, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan, konjungtiva merah muda, sclera putih, dihidung tidak ada kelianan,
bersih, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada polip, tidak ada
secret abnormal . Dimulut tidak ada kelainan, simetris, tidak ada stomatitis,
tidak terdapat caries gigi. Telinga simetris, tidak ada kelainan, tidak ada
pengeluaran secret abnormal. Dileher tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid
dan limpe. Payudara simetris, tidak ada kelainan, terdapat hyperpigmentasi,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, pengeluaran ASI ada. Pemeriksaan
abdomen tidak ada kelainan, tidak terdapat luka bekas oprasi, TFU tidak
teraba, kontraksi uterus baik, kandung kemih tidak penuh. Pemeriksaan diastasi
rekti 2 jari. Ekstremitas atas tidak ada kelainan tidak ada oedema, pemeriksaan
siarti kurang dari dua detik. Ekstremitas bawah tidak ada kelainan, tidak ada
oedema. Pemeriksaan genetalia vulva tidak ada kelainan, lochea serosa, luka
jahitan sudah kering.

A: Ny R 20 tahun P1A0 post partum 14 hari

P : .1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, ibu mengetahui
hasil pemeriksaan

2. Melakukan inform consent atas tindakan yang akan dilakukan, ibu

menyetujuinya.

3. Memberikan KIE mengenai nutrisi yang baik untuk ibu nifas, ibu mengerti

4. Memberikan informasi mengenai personal hygine, ibu mengerti

5. Memberikan informasi mengenai ASI Eksklusif, ibu mengerti

6. Memberikan KIE mengenai alat kontrasepsi, ibu berencana memakai alat

kontrasepsi KB suntik 3 bulan

7. Menginformasikan kepada ibu untuk melakukan kujungan nifas ke

pelayanan kesehatan terdekat