1

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN

Pada An. “F” dengan Combustio: superficial mild dermal burn injury 40%
regio head and neck, extremitas superior D/S, thorax, and back
Di Ruang 16 Rumah Sakit Umum Dr.Saiful Anwar Malang

No. Register : 1911020156

Ruang : Combustio (Ruang 16)
Tgl MRS/Jam : 20 Oktober 2019
Tanggal/Jam Pengkajian : 10 November 2019 / WIB
Diagnosa Medis : Combustio: superficial mild dermal burn injury
40% regio head and neck, extremitas superior
D/S, thorax, and back
Nama Pengkaji (Perawat) : Pita yanti

A. IDENTITAS
1. Biodata Klien
a. Nama : An. F
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Umur : 8 tahun
d. Agama : Islam
e. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
f. Pendidikan : SD
g. Pekerjaan : Tidak bekerja
h. Alamat : Turirejo, Lawang, Malang
2. Biodata Penanggung jawab
a. Nama : Ny. L
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Umur : 26 Tahun
d. Pekerjaan : Buruh pabrik
e. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
 2

f. Alamat : Turirejo, Lawang, Malang

g. Hubungan dgn pasien : Ibu Pasien

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
a. Saat MRS:
Keluarga mengatakan saat pasien di bawa ke Rs
pasien hanya menangis dan mengeluh panas pada
luka bakarnya.
b. Saat pengkajian:
Ibu pasien terlihat menggaruk tubuh pasien, dan
pasien meresakan nyeri, terdapat luka bakar
terbalut kasa pada bagian dada, kedua tangan,
wajah,leher, dan punggung.
Hasil pengkajian PQRST sebagai berikut

P: Nyeri karena terkena api dari kasur yang terbakar

Q: seperti terbakar

R: Wajah, leher, punggung, dada, dan kedua tangan

S: 6 (sedang)

T: Nyeri hilang timbul, terasa nyeri saat

digerakan bagian tubuh yang terkena luka bakar.

c. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Alasan Masuk Rumah Sakit:
Ibu pasien mengatakan pasien mengalami luka bakar akibat Kasur
tempat tidur pasien terbakar oleh api dari korek api yang dimainkan
oleh adik pasien di dekat tempat tidur pasien sehingga menyebabkan
cidera pada area kepala, wajah, leher, punggung, dada, dan kedua
tangan pasien, kejadian terjadi pada pukul 19:45 WIB. Kemudian
Keluarga segera membawa pasien ke IGD RSUD Lawang dan Pasien
mendapatkan perawatan ± 3 jam di IGD RSUD Lawang, lalu pada
pukul 12:15 WIB dirujuk ke IGD RSSA dan ditempatkan di R.16
 3

untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut terkait luka bakar yang

dialami pasien. Saat MRS di R. 16 pasien mengeluh nyeri pada
sebagian tubuh (wajah, leher, punggung, dada dan kedua tangan)
akibat terbakar api dengan skala nyeri 8, kemudian saat dilakukan
pengkajian pada tanggal 10 November 2019 pasien mengeluh nyeri
dan gatal di area lukanya dengan skala nyeri 6, nyeri yang menganggu
aktivitas, dan hilang timbul, terasa nyeri saat digerakkan.
 4

Hasil pengkajian PQRST sebagai berikut;

P: Nyeri karena terkena api dari kasur yang terbakar
Q: Seperti terbakar
R: Wajah, leher, punggung, dada, dan kedua tangan
S: 6 sedang (menggunakan skala nyeri wajah Wong Baker-Faces)
T: Nyeri hilang timbul, terasa nyeri saat digerakkan bagian tubuh
yang terkena luka bakar.
b. Riwayat Penyakit Dahulu:
Ibu pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat kecelakaan
sebelumnya.
c. Riwayat Penyakit Keluarga:
Ibu pasien mengatakan mengatakan tidak ada keluarga yang
mengalami penyakit keturunan.

Genogram

A.n. F

Keterangan:
: Laki-laki
: Prempuan
: Laki-laki Meninggal
: Perempuan meninggal
: Garis Pernikahan
 5

: Garis Keterunan
: Tinggal Serumah
: Pasien

C. DATA PSIKOLOGIS
1. Status emosi
Saat pengkajian emosi An.”F” stabil, An.”F” menjawab pertanyaan
pengkaji dengan baik, dengan sikap terlihat menerima kehadiran
pengkajian.
2. Konsep Diri
a. Body Image
- Pasien bingung bagian tubuhnya menjadi seperti saat ini.
b. Identity
- Pasien sebagai anak pertama dari dua bersaudara
c. Role
Selama An. F menjalani perawatan di RSSA (Ruang 16) tidak
bisa menjalankan perannya tetapi An. F selama perawatan di ruangan
berusaha beraktivitas sesuai kemampuannya seperti mobilisasi di
tempat tidur walau masih dengan bantuan total
d. Self ideal
- Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang dari rumah sakit,
agar bisa sekolah lagi seperti biasanya.
e. Self Esteem
- An. F dan keluarga mengatakan hanya bisa pasrah dan menerima
kadaannya sekarang, dan mendengarkan apa yang disarankan oleh
dokter dan perawat.
 6

D. DATA SOSIAL
1. Pendidikan
Kelurga mengatakan An. F masih pendidikan kelas 2 SD dan tahu
tentang penyebab penyakit yang dialaminya tetapi tidak tahu perinsip
penanganan dari luka bakar itu.
2. Sumber Penghasilan
keluarga mengatakan penghasilan didapat dari pekerjaan sebagai
swasta, dengan penghasilan setiap bulan kurang lebih yaitu Rp.1.500.000
3. Pola Komunikasi
Bicara An. F baik, mampu mengerti pertanyaan yang diajukan
oleh pengkaji.
4. Peran Sosial
Di lingkungan tempat tinggalnya An.F merupakan warga biasa dan
memiliki hubungan sosial yang baik dengan tetangga sekitar.
E. DATA SPIRITUAL
An.F beragama Islam, dan mengatakan tahu cara sholat 5 waktu dan
biasanya di lakukan berjamaan di rumah.
F. POLA AKTIVITAS
No Pola Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Pola Nutrisi
 Makan  Frek: 2-3 x/hari,  Frek: 3 x/hari dr RS habis
porsi sedang, lauk (diit TETP, kadang-
pauk. kadang dibawakan lagi
oleh keluarganya)
 Minum  Air putih ±6  Air putih 1 botol air
gelas/hari, minum mineral tanggung/hari
setiap kali makan ±1500 cc dan mengeluh
1.600 cc sering merasa haus

2 Eliminasi  Frek: 1-2 x/hari,  Frek: 1-2 x/hari,

 7

 BAB konsistensi padat, konsistensi padat, bau

bau has veses, has veses, warna kuning
warna kuning
 BAK  Frek: 4-6 x/hari,  Pasien tidak tepasang
bau has urine, kateter, warna kuning
warna kuning jernih, jumlah urine ±1000
jernih cc perhari

3 Aktivitas  An.F setiap hari  ADLs

aktivitasnya Bed rest total
bermain dan dibantu oleh perawat.
bersekolah , tidak
ada gangguan saat
beraktivitas
4 Istirahat/Tidur  An “F” tidur 7-8  An. “F” mengatakan
jam dalam sehari, tidurnya tidak tentu ±6
tidak ada keluahan, jam/hari, dan sering
terbangun karena rasa
nyeri yang tiba-tiba
kambuh.
5 Personal Hygiene  An.”F” mandi  An. ”F” hanya
2x/hari, dimandiksn 1x daalam
menggunakan 3 hari, dengan
sabun, menggosok menggunkan sabun,
gigi dengan pasta shampo dan air hangat,
gigi keramas 4 jika An.”F” akan
x/seminggu dirawat lukanya,
menggunakan An.”F” dimandikan
shampoo terlebih dahulu.
6 Ketergantungan  Pasien bisa sendiri  Saat ini minimal care,
 8

(mandiri) semua ADL An.”F”

memenuhi seluruh dibantu oleh perawat atau
ADLnya tenaga medis lainnya yang
ada di ruangan.

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Compos Mentis. GCS : 4-5-6
2. Keadaan Fisik
a. Tinggi badan : 115 cm
b. Berat Badan : 15 Kg
3. Tanda-tanda Vital
a. Nadi : 98 x/menit
b. Suhu : 36,4ºC
c. Respirasi : 22 x/menit
4. Kepala
a. Wajah
Bentuk bulat simetris, terdapat luka bakar pada seluruh area
wajah.
b. Rambut
Warna hitam, dan bersih, penyebaran merata, rambut lurus dan
pendek.
c. Kulit kepala
Kulit kepala bersih, penyebaran rambut rata, terdapat luka
bakar. Tidak ada benjolan, tidak ada masa.
d. Mata
Simetris antara dekstra-sinistra, konjungtiva merah muda,
terdapat luka bakar di atas kelopak mata, ikterik tidak ada, respon pupil
baik, penglihatan normal dan tidak ada nyeri tekan.
 9

e. Hidung
Mukosa hidung lembab dan tidak terdapat secret, terdapat luka
bakar di hidung bagian anterior dan tidak ada massa.
f. Telinga
Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, masa tidak ada, tidak
terdapat nyeri tekan dan terdapat luka bakar
g. Mulut
Mukosa bibir lembab dan terdapat luka bakar, karies gigi tidak
ada, perdarahan pada gusi tidak ditemukan, tidak ada pembesaran
tonsil, masa tidak ada.
h. Lidah
Bersih, tidak hiperemik, fungsi pengecapan masih normal (bisa
membedakan rasa manis, pahit asin dan asam)
i. Leher
Tidak ada pebesaran kelenjar tyroid, tidak ada distensi vena
jugularis dan terdapat luka bakar.
5. Thorak (dada)
a. Inspeksi:
Bentuk dada terlihat normal, tidak terlihat retraksi dinding
dada, pergerakan dinding dada kiri dan kanan terlihat simetris dan
terdapat luka bakar
b. Palpasi
Tidak dapat dikaji.
c. Perkusi
Tidak dapat dikaji
d. Auskultasi
Tidak dapat dikaji.
6. Punggung
a. Inspeksi
Simiteris antara punggung kiri dan kanan, tidak ada benjolan, terdapat
luka bakar.
 10

b. Perkusi
Tidak dapat dikaji
c. Palpasi
Tidak dapat dikaji
d. Auskultasi
Tidak dapat dikaji
7. Abdomen
a. Inspeksi
Gerakan pernafasan pada abdomen (+), simiteris kiri dan kanan, tidak
ada benjolan, tidak ada asites, tidak terdapat luka bakar dan terdapat
balutan kassa mengelilingi abdomen dan bokong untuk menutup luka
bakar di bokong.
b. Auskultasi
Tidak dapat dikaji
c. Perkusi
Tidak dapat dikaji
d. Palpasi
Tidak dapat dikaji
8. Ekstremitas
a. Atas
1) Kanan
Terdapat luka bakar dari jari sampai dengan pundak dan terpasang
balutan menggunakan kassa, tampak tangan ditekuk terus menerus
dan gerakan terbatas
2) Kiri
Terdapat luka bakar di bagian jari, telapak tangan dan punggung
tangan, tampak tangan ditekuk terus menerus dan gerakan terbatas
b. Bawah
1) Kanan: Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat luka bakar, warna
kulit kecoklatan, CRT <2 detik dan akral hangat. Kekuatan otot 5,
tampak kaki ditekuk terus menerus dan gerakan terbatas
 11

2) Kiri: Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat luka bakar, warna
kulit kecoklatan, CRT <2 detik dan akral hangat. Kekuatan otot 5,
tampak kaki ditekuk terus menerus dan gerakan terbatas.
9. Genetalia:
Tidak terpasang DC, tidak terdapat luka bakar, penis berwarna
hitam kecoklatan, tidak terdapat rambut kemaluan.
10. Integumen
a. Kulit: warna kulit sawo matang, tidak ada edema pada pergelangan
tangan, kulit teraba lembab, akral hangat, terdapat luka bakar derajat
IIA pada bagian kepala, wajah, leher, tangan kanan dan kiri, dada dan
punggung dengan kondisi luka tidak terdapat rembesan, warna
kemerahan (hiperemia), dan kondisi luka basah serta mengalami proses
epitelisasi
b. Kuku: kuku terlihat bersih (kuku jari kaki dan tangan) CRT 2 detik
(kuku jari kaki kanan dan kiri).
11. Neurologis
a. GCS : 4,5,6
- Eye : membuka secara spontan
- Verbal : kalimat sesuai dengan orientasi
- Motorik : mampu mengukuti perintah
b. Kesadaran : compos mentis, tidak terdapat kaku kuduk dan
tidak terdapat kelumpuhan anggota gerak atas maupun anggota gerak
bawah
12. Rule of nine
Luas luka bakar
a. Kepala dan leher = 10%
b. Dada = 4%
c. Punggung = 9%
d. Bokong = 5%
e. Tangan kanan = 9%
 12

f. Tangan kiri = 3%
Total Skor: 40%

H. DATA PENUNJANG
Nama: An “F” Tanggal pemeriksaan: 11/11/2019
Hasil Pemeriksaan Laboraturium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
HEMATOLOGI
Hb 9,10 g/dl 13,4 – 17,7
Eritrosit 3,22⁶/ʮL 4,0 – 5,5 Normal
Leukosit 13,38 10³/ʮL 4,3 – 10,3
Hematokrit 27,30 % 40 – 47
Trombosit 504 10³/ʮL 142 – 424 Normal
MCV 84,80 fL 80 – 93
MCH 28,30 pg 27 – 31
MCHC 33,30 g/dL 32 – 36 Normal
RDW 13,90 % 11,5 – 14,5 Normal
PDW 8,7 fL 9 – 13 Normal
MPV 9,0 fL 7,2 – 11,1 Normal
P-LCR 14,9 % 15,0 – 25,0 Normal
PCT 0,45 % 0,150 – 0,400 Normal
NRBC Absolut 0,00 10³/ʮL 0
NRBC Percent 0,0 % 0
Eosinofil 2,1 % 0–4 Normal
Basofil 0,4 % 0–1 Normal
Neutrofil 65,6 % 51 – 67 Normal
Limfosit 22,6 % 25 – 33
Monosit 9,3 % 2–5
Immature Granulosit 0,28 10³/ʮL
Immature 0,05 %
 13

Granulosit (%)
KIMIA KLINIK
FAAL HATI
Albumin 3,12 g/dL 3,5-5,5 Normal
ELEKTROLIT
Serum elektrolit
Natrium (Na) 131 mmol/L 136-145 Normal
Kalium (K) 4,27 mmol/L 3,5-5,0 Normal
Klorida (Cl) 98 mmol/L 98-106 Normal

I. Terapi
Aturan
Jenis obat Dosis Cara pemberian
pakai
Injeksi Prosogan 10 mg 1x1 I.V
Injeksi santagesik 200 mg 3x1 I.V
Infus D5 ½ + NS 0,9% 1250 cc 24 jam I.V
Diet TETP
Bantu Mobilisasi
Monitor Tanda-Tanda Infeksi
Membantu ADL (makan dan minum)
Memandikan dengan seka
Merawat luka bakar
Mengukur TTV (TD,N,R,S)
 14

ANALISA DATA
Nama : An. “F” Ruangan : Ruang 16 (Combustio)
Umur : 8 Th, 2 bln Ro. Reg : 1911020156
NO ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS: Terkena api Nyeri akut
- Klien menangis karena nyeri pada bagian Wajah, leher, ↓
punggung, dada, dan kedua tangan. Jaringan kulit rusak/hilang
P: Nyeri karena terkena api dari kasur yang terbakar ↓
Q: Seperti terbakar Merusak epidermis hingga sebagian dermis
R: Wajah, leher, punggung, dada, dan kedua tangan ↓
S: 6 sedang (menggunakan skala nyeri wajah Wong Proses inflamasi
Baker-Faces) ↓
T: Nyeri hilang timbul, terasa nyeri saat digerakkan Pelepasan mediator nyeri
bagian tubuh yang terkena luka bakar. ↓
Implus diterima diotak
DO:
↓
- An F menyebutkan lokasi nyerinya
Respon hipotalamus mengirimkan sinyal
- An. F tampak meringis
nyeri
- Bersikap protektif yaitu melambatkan gerakan untuk
↓
 15

menghindari area luka tidak terganggu atau tersentu yang Persepsi nyeri
menyebabkan timbulnya nyeri ↓
- Terdapat luka bakar grade IIA dan dibaluti kassa dari Nyeri akut
kepala sampai umbilikus.
- Tanda-tanda vital
 Nadi : 100x/menit
 Suhu : 36,6º C
 RR : 22 x/menit

2. DS: Terkena api Gangguan

- Klien menangis karena nyeri pada bagian Wajah, leher,
punggung, dada, dan kedua tangan.
P: Nyeri karena terkena api dari kasur yang terbakar
Q: Seperti terbakar
R: Wajah, leher, punggung, dada, dan kedua tangan
S: 6 sedang (menggunakan skala nyeri wajah Wong
Baker-Faces)
T: Nyeri hilang timbul, terasa nyeri saat digerakkan bagian
↓ integritas kulit
Adanya kerusakan/kehilangan organ kulit
↓
Epidermis hingga sebagian dermis rusak
↓
Gangguan integritas kulit
 16

tubuh yang terkena luka bakar

DO:
- Terdapat kerusakan lapisan kulit berupa luka bakar grade
IIA pada bagian wajah, leher, punggung, dada, dan
kedua tangan dan dibalut dengan kassa.
- Warna luka bakar kemerahan (hiperemia), kondisi luka
basah dan mengalami proses epitelisasi
3 DS: Terkena api Resiko Infeksi
- Klien menangis karena nyeri pada bagian Wajah, leher, ↓
punggung, dada, dan kedua tangan. Luka bakar grade II
P: Nyeri karena terkena api dari kasur yang terbakar ↓
Q: Seperti terbakar Merusak epidermis hingga sebagian dermis
R: Wajah, leher, punggung, dada, dan kedua tangan ↓
S: 6 sedang (menggunakan skala nyeri wajah Wong Jaringan kulit rusak
Baker-Faces) ↓
T: Nyeri hilang timbul, terasa nyeri saat digerakkan Fase inflamasi (sel radang↑)
bagian tubuh yang terkena luka bakar ↓
DO: Terdapat luka terbuka
 17

- Terdapat kerusakan integritas kulit akibat luka bakar. ↓

- Luka berwarna kemerahan (hiperemia), Port de entry mikroorganisme
- Kondisi luka basah ↓
- Hasil Lab pada 02-11-19 menunjukkan adanya Mikroorganisme masuk ke pembuluh darah
peningkatan leukosit yaitu sebesar 11,83 10³/ʮL. ↓
Leukosit ↑
↓
Resiko infeksi
4 DS: Terkena api Gangguan
- Pasien mengeluh cemas saat bergerak ↓ mobilitas fisik
- Klien menangis karena nyeri pada bagian Wajah, leher, Jaringan kulit rusak/hilang
punggung, dada, dan kedua tangan. ↓
P: Nyeri karena terkena api dari kasur yang terbakar Merusak epidermis hingga sebagian dermis
Q: Seperti terbakar ↓
R: Wajah, leher, punggung, dada, dan kedua tangan Proses inflamasi
S: 6 sedang (menggunakan skala nyeri wajah Wong ↓
Baker-Faces) Pelepasan mediator nyeri
T: Nyeri hilang timbul, terasa nyeri saat digerakkan ↓
bagian tubuh yang terkena luka bakar Implus diterima diotak
 18

DO: ↓
- Tampak tangan dan kaki pasien menekuk terus menerus Respon hipotalamus mengirimkan sinyal
- Gerakan pasien terbatas nyeri
- Terdapat kerusakan lapisan kulit berupa luka bakar grade ↓
IIA pada bagian wajah, leher, punggung, dada, dan Persepsi nyeri
kedua tangan dan dibalut dengan kassa ↓
Nyeri
↓
Takut bergerak
↓
Pergerakan terbatas
↓
Gangguan mobilitas fisik
5 DS: Terkena api Risiko
- Pasien mengeluh sering merasa haus ↓ hypovolemia
DO: Luka bakar grade II
- Terdapat luka bakar grade IIA dengan luas 40% pada ↓
bagian wajah, leher, punggung, dada, dan kedua tangan Merusak epidermis hingga sebagian dermis
- Lapisan kulit rusak ↓
 19

- Kondisi luka basah Jaringan kulit rusak

↓
Ekstravasasi cairan
(H2O, Elektrolit, protein)
↓
Tekanan osmotic meningkat
↓
Cairan intravaskuler menurun
↓
Risiko hypovolemia
6 DS: Terkena api Difisit perawatan
- Keluarga dan pasien mengeluh kesulitan melakukan ↓ diri: mandi
perawatan diri, terutama mandi Merusak epidermis hingga sebagian dermis
DO: ↓
- Tidak mampu mandi secara mandiri karna mengalami Proses inflamasi
luka bakar dan dan dibaluti kassa ↓
- Terdapat luka bakar grade IIA dengan luas 40% pada Pelepasan mediator nyeri
bagian wajah, leher, punggung, dada, dan kedua tangan ↓
- Pasien tampak kesulitan melakukan mobilitas fisik Implus diterima diotak
 20

↓
Respon hipotalamus mengirimkan sinyal
nyeri
↓
Persepsi nyeri
↓
Nyeri
↓
Takut bergerak
↓
Pergerakan terbatas
↓
mobilitas fisik menurun
↓
hambatan melakukan perawatan diri mandi
↓
Difisit perawatan diri: mandi
 21

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL DAN PERIORITASNYA

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik: Terbakar api

2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan terbakar api.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh
primer: kerusakan jaringan kulit
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
5. Risiko hypovolemia berhubungan dengan gangguan absorbs cairan
6. Defisit perawatan diri: Mandi berhubungan dengan gangguan
muskuloskeletal.

NAMA : An.”F”
UMUR : 8 th, 2 bln
No Dx. Kep
1 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah
agen cidera fisik: Terbakar api
Ditandai dengan:
DS:
- Klien menangis karena nyeri
pada bagian Wajah, leher,
punggung, dada, dan kedua
tangan.
P: Nyeri karena terkena api
dari kasur yang terbakar
Q: Seperti terbakar
R: Wajah, leher, punggung,
dada, dan kedua tangan
S: 6 sedang (menggunakan
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN
dilakukan tindakan Manajemen nyeri
keperawatan selama 1 x 30 menit Observasi
diharapkan nyeri berkurang atau
terkontrol.
kriteria hasil:
1. Keluhan nyeri menurun
2. Wajah rileks/tenang
3. Sikap protektif menurun
4. Tanda-tanda vital normal
22
RUANG : Ruang 16 (Combustio)
NO. REG : 1911020156
RENCANA TINDAKAN
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
6. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
7. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
suda diberikan
8. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
9. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (missal: distraksi, imajinasi terbimbing,
terapi bermain, dll.)
10. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(misalnya, suhu ruangan, pencahayaan,
 23

skala nyeri wajah Wong kebisingan)

Baker-Faces) 11. Fasilitasi istirahat dan tidur
12. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
T: Nyeri hilang timbul,
pemelihan strategi meredakan nyeri
terasa nyeri saat
Edukasi
digerakkan bagian tubuh
13. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
yang terkena luka bakar. 14. Jelaskan strategi meredakan nyeri
15. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
DO: 16. Ajarkan teknis nonfarmakologi untuk meredakan
- An F menyebutkan lokasi nyeri.
nyerinya Kolaborasi
- An. F tampak meringis 17. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
- An. “F” bersikap protektif
yaitu melambatkan gerakan
untuk menghindari area luka
tidak terganggu atau tersentu
yang menyebabkan
timbulnya nyeri
- Terdapat luka bakar grade
IIA dan dibaluti kassa dari
 24

kepala sampai umbilikus.

- Tanda-tanda vital
 Nadi : 98x/menit
 Suhu : 36,4º C
 RR : 22 x/menit
2 Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka Bakar
berhubungan dengan terbakar keperawatan selama 1x30 menit Observasi
1. Identifikasi penyebab luka bakar.
api diharapkan kondisi integitas kulit
2. Identifikasi durasi terkena luka bakar dan riwayat
pasien membaik penanganan luka sebelumnya
Ditandai dengan:
Kriteria hasil: 3. Monitor kondisi luka (mis. Ukuran, derajat,
perdarahan, warna, infeksi, eksudat, bau, dan
DS: 1. Kerusakan lapisan kulit
kondisi tepi luka)
- Klien menangis karena nyeri menurun
Terapeutik
pada bagian Wajah, leher, 2. Nyeri berkurang
4. Gunakan teknik aseptic selama merawat luka
punggung, dada, dan kedua 3. Kemerahan berkurang 5. Lepaskan balutan lama dengan menghindari nyeri
tangan. 4. Proses penyembuhan luka dan perdarahan
P: Nyeri karena terkena api 6. Rendam dengan air streril jika balutan lengket
sesuai dengan fase
pada luka
dari kasur yang terbakar penyembuhan luka 7. Bersihkan luka dengan cairan streril (mis. NaCl
Q: Seperti terbakar 5. Pembentukan jaringan parut 0,9%, cairan antiseptic)
8. Lakukan terapi relaksasi untuk mengurangi nyeri
 25

R: Wajah, leher, punggung, meningkat. 9. Jadwalkan frekwensi perawatan luka berdasarkan

dada, dan kedua tangan ada atau tidaknya infeksi, jumlah eksudat, dan
jenis balutan yang digunakan
S: 6 sedang (menggunakan
10. Gunakan modern dreesing sesuai dengan kondisi
skala nyeri wajah Wong luka (mis. Hydrocolloid, polymer, crystalline
Baker-Faces) cellulose)
11. Berikan diit dengan kalori 30-35kkal/kgBB/hari
T: Nyeri hilang timbul,
dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
terasa nyeri saat 12. Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. Vit A,
digerakkan bagian tubuh vit C, Zinc, asam amino,) sesuai indikasi.
yang terkena luka bakar Edukasi
DO: 13. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
14. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori
- Terdapat kerusakan lapisan
dan protein.
kulit berupa luka bakar
Kolaborasi
grade IIA pada bagian
15. Kolaborasi prosedur debridement (mis. Enzimatik,
wajah, leher, punggung, biologis, mekanis, autolitik), jika pelu
dada, dan kedua tangan dan 16. Kolaborasi pemberian antibiotik
dibalut dengan kassa.
- Warna luka bakar
kemerahan (hiperemia).
- Kondisi luka basah dan

mengalami proses epitelisasi
3 Resiko infeksi berhubungan Setelah
dengan tidak adekuatnya keperawatan selama 1 x 30 menit Observasi
pertahanan tubuh primer: pasien tidak mengalami infeksi
kerusakan jaringan kulit.
Ditandai dengan:
DS:
- Klien menangis karena nyeri
pada bagian Wajah, leher,
punggung, dada, dan kedua
tangan.
P: Nyeri karena terkena api
dari kasur yang terbakar
Q: Seperti terbakar
R: Wajah, leher, punggung,
dada, dan kedua tangan
S: 6 sedang (menggunakan
skala nyeri wajah Wong
26
dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
Kriteria hasil: Terapeutik
2. Batasi jumlah pengunjung
1. Klien bebas dari tanda dan
3. Berikan perawatan luka pada area luka bakar
gejala infeksi (kalor, dolor, 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
rubor, tumor, dan function caesa) pasien dan lingkungan pasien
5. Pertahankan teknik aseptic pada pasien.
2. Nyeri berkurang
3. Leukosit dalam batas normal: Edukasi
6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
4,3-10,3 103 /μL
7. Ajarkan cara mencuci tangan yang benar
8. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
9. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
10. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
11. Kolaborasi pemberian antibiotic.
 27

Baker-Faces)
T: Nyeri hilang timbul,
terasa nyeri saat
digerakkan bagian tubuh
yang terkena luka bakar
DO:
- Terdapat kerusakan
integritas kulit akibat luka
bakar.
- Luka berwarna kemerahan
(hiperemia),
- Kondisi luka basah
- Hasil Lab pada 02-11-19
menunjukkan adanya
peningkatan leukosit yaitu
sebesar 11,83 10³/ʮL
4 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi
berhubungan dengan nyeri keperawatan selama 1 x 30 menit Observasi
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
diharapkan mobilitas fisik pasien
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
 28

Ditandai dengan: meningkat. 3. Monitor kondisi umum selama melakukan

Kriteria hasil: ambulasi
DS:
1. Pergerakan ektremitas meningkat Terapeutik
- Pasien mengeluh cemas saat
2. Nyeri menurun 4. Fasilitasi aktifitas ambulasi dengan alat bantu
bergerak 5. Fasilitasi melakukan mobiliasi fisik, jika perlu.
3. Kecemasan berkurang/menurun
- Klien menangis karenaa 6. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
4. Gerakan terbatas menurun meningkatkan ambulasi
nyeri pada bagian Wajah,
leher, punggung, dada, dan Edukasi
7. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
kedua tangan.
8. Ajarkan melakukan ambulasi dini
P: Nyeri karena terkena api 9. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan
dari kasur yang terbakar (mis. Berjalan dari tempat tidur ke kursi roda,
berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan
Q: Seperti terbakar
sesuai toleransi).
R: Wajah, leher, punggung,
dada, dan kedua tangan
S: 6 sedang (menggunakan
skala nyeri wajah Wong
Baker-Faces)
T: Nyeri hilang timbul,
terasa nyeri saat
 29

digerakkan bagian tubuh

yang terkena luka bakar
DO:
- Tampak tangan dan kaki
pasien menekuk terus
menerus
- Gerakan pasien terbatas
- Terdapat kerusakan lapisan
kulit berupa luka bakar
grade IIA pada bagian
wajah, leher, punggung,
dada, dan kedua tangan dan
dibalut dengan kassa
5 Risiko hypovolemia Setelah dilakukan
tindakan Manajemen hypovolemia
Observasi
berhubungan dengan gangguan keperawatan selama 1 x 30 menit
1. Periksa tanda dan gejala hypovolemia (frekwensi
absorbs cairan diharapkan status cairan pasien nadi meningkat, nadi terabah lemah, tekanan darah
membaik menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit
Ditandai dengan: menurun, memberan mukosa kering, volume urine
Kriteria hasil:
menurun, hematocrit, haus, lemah.)
DS: 1. Keluhan haus menurun atau
 30

- Pasien mengeluh sering berkurang 2. Monitor intake dan output cairan

merasa haus 2. Hb membaik Terapeutik
DO: 3. 3. Hitung kebutuhan cairan
4. berikan asupan cairan oral
- Terdapat luka bakar grade
IIA dengan luas 40% pada Edukasi
5. anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
bagian wajah, leher,
punggung, dada, dan kedua Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (NaCl,
tangan RL)
- Lapisan kulit rusak 7. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (glukosa
- Kondisi luka basah 2,5%, NaCl 0,4%)
8. Kolaborasi pemberian cairan koloid (albumisn,
plasmanate)

6 Defisit perawatan diri: Mandi Setelah dilakukantindakan Dukungan perawatan diri: Mandi
berhubungan dengan gangguan keperawatan selama 1 x 30 menit Observasi
1. Identifikasi usia dan budaya dalam membantu
musculoskeletal diharapkan perawatan diri pasien
kebersihan diri
meningkat 2. Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
Ditandai dengan:
Kriteria hasil: 3. Monitor kebersihan tubuh
4. Monitor integritas kulit
DS: 1. Kemampuan mandi meningkat
- Keluarga dan pasien 2. Mempertahankan kebersihan diri Terapeutik
5. Sediakan peralatan mandi
 31

mengeluh kesulitan meningkat 6. Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman

melakukan perawatan diri, 3. Mempertahankan kebersihan 7. Fasilitasi menggosok gigi. Sesuai kebutuhan
8. Fasilitasi mandin sesuai kebutuhan
terutama mandi mulut
9. Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
DO: 10. Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian
- Tidak mampu mandi secara
Edukasi
mandiri karna mengalami 11. Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi
luka bakar dan dan dibaluti bagi kesehatan
12. Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien.
kassa
- Terdapat luka bakar grade
IIA dengan luas 40% pada
bagian wajah, leher,
punggung, dada, dan kedua
tangan
- Pasien tampak kesulitan
melakukan mobilitas fisik
 32

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NAMA : An.”F” RUANG : Ruang 16 (Combustio)
UMUR : 8 th, 2 bln NO. REG : 1911020156
NO TANGGAL JAM NO.DX IMPLEMENTASI EVALUASI HASIL PARAF
1 Senin/ 11:30 I 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S :
11-11-2019 WIB durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. - Klien mengatakan masih terasa nyeri,
2. Mengidentifikasi skala nyeri
- Klien menangis karena nyeri pada
3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat bagian Wajah, leher, punggung, dada,
dan memperingan nyeri dan kedua tangan.
5. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada
P: Nyeri karena terkena api dari kasur
kualitas hidup
6. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk yang terbakar
mengurangi rasa nyeri (distraksi, terapi Q: Seperti terbakar
bermain)
R: Wajah, leher, punggung, dada, dan
7. Mengontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (suhu ruangan, pencahayaan, kedua tangan
kebisingan) S: 6 sedang (menggunakan skala nyeri
8. memfasilitasi istirahat dan tidur wajah Wong Baker-Faces)
9. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
10. Menganjurkan memonitor nyeri secara T: Nyeri hilang timbul, terasa nyeri saat
mandiri digerakkan bagian tubuh yang
11. Mengajarkan teknis nonfarmakologi untuk terkena luka bakar
meredakan nyeri.
12. Melakukan Kolaborasi pemberian analgetik
 33

O:
- Pasien sesekali tampak meeringis
kesakitan
- TTV
 N :100/menit
 RR: 22x/menit
 S : 36,6oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan (1,2,6,7,8,12)
2 Senin/ 11:30 II 1. Mengidentifikasi penyebab luka bakar. S:
11-11-2019 WIB 2. Mengidentifikasi durasi terkena luka bakar - Pasien mengatakan perih saat dibuka
dan riwayat penanganan luka sebelumnya
balutan pada luka dan saat mulai
3. Memonitor kondisi luka (Ukuran, derajat,
perdarahan, warna, infeksi, eksudat, bau, perawatan luka
dan kondisi tepi luka) O:
4. Menggunakan teknik aseptic selama
- Telah dilakukan perawatan luka oleh
merawat luka
5. Melepaskan balutan lama dengan perawat setelah klien selesai mandi
menghindari nyeri dan perdarahan - Luka bakar grade IIA pada Wajah,
6. Membersihkan luka dengan cairan streril
leher, punggung, dada, dan kedua
(NaCl 0,9%)
7. Melakukan terapi relaksasi untuk tangan
mengurangi nyeri - Luka tampak terbalut kasa, kasa tampak
8. Menjadwalkan frekwensi perawatan luka bersih, tidak ada rembesan
berdasarkan ada atau tidaknya infeksi,
 34

jumlah eksudat, dan jenis balutan yang - TTV

digunakan  N :100/menit
9. menggunakan modern dreesing sesuai
dengan kondisi luka (Hydrocolloid,  RR: 22x/menit
polymer, crystalline cellulose)  S : 36,6oC
10. Memberikan diit dengan kalori 30-
A : Masalah teratasi sebagian
35kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari P : Intervensi dilanjutkan
11. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi (3,4,5,6,7,9,10,13,14)
12. Menganjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein.
13. Melakukan Kolaborasi prosedur
debridement
14. Kolaborasi pemberian antibiotik

3 Selasa/ 12:00 III 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local S:-
05-11-2019 WIB dan sistemik O:
2. Membatasi jumlah pengunjung
3. Memberikan perawatan luka pada area luka - Tampak balutan pada daerah kepala,
bakar wajah, leher, punggung, dada, dan
4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kedua tangan
kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
5. Mempertahankan teknik aseptic pada pasien. - Kondisi balutan kering dan bersih.
6. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi - Tanda-tanda infeksi: Rubor (-), Kalor (-
7. Mengajarkan cara mencuci tangan yang ), Dolor (-), Tumor (-), Functio laesa (+)
benar
- TTV
8. Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka
9. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi  N :100/menit
 35

10. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan  RR: 22x/menit

11. Melakukan Kolaborasi pemberian antibiotic
 S : 36,6oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan (1,2,3,4,5,11).
4 Senin/ 12:30 IV 1. Mengidentifikasi adanya nyeri dan keluhan S:
11-11-2019 WIB fisik lainnya - Pasien mengeluh cemas saat bergerak
2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan
- Pasien mengatakan nyeri
ambulasi
3. Memonitor kondisi umum selama O:
melakukan ambulasi - Tampak tangan dan kaki pasien
4. Memfasilitasi melakukan mobiliasi fisik.
menekuk terus menerus
5. Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan ambulasi - Gerakan pasien terbatas
6. Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi A: Masalah teratasi sebagian
7. Mengajarkan melakukan ambulasi dini
P: Lanjutkan intervensi (2,3,4,5,)
8. Mengajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (Berjalan dari tempat tidur alat
timbang, berjalan dari tempat tidur ke kamar
mandi, berjalan sesuai toleransi)

5 Senin/ 13:00 V 1. Memeriksa tanda dan gejala hypovolemia S:

11-11-2019 WIB (frekwensi nadi meningkat, nadi terabah - Pasien mengeluh Masi sering merasa
lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi
haus
menyempit, turgor kulit menurun,
memberan mukosa kering, volume urine
menurun, hematocrit, haus, lemah.) O:
2. Memonitor intake dan output cairan
 36

3. Menghitung kebutuhan cairan - Output urine perhari 1000 cc

4. Memberikan asupan cairan oral - Intake cairan 1500 cc
5. Menganjurkan memperbanyak asupan cairan
A: Masalah teratasi sebagian
oral
6. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis P: Lanjutkan intervensi (1,2,4,6,)
(D5 ½ + NS 0,9%)

6 Senin/ 13:30 VI 1. Mengidentifikasi usia dan budaya dalam S: -

11-11-2019 WIB membantu kebersihan diri O:
2. Mengidentifikasi jenis bantuan yang
- Pasien mandi 2 kali dalam 1 minggu,
dibutuhkan
3. Memonitor kebersihan tubuh sesuai jadwal perawatan lukanya
4. Memonitor integritas kulit - Kebersihan diri pasien: cukup
5. Menyediakan peralatan mandi
A: Masalah teratasi sebagian
6. Menyediakan lingkungan yang aman dan
nyaman P: Lanjutkan intervensi (3,4,5,6,7,8,9,10)
7. Memfasilitasi menggosok gigi.
8. Memfasilitasi mandi
9. Mempertahankan kebiasaan kebersihan diri
10. Memberikan bantuan sesuai tingkat
kemandirian
11. Menjelaskan manfaat mandi dan dampak
tidak mandi bagi kesehatan
12. Mengajarkan kepada keluarga cara
memandikan pasien
 37

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : An. F TANGGAL : 11 November 2019
DX MEDIS : Combustio: superficial mild dermal burn injury 40% regio head and
neck, extremitas superior D/S, thorax, and back
DX KEPERAWATAN : Nyeri akut RUANG : 16 (Combustio)
S O A P I E
- Klien mengatakan - Pasien sesekali Masalah Lanjutkan 1. Mengidentifikasi lokasi, S:
masih terasa nyeri, tampak meeringis teratasi intervensi karakteristik, durasi, - Klien mengatakan masih terasa
frekuensi, kualitas, intensitas
- Klien mengatakan kesakitan sebagian No. nyeri,
nyeri.
nyeri pada bagian - TTV 1,2,6,7,8,12 2. Mengidentifikasi skala nyeri - Klien mengatakan nyeri pada
Wajah, leher,  N :100/menit 6. Memberikan teknik bagian Wajah, leher,
nonfarmakologis untuk
punggung, dada, dan  RR: 22x/menit punggung, dada, dan kedua
mengurangi rasa nyeri
kedua tangan.  S : 36,6oC (distraksi, terapi bermain) tangan.
P: Nyeri karena terkena 7. Mengontrol lingkungan yang P: Nyeri karena terkena api dari
memperberat rasa nyeri (suhu
api dari kasur yang kasur yang terbakar
ruangan, pencahayaan,
terbakar kebisingan) Q: Seperti terbakar
Q: Seperti terbakar 8. memfasilitasi istirahat dan R: Wajah, leher, punggung, dada,
R: Wajah, leher, tidur dan kedua tangan
12. Melakukan Kolaborasi
punggung, dada, dan pemberian analgetik S: 6 sedang (menggunakan skala
kedua tangan nyeri wajah Wong Baker-
S: 6 sedang Faces)
 38

(menggunakan T: Nyeri hilang timbul, terasa

skala nyeri wajah nyeri saat digerakkan bagian
Wong Baker-Faces) tubuh yang terkena luka bakar
T: Nyeri hilang timbul, A : masalah teratasi sebagian
terasa nyeri saat P : lanjutkan intervensi
digerakkan bagian (1,2,6,7,8,12)
tubuh yang terkena
luka bakar
 39

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : An. F TANGGAL : 11 November 2019
DX MEDIS : Combustio: superficial mild dermal burn injury 40% regio head and
neck, extremitas superior D/S, thorax, and back
DX KEPERAWATAN : Gangguan integritas kulit RUANG : 16 (Combustio)
S O A P I E
- Pasien mengatakan - Telah dilakukan Masalah Lanjutkan 3. Memonitor kondisi luka S:
perih saat dibuka perawatan luka teratasi intervensi (Ukuran, derajat, perdarahan, - Pasien mengatakan perih saat
warna, infeksi, eksudat, bau,
balutan pada luka oleh perawat sebagian No. dibuka balutan pada luka dan
dan kondisi tepi luka)
dan saat mulai setelah klien 3,4,5,6,7,9, 4. Menggunakan teknik aseptic saat mulai perawatan luka.
perawatan luka selesai mandi 10,13,14 selama merawat luka O:
5. Melepaskan balutan lama
- Luka bakar grade - Telah dilakukan perawatan
dengan menghindari nyeri dan
IIA pada Wajah, perdarahan luka oleh perawat setelah
leher, punggung, 6. Membersihkan luka dengan klien selesai mandi
cairan streril (NaCl 0,9%)
dada, dan kedua - Luka bakar grade IIA pada
7. Melakukan terapi relaksasi
tangan untuk mengurangi nyeri Wajah, leher, punggung, dada,
- Luka tampak 9. menggunakan modern dan kedua tangan
terbalut kasa, kasa dreesing sesuai dengan - Luka tampak terbalut kasa,
kondisi luka (Hydrocolloid,
tampak bersih, polymer, crystalline cellulose) kasa tampak bersih, tidak ada
tidak ada 10. Memberikan diit dengan rembesan
rembesan kalori 30-35kkal/kgBB/hari - TTV
dan protein 1,25-1,5
 40

- TTV g/kgBB/hari  N :100/menit

 13. Melakukan Kolaborasi
N :100/menit  RR: 22x/menit
prosedur debridement
 RR: 22x/menit 14. Kolaborasi pemberian  S : 36,6oC
 S : 36,6oC antibiotik A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
(3,4,5,6,7,9,10,13,14)
 41

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : An. F TANGGAL : 11 November 2019
DX MEDIS : Combustio: superficial mild dermal burn injury 40% regio head and
neck, extremitas superior D/S, thorax, and back
DX KEPERAWATAN : Risiko infeksi RUANG : 16 (Combustio)
S O A P I E
- - Tampak balutan Masalah Lanjutkan 1. Memonitor tanda dan gejala S:
pada daerah teratasi intervensi infeksi local dan sistemik - .
2. Membatasi jumlah
kepala, wajah, sebagian No. O:
pengunjung
leher, punggung, 1,2,3,4,5,11 3. Memberikan perawatan luka - Tampak balutan pada daerah
dada, dan kedua pada area luka bakar kepala, wajah, leher,
4. Mencuci tangan sebelum dan
tangan punggung, dada, dan kedua
sesudah kontak dengan pasien
- Kondisi balutan dan lingkungan pasien tangan
kering dan bersih. 5. Mempertahankan teknik - Kondisi balutan kering dan
aseptic pada pasien.
- Tanda-tanda bersih.
11. Melakukan Kolaborasi
infeksi: Rubor (-), pemberian antibiotic - Tanda-tanda infeksi: Rubor (-
Kalor (-), Dolor (- ), Kalor (-), Dolor (-), Tumor
), Tumor (-), (-), Functio laesa (+)
Functio laesa (+) - TTV
- TTV - N :100/menit
- N :100/menit - RR: 22x/menit
 42

- RR: 22x/menit - S : 36,6oC

- S : 36,6oC A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
(1,2,3,4,5,11)
 43

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : An. F TANGGAL : 11 November 2019

DX MEDIS : Combustio: superficial mild dermal burn injury 40% regio head and
neck, extremitas superior D/S, thorax, and back
DX KEPERAWATAN : Gangguan mobilitas fisik RUANG : 16 (Combustio)
S O A P I E
- Pasien mengeluh - Tampak tangan Masalah Lanjutkan 2. Mengidentifikasi toleransi S:
cemas saat bergerak dan kaki pasien teratasi intervensi fisik melakukan ambulasi - Pasien mengeluh cemas saat
3. Memonitor kondisi umum
- Pasien mengatakan menekuk terus sebagian No. 2,3,4,5 bergerak
selama melakukan ambulasi
nyeri menerus 4. Memfasilitasi melakukan - Pasien mengatakan nyeri
- Gerakan pasien mobiliasi fisik. O:
5. Melibatkan keluarga untuk
terbatas - Tampak tangan dan kaki
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi pasien menekuk terus
menerus
- Gerakan pasien terbatas
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi (2,3,4,5)
 44

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : An. F TANGGAL : 11 November 2019

DX MEDIS : Combustio: superficial mild dermal burn injury 40% regio head and
neck, extremitas superior D/S, thorax, and back
DX KEPERAWATAN : Risiko hypovolemia RUANG : 16 (Combustio)
S O A P I E
- Pasien mengeluh - Output urine Masalah Lanjutkan 1. Memeriksa tanda dan gejala S:
Masi sering merasa perhari 1000 cc teratasi intervensi hypovolemia (frekwensi nadi - Pasien mengeluh Masi sering
meningkat, nadi terabah
haus - Intake cairan 1500 sebagian No. 1,2,4,6 merasa haus
lemah, tekanan darah
cc menurun, tekanan nadi O:
menyempit, turgor kulit - Output urine perhari 1000 cc
menurun, memberan mukosa
- Intake cairan 1500 cc
kering, volume urine
menurun, hematocrit, haus, A : masalah teratasi sebagian
lemah.) P : lanjutkan intervensi (1,2,4,6)
2. Memonitor intake dan output
cairan
4. Memberikan asupan cairan
oral
6. Kolaborasi pemberian cairan
IV hipotonis (D5 ½ + NS
0,9%)
 45

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : An. F TANGGAL : 11 November 2019

DX MEDIS : Combustio: superficial mild dermal burn injury 40% regio head and
neck, extremitas superior D/S, thorax, and back
DX KEPERAWATAN : Defisit perawatan diri: Mandi RUANG : 16 (Combustio)
S O A P I E
- - Pasien mandi 2 Masalah Lanjutkan 3. Memonitor kebersihan tubuh S:-
kali dalam 1 teratasi intervensi 4. Memonitor integritas kulit O:
5. Menyediakan peralatan mandi
minggu, sesuai sebagian No. - Pasien mandi 2 kali dalam 1
6. Menyediakan lingkungan
jadwal perawatan 3,4,5,6,7,8,9,10 yang aman dan nyaman minggu, sesuai jadwal
lukanya 7. Memfasilitasi menggosok perawatan lukanya
gigi.
- Kebersihan diri - Kebersihan diri pasien:
8. Memfasilitasi mandi
pasien: cukup 9. Mempertahankan kebiasaan cukup
kebersihan diri A : masalah teratasi sebagian
10. Memberikan bantuan sesuai
P : lanjutkan intervensi
tingkat kemandirian
(3,4,5,6,7,8,9,10)
 46

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NAMA : An.”F” RUANG : Ruang 16 (Combustio)
UMUR : 8 th, 2 bln NO. REG : 1911020156
NO TANGGAL JAM NO.DX IMPLEMENTASI EVALUASI HASIL PARAF
1 Selasa / 10:30 I 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S :
12-11-2019 WIB durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. - Klien mengatakan nyerinya sudah
2. Mengidentifikasi skala nyeri
berkurangi.
6. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (distraksi, terapi P: Nyeri karena terkena api dari kasur
bermain) yang terbakar
7. Mengontrol lingkungan yang memperberat
Q: Seperti terbakar
rasa nyeri (suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan) R: Wajah, leher, punggung, dada, dan
8. memfasilitasi istirahat dan tidur kedua tangan
12. Melakukan Kolaborasi pemberian analgetik
S: 3 Riangan (menggunakan skala nyeri
wajah Wong Baker-Faces)
T: Nyeri hilang timbul, terasa nyeri saat
digerakkan bagian tubuh yang
terkena luka bakar
O:
- Pasien tidak tampak meringis
- TTV
 N :100/menit
 47

 RR: 22x/menit
 S : 36,6oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan (1,2,6,7,8,12)
2 Rabu/ 11:30 II Dilakukan hari kamis, sesuai jadwal perawatan SOAP
06-11-2019 WIB luka yang telah ditentukan

3 Selasa/ 11:30 III 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local S:-
12-11-2019 WIB dan sistemik O:
2. Membatasi jumlah pengunjung
3. Memberikan perawatan luka pada area luka - Tampak balutan pada daerah kepala,
bakar wajah, leher, punggung, dada, dan
4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kedua tangan
kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
5. Mempertahankan teknik aseptic pada pasien. - Kondisi balutan kering dan bersih.
11. Melakukan Kolaborasi pemberian antibiotic - Tanda-tanda infeksi: Rubor (-), Kalor (-
), Dolor (-), Tumor (-), Functio laesa (+)
- TTV
 N :100/menit
 RR: 22x/menit
 S : 36,6oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan (1,2,3,4,5,11).
 48

4 Selasa/ 12:30 IV 2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan S:

12-11-2019 WIB ambulasi - Pasien mengeluh cemas saat bergerak
3. Memonitor kondisi umum selama
- Pasien mengatakan nyeri
melakukan ambulasi
4. Memfasilitasi melakukan mobiliasi fisik. O:
5. Melibatkan keluarga untuk membantu - Tampak tangan dan kaki pasien
pasien dalam meningkatkan ambulasi
menekuk terus menerus
- Gerakan pasien terbatas
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi (2,3,4,5,)
5 Rabu/ 13:00 V 1. Memeriksa tanda dan gejala hypovolemia S:
06-11-2019 WIB (frekwensi nadi meningkat, nadi terabah - Pasien mengatakan rasa hausnya suda
lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi
berkurang
menyempit, turgor kulit menurun,
memberan mukosa kering, volume urine O:
menurun, hematocrit, haus, lemah.) - Output urine perhari 1000 cc
2. Memonitor intake dan output cairan
- Intake cairan 1500 cc
4. Memberikan asupan cairan oral
6. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis A: Masalah teratasi sebagian
(D5 ½ + NS 0,9%) P: Lanjutkan intervensi (1,2,4,6,)

6 Selasa/ 13:30 VI Dilakukan hari kamis, sesuai dengan jadwal SOAP

12-11-2019 WIB perawatan luka bakar yang telah dijadwalkan
 49

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : An. F TANGGAL : 12 November 2019
DX MEDIS : Combustio: superficial mild dermal burn injury 40% regio head and
neck, extremitas superior D/S, thorax, and back
DX KEPERAWATAN : Nyeri akut RUANG : 16 (Combustio)
S O A P I E
- Klien mengatakan - Pasien tidak Masalah Lanjutkan 1. Mengidentifikasi lokasi, S :
nyerinya sudah tampak meringis teratasi intervensi karakteristik, durasi, - Klien mengatakan nyerinya
frekuensi, kualitas, intensitas
berkurangi. - TTV sebagian No. sudah berkurangi.
nyeri.
P: Nyeri karena terkena  N :100/menit 1,2,6,7,8,12 2. Mengidentifikasi skala nyeri P: Nyeri karena terkena api
api dari kasur yang  RR: 22x/menit 6. Memberikan teknik dari kasur yang terbakar
nonfarmakologis untuk
terbakar  S : 36,6oC mengurangi rasa nyeri
Q: Seperti terbakar
Q: Seperti terbakar (distraksi, terapi bermain) R: Wajah, leher, punggung,
R: Wajah, leher, 7. Mengontrol lingkungan yang dada, dan kedua tangan
memperberat rasa nyeri (suhu
punggung, dada, dan S: 3 Riangan (menggunakan
ruangan, pencahayaan,
kedua tangan kebisingan) skala nyeri wajah Wong
S: 3 Riangan 8. memfasilitasi istirahat dan Baker-Faces)
(menggunakan tidur T: Nyeri hilang timbul, terasa
12. Melakukan Kolaborasi
skala nyeri wajah pemberian analgetik nyeri saat digerakkan
Wong Baker-Faces) bagian tubuh yang terkena
T: Nyeri hilang timbul, luka bakar
 50

terasa nyeri saat O:

digerakkan bagian - Pasien tidak tampak meringis
tubuh yang terkena - TTV
luka bakar  N :100/menit
 RR: 22x/menit
 S : 36,6oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,6,7,8,12)
 51

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : An. F TANGGAL : 12 November 2019
DX MEDIS : Combustio: superficial mild dermal burn injury 40% regio head and
neck, extremitas superior D/S, thorax, and back
DX KEPERAWATAN : Risiko infeksi RUANG : 16 (Combustio)
S O A P I E
- - Tampak balutan Masalah Lanjutkan 1. Memonitor tanda dan gejala S:
pada daerah teratasi intervensi infeksi local dan sistemik - .
2. Membatasi jumlah
kepala, wajah, sebagian No. O:
pengunjung
leher, punggung, 1,2,3,4,5,11 3. Memberikan perawatan luka - Tampak balutan pada daerah
dada, dan kedua pada area luka bakar kepala, wajah, leher,
4. Mencuci tangan sebelum dan
tangan punggung, dada, dan kedua
sesudah kontak dengan pasien
- Kondisi balutan dan lingkungan pasien tangan
kering dan bersih. 5. Mempertahankan teknik - Kondisi balutan kering dan
aseptic pada pasien.
- Tanda-tanda bersih.
11. Melakukan Kolaborasi
infeksi: Rubor (-), pemberian antibiotic - Tanda-tanda infeksi: Rubor (-
Kalor (-), Dolor (- ), Kalor (-), Dolor (-), Tumor
), Tumor (-), (-), Functio laesa (+)
Functio laesa (+) - TTV
- TTV - N :100/menit
- N :100/menit - RR: 22x/menit
 52

- RR: 22x/menit - S : 36,6oC

- S : 36,6oC A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
(1,2,3,4,5,11)
 53

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : An. F TANGGAL : 12 November 2019

DX MEDIS : Combustio: superficial mild dermal burn injury 40% regio head and
neck, extremitas superior D/S, thorax, and back
DX KEPERAWATAN : Gangguan mobilitas fisik RUANG : 16 (Combustio)
S O A P I E
- Pasien mengeluh - Tampak tangan Masalah Lanjutkan 2. Mengidentifikasi toleransi S:
cemas saat bergerak dan kaki pasien teratasi intervensi fisik melakukan ambulasi - Pasien mengeluh cemas saat
3. Memonitor kondisi umum
- Pasien mengatakan menekuk terus sebagian No. 2,3,4,5 bergerak
selama melakukan ambulasi
nyeri menerus 4. Memfasilitasi melakukan - Pasien mengatakan nyeri
- Gerakan pasien mobiliasi fisik. O:
5. Melibatkan keluarga untuk
terbatas - Tampak tangan dan kaki
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi pasien menekuk terus
menerus
- Gerakan pasien terbatas
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi (2,3,4,5)
 54

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : An. F TANGGAL : 12 November 2019

DX MEDIS : Combustio: superficial mild dermal burn injury 40% regio head and
neck, extremitas superior D/S, thorax, and back
DX KEPERAWATAN : Risiko hypovolemia RUANG : 16 (Combustio)
S O A P I E
- Pasien mengatakan - Output urine Masalah Lanjutkan 1. Memeriksa tanda dan gejala S:
rasa hausnya suda perhari 1000 cc teratasi intervensi hypovolemia (frekwensi nadi - Pasien mengatakan rasa
meningkat, nadi terabah
berkurang - Intake cairan 1500 sebagian No. 1,2,4,6 hausnya suda berkurang
lemah, tekanan darah
cc menurun, tekanan nadi O:
menyempit, turgor kulit - Output urine perhari 1000 cc
menurun, memberan mukosa
- Intake cairan 1500 cc
kering, volume urine
menurun, hematocrit, haus, A: Masalah teratasi sebagian
lemah.) P: Lanjutkan intervensi (1,2,4,6,)
2. Memonitor intake dan output
cairan
4. Memberikan asupan cairan
oral
6. Kolaborasi pemberian cairan
IV hipotonis (D5 ½ + NS
0,9%)