Laporan Jaga Selasa 02

Oktober 2018
Head Injury GCS 15 +
Multiple Vulnus Laceratum
 IDENTITAS
• Pasien Masuk di Instalasi Gawat Darurat
Hari Senin, 02 Oktober 2018 pukul 21.30
WIB
 Nama :B
 Jenis Kelamin : Laki- laki
 Umur : 16 Tahun
 Pekerjaan : Security
 Alamat : Jl Harapan - Purnama
 No RM : 41.53.75
 KU: Post Kecelakaan Lalu Lintas
• Pasien datang ke IGD pada pukul 21.30 WIB
diantar temannya setelah kecelakaan karena
ditabrak dari belakang oleh sepeda motor -/+
pukul 20.30 WIB lalu pasien terlempar -/+ 2
meter, benturan di kepala + kepala robek dan
keluar darah, benturan di dada -. Kemudian
pasien mengeluhkan nyeri kepala, pusing,
keluar darah dari hidung, keluar darah dari
telinga -, pingsan selama 10 menit, kejang -
 Primary Survey (IGD)
A (Airway) & Cervical Spine control :
• Inspeksi : Pasien bernapas spontan (+), sumbatan
jalan napas (-), jejas trauma cervical (-)
• Palpasi : Deviasi trakea (-)
• Auskultasi : Snoring (-), Gurgling (-), Crowing (-)
B (Breathing) & Ventilasi : RR: 20 x/i
• Inspeksi : Jejas (+), dinding thorax simetris kanan
dan kiri, gerakan dada yang tertinggal (-), retraksi dinding
dada (-)
• Palpasi : Vokal fremitus simetris kanan & kiri
• Auskultasi : Vesikular +/+
C (Circulation) & Kontrol Perdarahan :

TD: 120/80 mmHg , HR: 92 x/i

• Inspeksi : Sianotik (-), perdarahan eksternal
aktif (-)
• Palpasi : Nadi cepat dan kuat (+)
• Ujung- ujung jari kaki dan tangan teraba
hangat, CRT <2 detik.
D (Disability) & Neurologic Evaluation :
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 (E:2 V:4 M:5)
• Inspeksi : Motorik
55
55
E (Exposure) & Kontrol Lingkungan :
Pakaian pasien tampak kotor dan basah, ada darah
berasal dari luka pada kepala dan hidung pasien.
T: 37 derajat celcius
• A : Alergi disangkal, asma disangkal
• M : Belum mendapatkan pengobatan apapun.
• P : Kejang (-), hipertensi (-), hiper kolesterol (-)
• L : Makan terakhir -/+ pukul 19.00 WIB, makan berat.
• E : Pasien datang ke IGD pada pukul 21.30 WIB diantar
temannya setelah kecelakaan karena ditabrak dari belakang
oleh sepeda motor -/+ pukul 20.30 WIB lalu pasien
terlempar -/+ 2 meter, benturan di kepala + kepala robek
dan keluar darah, benturan di dada -. Kemudian pasien
mengeluhkan nyeri kepala, pusing, keluar darah dari
hidung, keluar darah dari telinga -, pingsan selama 10
menit, kejang -
 Kepala
Normocephal, CA (-/-), SI (-), Reflek pupil (+), Pupil Isokor +/+,
konjuktiva bulbi hiperemis (-)
 Abdomen
• Inspeksi: jejas trauma (-)
• Auskultasi : Bunyi Usus (+)
• Perkusi : Timpani
• Palpasi : Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-), Defans muscular (-)
• Lebam regio lumbal (-)
 Pulmo dan cor : Dalam batas normal
 Ekstremitas
• Akral teraba hangat, CRT <2 detik.
• Motorik ekstremitas dalam batas normal
• Sensorik ekstremitas dalam batas normal
 Status lokalis pada kepala, wajah,
dada, perut, tangan dan kaki
Look
 Warna kulit tampak normal
 Pada kepala:
 Terdapat v. Laseratum pada regio occipital dengan ukuran -/+ 5 x 5
x 0,5 cm, 3 x 2 x 0,5 cm
 Pada wajah (hidung) tampak keluar darah merah segar
 Pada bibir lidah tidak terdapat luka dan tidak adanya keluar darah.
 Tampak patahnya 2 buah gigi.
 Pada dada: Tidak tampak luka, jejas -
 Pada tangan: Tidak tampak luka, oedem, sianosis
 Pada kaki: tidak tampak luka, oedem
Feel
 Nyeri, dan fungsio laesa.
1. Pemeriksaan Darah :
 Hb 13,9 gr/dl (14-17 gr/dl)
 Leukosit 19.200 mm³ (4.000-11.000 mm³) √
 Trombosit 226.000 mm³ (150.000-450.000 mm³)
 Eosinofil 0 % (0-5 %)
 Basofil 0 % (0-2 %)
 Netrofil batang 2 % (2-6 %)
 Netrofil segement 65 % (50-70 %)
 Limfosit 25 % (20-40 %)
 Monosit 8 % (2-8 %)
 Hematokrit 39 % (36-52 %)
 Eritrosit 5.480.000 mm³ (4.200.000-6.100.000 mm³)
Hemostasis
 Massa Perdarahan 3 Menit (2-7 Menit)
 Massa Pembekuan 4 Menit (<5 Menit)
Gula darah Sewaktu 149 mg/dl (<140 mg/dl)
Faal Hati
 SGOT 28 mg/dl (<40 mg/dl)
 SGPT 12 mg/dl (<30 mg/dl)
Faal Ginjal
o Ureum 14 mg/dl (20-40 mg/dl)
o Kreatinin 1 mg/dl (0,5-1,2 mg/dl)
2. Radiologi
 Diagnosis
• Head Injury GCS 15 + Multiple
Vulnus Laceratum
 Penatalaksanaan
• Wound hecting
• O2 4L/I
• Inj tetagam 1 vial/IM
• IVFD 2A 20 tpm
• Inj piracetam 200 gr 1 amp/8 jam
• Inj citicolin 1 amp/IV/12 jam
• Inj ceftriaxone 1 gr/IV/12 jam
• Inj ranitidin 1 amp/IV/12 jam
• dipuasakan 6-8 jam