SURAT PERNYATAAN DONOR DARAH

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : ........................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................
Golongan Darah : ........................................................................
Tempat dan Tanggal lahir : ........................................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Agama : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
Nomor Telepon : ........................................................................

Bersedia menjadi pendonor darah untuk yang memerlukan di RT........

RW......... Desa ...................Kecamatan ............... Kab. Tasikmalaya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran.

Tasikmalaya,............................200..
Yang Membuat Pernyatakan

(..............................................)

Mengetahui

Ketua RT........ Ketua Desa Siaga.......

(.........................................) (.......................................)
 SURAT KESEDIAAN MEMINJAMKAN KENDARAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
No. Telp./ HP : ...........................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia meminjamkan kendaraan pada :

Hari : ......................... s/d ...........................

Jam : ......................... s/d ...........................

Untuk keperluan mengantar atau merujuk ibu bersalin yang membutuhkan ke tempat
pelayanan kesehatan yang di perlukan.
Demikian surat kesediaan ini saya buat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, ............................... 200...

Yang menyatakan

( ......................................... )
 SURAT KESEDIAAN MENJADI DONATUR

Bersama ini saya menyatakan bersedia menjadi donatur dasolin, untuk Ibu bersalin
miskin, yang memerlukan di RT/ RW setempat

Dengan surat kesediaan ini saya buat dengan penuh kesadaran kesadaran dan
keikhlasan.

Tasikmalaya, ..............................200..

Yang Menyatakan

(.....................................................)
 PANDUAN MEKANISME DASOLIN/ TABULIN

Pengumpulan Dana.
a. Penyepakatan jangka waktu pengumpulan dana.
b. Penyepakatan jumlah dana.
c. Penyepakatan cara pengumpulan dana.
d. Penyepakatan penanggungjawab pengumpulan dan pengelolaan
dana.
e. Daftar donatur dasolin
f. Surat kesediaan menjadi donatur dasolin

Penggunaan Dana.
a. Penyepakatan kategori pemanfaat.
b. Penyepakatan bentuk pemanfaatan dana.
c. Penetapan besaran dana yang dapat dimanfaatkan.
d. Penetapan bentuk dan jangka waktu pengembalian.
e. Penyepakatan Tata Cara pemanfaatan dana.
f. Naungi dengan aturan / payung hukum berupa Perdes berdasar
Kesepakatan.

Pengawasan dan Pelaporan

a. Penetapan penanggungjawab pengawasan.
b. Penetapan bentuk pelaporan keuangan.
c. Penetapan tatacara pengawasan.
d. Penetapan bentuk dan tatacara pelaporan hasil pengawasan.
 SURAT KESEPAKATAN PENGUMPULAN DANA TABULIN.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Ibu Hamil : ..............................................

Umur : ..............................................
Umur Kehamilan : ..............................................
Nama Suami : ..............................................
Alamat Lengkap : ..............................................

Dengan ini saya menyatakan kesediaan menabung untuk biaya persalianan mulai dari
kehamilan yang ke .... bulan sampai dengan melahirkan, sebesar Rp. .................. setiap
bulannya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Tasikmalaya, ..............................200...

Yang Menyatakan

(.....................................................)

Mengetahui

Suami Tim Siaga

(..........................................) (..........................................)
 BERITA ACARA
PENGGUNAAN DANA DASOLIN

Sebagaimana diputuskan dalam pertemuan pada pada hari .........................

Tanggal ....................... Bulan ............................. Tahun Dua Ribu ........... yang
dihadir oleh perwakilan dari PKK, RT / RW, Toma/ Toga dan aparat Desa
disepakati bahwa hasil dari penggunaan dana masyarakat diberikan kepada :

1. Bulin yang melahirkan Rp.......................................................

2. Bulin yang dirawat Rp.......................................................
3. Bulin yang meninggal Rp.......................................................

Demikian surat kesepakatan ini kami buat agar dapat diketahui dan
dimaklumi.

Tasikmalaya , .............................200...

Tim Siaga

( ......................................... )