BUKTI MONITORING PENGGUNAAN PERALATAN DISPOSIBLE

BULAN :
TANGGAL
NO. JENIS PE
PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
POLI UMUM

1  Alkohol

2 Povidone Iodine

3 Kapas

4 Kasa non steril

5 Kasa steril

6 Masker wajah

7 Sabn tan!an ata antisepti"

# Sarn! tan!an steril

$ Sarn! tan!an non steril

Men!etahi Mara %elan!&

Kepala 'P%( Pskes)as Mara %elan! Penan!!n! *awab +an!an

,(I -I. SA/,0& SKM +ojali& A)Kep

.IP 1$654151$##317
 BUKTI MONITORING PENGGUNAAN PERALATAN DISPOSIBLE
BULAN :
TANGGAL
NO. JENIS PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Ru!" P#$%&'!!
1  Alkohol
2 -enan! hro)i" at!t
3 (esinektan
4 elan! -ai
5 Ins Set (ewasa
6 Ins Set den!an Wing Needle ntk Anak dan -ai no)or 23 dan
7 *ar) *ahit %aja)
# *ar) *ahit %)pl
$ Kanton! 'rin
1 Kapas
11 Kateter olle dewasa
12 Kateter .elaton
13 Kateter intravena 16 
14 Kateter intravena 1# 
15 Kateter Intravena 2 
16 Kateter Pen!hisap /endir (ewasa 1
# Katete
Kateterr Pen!hi
Pen!hisap
sap /endir
/endir (ewasa
(ewasa #
$ .aso
.aso!a
!aststri
ri"
" %be
%be (ewa
(ewasa
sa
1 .aso!a
.aso!astrstri"
i" %be
%be (ewasa
(ewasa 5
11 Pe)balt
JENIS PERALATAN

12 Pen!
Pen!ik
ikat
at tali
tali psa
psatt
13 Ples
Pleste
terr .on
.on 8ov8oven
en
14 Sabn
Sabn air
air ntk
ntk "i
"i %an!an
an!an
15 Sar
Sarn!
n! %an!a
an!an n
16 Sarn!
Sarn! %an!an Panjan!
Panjan! 9Mana
9Manall Plasent
Plasenta:
a:
17 Sar
Sarn!
n! %an
%an!a
!an n Ster
Steril
il
1# Spit
Spit disp
disposa
osabl
ble
e 9steril
9steril:: 2 )l
1$ Spit;(i
Spit;(ispos
sposable
able Srin!e
Srin!e 9steril:
9steril: 1 )l
2 Spit;(i
Spit;(ispos
sposable
able Srin!e
Srin!e 9steril:
9steril: 1
1 )l
)l
21 Spit;(i
Spit;(ispos
sposable
able Srin!e
Srin!e 9steril:
9steril: 3 )l
22 Spit;(isposable
Spit;(isposable Srin!e 9steril) 5 ml
23 %hree
%hree<wa
<wa Stop"o
Stop"o"k"k 9ster
9steril:
il:

Men!etahi Mar
Kepala 'P%( Pskes)as Mara %elan! Pena

,(I -I. SA/,0& SKM Mard

.IP 1$654151$##317 .IP
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a %elan!&
n!!n! *awab +an!an

ia&A)Keb
  $72651$$3121
 BUKTI MONITORING PENGGUNAAN PERALATAN DISPOSIBLE

BULAN :

TANGGAL
NO. JENIS PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
RUANG UGD

1  Abo"ath;wing
 Abo"ath;wing needle .o 2
2  Abo"ath;wing
 Abo"ath;wing needle .o 23
3  Abo"ath;wing
 Abo"ath;wing needle .o 26
4  Abo"ath;wing
 Abo"ath;wing needle .o1#
5  Alkohol
6  Anestesi topikal tetes
tetes )ata
7 -enan! chromic catgut 
8 -enan! silk 
9 airan desinektan;Povidone Iodine
10 Disposable syringe 1 ""
11 (isposable srin!e 1 ""
12 Disposable syrin!e
syrin!e 2&5 < 3 ""
15 Disposable syringe 5 ""
16 Disposable syringe 5 ""
17 Endo
Endotr
trac
ache
heal
al tube
tube ( ETT
ETT ) 2.5
2.5

18 ,ndotra"heal tbe 9 ,%% : 3

19 ,ndotra"heal tbe 9 ,%% : 4
20 Goggle
21 Ins set; intra vena set dewasa
22 Ins set;intra vena set anak

23
*ar) jahit ntk operasi )ata& =
lin!karan

24
*ar) jahit& len!kn!& = lin!karan
pena)pan! se!iti!a

25
*ar) jahit& len!kn!& = lin!karan&
pena)pan! blat

26
*ar) jahit& len!kn!& 3;# lin!karan
pena)pan! se!iti!a

27
*ar) jahit& len!kn!& 3;# lin!karan&
pena)pan! blat
28 Kapas
29 Kasa non steril
30 Kasa steril
31 Kateter ole kran 5<# ren"h

Men!etahi Mara %elan!&

Kepala 'P%( Pskes)as Mara %elan! Penan!!n! *awab +an!an

,(I -I. SA/,0& SKM +o)na&A)Kep

.IP 1$654151$##317 .IP > 1$7$41271226
31
 BUKTI MONITORING PENGGUNAAN PERALATAN DISPOSIBLE
BULAN :
TANGGAL
NO. JENIS PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
POLI KIA( KB( IMUNISASI

1  Alkohol
2 -enan! hro)i" at!t
3 airan (esinektan
4 (isposable Srin!e 1 ""
5 (isp
(ispos
osab
able
le Sri
Srin!
n!e
e 2&5
2&5 < 3 ""

6 (isposable Srin!e 5 ""

7 Kain Steril
# Kapas
$ Kassa .on Streril
1 Kassa Streril
11 /idi
/idi Kapa
Kapas
s Ster
Steril
il
12 /brikan el
13 Masker 
14 Podoilin %in"tre 25?

15
Sabn tan!an ata antiseptik
16 Sarn! tan!an
# Kasa no
non st
steril
$ Kasa st
steril
1 /idi
/idi Kap
Kapas
as Ste
Steri
rill
11 /br
/brik
ika
a el
12 Masker
13 Podo
Podoi
ili
lin
n %in"
%in"t
tra
ra 25?
25?
14 Sabn
Sabn tan!
tan!an
an ata
ata antis
antisept
epti"
i"
15 Sar
Sarn!
n! ta
tan!an
n!an

Men!etahi
Kepala 'P%( Pskes)as Mara %elan! Mara %ela
Pena
Penan!
n!!
!n
n

,(I -I. SA/,0& SKM (IA. .@

.IP 1$654151$##317 1$72$151
23 24 25 26 27 28 29 30 31
 !&
! *awab +an!an

  I%A&A)dKeb
$3121
 BUKTI MONITORING PENGGUNAAN PERALATAN DISPOSIBLE
BULAN :
TANGGAL
NO.
NO. JENI
JENIS
S PERA
PERALA
LAT
TAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

POLI GIGI DAN MULUT

-etadine Soltion ata

1
(esinektan lainna

2 Sab
Sabn
n tan!
tan!an
an ata
ata anti
antise
sept
pti"
i"

3 Kasa

4 -enan! Silk

5 hro)ik at!t

6 Alkohol

7 Kapas

# Masker  

$ Sarn! ta
tan!an

Men!etahi Pale)ban!&
Kepala 'P%( Pskes)as Mara %elan! Pen!rs -aran!

,(I -I. SA/,0 S'MA+.I

.IP 1$654151$##317 .IP 1$74$126421#
 BUKTI
BUKTI MONIT
MONITOR
ORING
ING PEN
PENGGU
GGUNA
NAA
A
BULAN :

NO.
NO. JENI
JENIS
S PERA
PERALA
LAT
TAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
11 12

L)*$+*$'u,

1 -loo
-lood
d /an
/an"e
"ett den
den!a
!an
n Ato
Atokl
klik
ik

2 Kawat Asbes

3 Kertas /ak)s

4 Kertas Sarin!

5 Ka"a @bjek

6 Ka"a Pe
Pentp
tp 9(e
9(ek
k la
las
ss:

7 Pen!
Pen!hi
hisa
sap
p Kar
Karet
et 9Asp
9Aspir
irat
ator
or::

Men!etahi
Kepala 'P%( Pskes)as Mara %elan!

,(I -I. SA/,0& SKM

.IP
.IP 1$654151$##317
 PERALATAN DISPOSIBLE

TANGGAL
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mara %elan!&
Penan!!n! *awab +an!an

.r)ina&AM&AK
BULAN :
-'K%I M@.I%@+I. P,.'.AA. P,+A/A%A. (ISP@SI-/,

NO. JENIS PERALATAN TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
11 12 13 14
14 15
15 16
Ru!" P#$%&'!!
 Alkohol
-enan! hro)i" at!t
(esinektan
elan! -ai
Ins Set (ewasa
Ins Set den!an Wing Needle ntk Anak dan -ai no)or 23 dan 25
*ar) *ahit %aja)
*ar) *ahit %)pl
Kanton! 'rin
Kapas
Kateter olle dewasa
Kateter .elaton
Kateter intravena 16 
Kateter intravena 1# 
Kateter Intravena 2 
Kateter Pen!hisap /endir (ewasa 1
Kateter Pen!hisap /endir (ewasa #
.aso!astri" %be (ewasa
.aso!astri" %be (ewasa 5

JENIS PERALATAN

Pen!ikat tali psat

Plester .on 8oven
Sabn air ntk "i %an!an
Sarn! %an!an
Sarn! %an!an Panjan! 9Manal Plasenta:
Sarn! %an!an Steril
Spit disposable 9steril: 2 )l
Spit;(isposable
Spit;(isposable Srin!e 9steril: 1 )l
Spit;(isposable
Spit;(isposable Srin!e 9steril: 1 )l
Spit;(isposable
Spit;(isposable Srin!e 9steril: 3 )l
Spit;(isposable
Spit;(isposable Srin!e 9steril) 5 ml
%hree<wa Stop"o"k 9steril:

Men!etahi
Kepala 'P%( Pskes)as Mara %elan!

,(I -I. SA/,0& SKM

.IP 1$654151$##317
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mara %elan!&
Penan!!n! *awab +an!an

Mardia&A)Keb
.IP 1$72651$$3121
BULAN :

NO. PERAL
1 2 3 4 5 6 7 8
POLI
KIA( KB(
IMUNISA
SI
1  Alkohol
-enan!
2 hro)i"
at!t
airan
3 (esinek
tan
(isposa
4 ble
Srin!e
1 ""
(isposa
ble
5 Srin!e
2&5 < 3
""

(isposa
6 ble
Srin!e
5 ""

7 Kain
Steril
# Kapas
Kassa
$ .on
Streril

1 Kassa
Streril
/idi
11 Kapas
Steril

12 /brikan
el
13 Masker 
Podoilin
14 %in"tre
25?
 Sabn
tan!an
15 ata
antisepti
k

16 Sarn!
tan!an
# Kasa
non steril

$ Kasa
steril
1 /idi
Kapas
Steril
11 /brika
el
12 Masker
13 Podoilin
%in"tra
25?
14 Sabn
tan!an
ata
antisepti
"

15 Sarn!
tan!an

Men!etahi
Kepala 'P%( Pskes)as Mara %elan!

,(I -I. SA/,0& SKM

.IP
.IP 1$654151$##317
 BUKTI MONITORING PENGGUNAAN PERALATAN DISP

TANGGAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
  SIBLE

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Mara %elan!&
Penan!!n! *awab +an!an

(ian .o
.ovita&A)Keb (ian .o
.ovita&A)Keb
.IP > 1$72$151
1$72$151$$312
$$312 .IP > 1$72$151
1$72$151$$312
$$3121
1
29 30 31