ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN An.F DENGAN Suvervisal mild dermal burn injury

DI RUANG 16 (combustio)
RSUD. Dr. saiful anwar

PERIODE TANGGAL 4- 11- 2019 – 10-11- 2019

Oleh :

NAMA : Zakia fauqi fahmawati

NIM : 172303101056

PRODI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN INI TELAH DISAHKAN PADA

TANGGAL ................................. 2019

PEMBIMBING KLINIK MAHASISWA

....................................................... ..................................................
NIP. .............................................. NIM. .....................

PEMBIMBING AKADEMI

.......................................................
NIP. ..............................................
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA : .......................................................................................................
MAHASISWA ...
NIM : .......................................................................................................
TINGKAT / ...
SEMESTER : .......................................................................................................
TANGGAL ...
PRAKTIK : .......................................................................................................
TEMPAT PRAKTIK ...
: .......................................................................................................
...

I. PENGKAJIAN :
A. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA :
Inisial Klien : An. F
Umur : 8 tahun
Jenis Kelamin : laki- laki
Agama : islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Status : Anak
Golongan Darah :-
Inisial Informan :Ny.L
Hubungan Keluarga : Ibu
Umur :26
Alamat :Lawang
Pekerjaan :Buruh pabrik
Tanggal MRS / Pukul : 20 oktober 2019/ 00.00
Tanggal Pengkajian / Pukul :4 november 2019/ 13.00

B. RIWAYAT KEPERAWATAN KELUARGA

1. Keluhan Utama
Keluhan saat MRS
Keluarga mengatakan saat pasien di bawa ke Rs pasien hanya menangis dan mengeluh
panas pada luka bakarnya
..............................................................................................................................................
..............................................
..............................................................................................................................................
..............................................
..............................................................................................................................................
..............................................
..............................................................................................................................................
...................................................
Keluhan saat ini
Pasien mengeluh nyeri pada luka bakar bagia punggung, dada, kedua tangan dan wajah
bgian depan
..............................................................................................................................................
..............................................
 ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum dibawa ke rssa keluarga klien membawa pasien ke rumah sakit lawang namun
setelah sampai di rumah sakit lawang jam 8 malam setelah di tangani oleh perawat rumah
sakit lawang setelah di tangani di rumah sakit lawang tidak sanggup sehingga di rujuk ke
rumah sakit saiful anwar malang jam 00.00 dengan keluhan panas bagian luka bakar pada
saat sampai di rssa malang langsung ke igd dan setelah mendapatkan tindakan di igd klien
di pindah ke ruangan 16 combustio (rawat luka)
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...............................................

3. Riwayat Penyakit Masa Lalu

Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami luka bakar sebelumnya
..............................................................................................................................................
..............................................
..............................................................................................................................................
...................................................
4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami penyakit keturunan
..............................................................................................................................................
..............................................
..............................................................................................................................................
...................................................
5. Pola Fungsi Kesehatan :
a. Pola Persepsi dan Tata Laksana Kesehatan
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Persepsi klien/keluarga Persepsi kelurga terhadap Klien belum mengerti
terhadap konsep sehat sakit sehat mengena sakit yang
dideritanya
Pengetahuan, sikap dan Klien dan keluarga sudah Keluarga mengharapkan
perilaku yang menjadi gaya menerapkan pola hiduop bantuan dari tim RS untuk
hidup klien/keluarga untuk sehat denfan makanan kesembuhan Klien
mempertahankan kondisi sehat
sehat.
Miskonsepsi tentang Keluarga klien tidak Keluarga klien tidak
sehat/sakit miskonsepsi miskonsepsi

b. Pola Nutrisi dan Metabolik (makan dan minum)

 KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi makan Makan : > 3× sehari Makan :3× sehari
Minum Minum: ± 8 gelas/ hari Minum +/- 6 gelas/hari
Jenis makanan Makanan : Keluarga klien Makanna yang di adviskan
mengatakn bahwa klien oeh tim RS ( AHLI GIZI )
Jenisminuman makan apa saja terutama
sayuran dan susu
Porsi makan Porsi makan 1 centong +/- 10 sendok makan
habis +/- 6 gelas ukuran 250 ml
Porsi minum Minum +/- 5 botol habis
ukuran kecil
Total konsumsi makan Total maknan klien +/- 3 Total makan +/- 3 piring
piring dalam sehari. dalam sehari dan +/- 1000
Total konsumsi minum +/- 1000 ml ml.

Keluhan saat makan/minum Tidak ada keluhan saat Tidak ada keluhan saat
makan dan minum. makan dan minum.

c. Pola Eliminasi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi BAK 3-4×/ sehari 3-4×/ hari
Pancaran Memancar Memancar
Jumlah setiap BAK ±500 ml ±500 ml
Bau, Warna Bau khan normal Bau khan normal
Perasaan setelah BAK lega lega
Total produksi urine ±500 ml ±500 ml

Frekuensi BAB 1×hari 2× sehari

Konsistensi lembek lembek
Bau, Warna Bau khas, kuning Bau khas, kuning
d. Pola Istirahat Tidur
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Waktu dan jumlah jam Keluarga mengatakan tidur Kelurga mengatakan tidur
tidur siang siang 1 jam siang 2-3 jam
Waktu dan jumlah jam ±9 jam ±6-7 jam
tidur malam
Pengantar Tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan Tidur Tidak ada Tidak ada
Perasaan saat bangun Lega Lega

e. Pola Aktifitas dan Kebersihan diri

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Mobilitas/aktivitas rutin Bermain dirumah Klien jarang gerak dan
jarang imobilisasi karna
takut tidak sembuh-sembuh
Jenis aktivitas di waktu Bermain didalam rumah Klien jarang gerak dan
senggang jarang imobilisasi karna
takut tidak sembuh-sembuh
Mandi 2x sehari 2x sehari
Berpakaian dan berhias Bergantung pada ibu Bergantung pada ibu
Toileting sendiri Bergantung pada ibu
Makan minum sendiri Bergantung pada ibu
Tingkat ketergantungan Bergantung pada ibu Bergantung pada ibu

f. Pola pengetahuan dan persepsi sensori

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Kemampuan klien Klien mampu bicara dengan Klien lebih banyak rewel
berkomunikasi (berbicara baik & mampu mengerti dan diam
dan mengerti pembicaraan) pmbicaraan orang lan

Status mental dan orientasi Klien dapat mengingta Klien dapat mengingta
waktu dan tempat waktu dan tempat

Kemampuan penginderaan: - Klien dapat melihat - Klien dapat melihat

- Penglihatan dengan bak dengan bak
- Lien dapat - Lien dapat
- Pendengaran mendnegar dengan mendnegar dengan
bak bak
- Penciuman - Klien dapat - Klien dapat
mencium indra mencium indra
- Pengecapan penciuman penciuman
- Kliend apat - Kliend apat
- Perabaan meraskaan meraskaan
pengecapan pengecapan
- Klien dapat meraba - Klien dapat meraba
dnegan jelas dnegan jelas

g. Pola hubungan interpersonal dan peran

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Hubungan klien dengan Hub klien & keluarga bak Hub klien & keluarga bak
anggota keluarga dan komuniasi baik dan komuniasi baik

Hubungan klien dengan
masyarakat pada
umumnya
Hubungan klien dengan
perawatdan tim kesehatan
yang lain
Pola komunikasi yang
digunakan klien dalam
berhubungan dengan orang
lain
Hub klien dengan sekitar
baik
Klien menggunkan
komunikasi verbal dengan
bahsa indonesia
Hub klien dengan sekitar
baik
Kelurga kooperatif dengan
perawat
Klien menggunkan
komunikasi verbal dengan
bahsa indonesia

h. Pola konsep diri

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Gambaran diri Klien belum mapu Klien belum mapu
memandnag dirinya memandnag dirinya
Ideal diri Klien hanya ingin ditemani Klien hanya ingin ditemani
dengan ibunya dengan ibunya

Harga diri Klien tidak menarik diri dan Klien terlihat sedih
percaya diri

Peran diri Klien berperan sebagaia Klien berperan sebagaia

anak dan kakak anak dan kakak

Identitas diri Klien mampu mengenal Klien mampu mengenal

identitas identitas

i. Pola reproduksi dan seksual

KETERANGAN KETERANGAN
Wanita:
- Menarche umur
- Menstruasi teratur/tidak
- Keluhan selama menstruasi
- Penggunaan alat kontrasepsi (jenis,
lama, keluhan)
- Keluhan fase pra menopause/
menopause
- Orientasi seks
- Keluhan dalam hubungan seksual

Laki-laki:
- Sirkumsisi
- Mimpi basah
- Penggunaan alat kontrasepsi (jenis,
lama, keluhan)
- Orientasi seks
- Keluhan dalam hubungan seksual

j. Pola penanggulangan stress/mekanisme koping

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Mekanisme koping yang biasa Selalu bergantung Selalu memamnggil ibu
digunakan klien saat menghadapi kepada keluatrga
masalah/konflik/stress/kecemasan
Pengambilan keputusan Dibantu kelurga Dibantu kelurga
(sendiri/dibantu)
Adakah perubahan dalam 6 bulan Tidak ada perubahan
terakhir

k. Pola tata nilai dan kepercayaan

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Nilai khusus Tidak ada nilai khusus Tidak ada nilai khusus
 Praktik Ibadah Pasien mampu Pasien belum mampu
melaksankanan sholat melaksankana sholat

Pengetahuan tentang praktik Pasien ibadah sepereti Pasien tidak dapat ibadah
ibadah selama sakit biasanya seperti biasanya

A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan / penampilan / kesan / umum klien :
Terlihat lemah, bedrest total dengan terpasang infus melalui cvc
..............................................................................................................................................
..........................
..............................................................................................................................................
............................
.....................

2. Tanda-tanda vital :
- Suhu Tubuh : 37.oC
- Denyut Nadi : 100 kali / menit
- Tekanan Darah : - mmHg
- Respirasi :24 kali / menit
- TB / BB : ..........cm / 15 kg

3. Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala Dan Leher :
Kepala : bentuk normocest simetris dan tidak aa nyeri tekan
………………………………………………………
…………………….………….
………………………………………………………
………….……………………. ……
Rambut :…t…………………………………………………
Rambut tipis , tampak kotor ………….………….
………………………………………………………
………….……………………. ……
Wajah :b bulat, ada luka bakar pada bagian depan wajah ….
………….
………………………………………………………
………….……………………. ……
Mata
Palpebra : tidak ada pembengkakan
Conjungtiva : anemis
Sclera : tidak ada ikterik
Cornea&refleks kornea : jernik reflek kornea +/+
Pupil & refleks cahaya : isokor reflek cahaya +/+
Fungsi otot : fungsi otot baik
TIO, visus : tidak terkaji

Hidung
Warna, kesimetrisan, : Tidak ada obstruksi, hidung simetris
deformitas Tidak ada deformitas
Pernafasan cuping
T tidak ada pernafasan , cuping hidung
hidung
 Obstruksi, sekret Tidak ada obstruksi, ada sedikit sekret
Perubahan suara,
Tidak ada gangguan suara
afasia, dysfonia
da
………………………………………………………
………………….………….
………………………………………………………
………….…………………….
……………………………………………………….
……………………………….…
………………………………………………
Telinga
Inspeksi
Telinga luar, MAE : terdapat luka bakar di telinga luar kanan dan kiri
Sekret : ada sekret
Palpasi : …………………..…….
Nyeri tekan telinga dan ………………………………
tulang mastoid : ada nyeri tekan kanan kiri
: tidak terkaji karena ada balutan luka
Mulut : mulut kering,kotor mukosa bibir kering
Gigi Geligi : kotor
Faring : tidak ada sekret
Tonsil : tidak ada pembesaran tonsil

Leher
JVP : tidak terkaji karna ada terdapat luka bakar
Thyroid : tidak ada pembesaran thyroid
Trachea : tidak ada devisiasi trakhea

b. Pemeriksaan Integumen / Kulit dan Kuku :

Inspeksi : warna, edema, eritema
Warna kulit yang tidak terbakar sawo matang, kulit yang terbakar merah jambu tidak
ada edema terdapat eritemia pada kulit yang terbakar dan kulitnya terkelupas
........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Palpasi : CRT, perubahan akral, turgor, nyeri tekan, clubbing finger
Crt≥ 2 detik akral hangat tugor kulit ≥ 2 detik tidak ada clubbing finger
.....................
2....................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.

c. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :

Pada payudara ada luka bakar ada benjolan payudara simetris antara kanan dan kiri
Dada : terdapat luka bakar pada dada bagian depan
…………………………………………………………………………………………
…………………
…………………………………………………………………………………………
…………………
…………………………………………………………………………………………
…………………
d. Pemeriksaan Paru :
Inspeksi
Bentuk thoraks, : normochest, luka pada seluruh dada akibat luka
struktur, bakar
Pergerakan dinding : …………….…….
dada, ……………………………………
Stridor :terdapat pergerkaran dinding dada simetris tidak ada
stridor

Palpasi
Nyeri tekan, tactile Tidak terkaji karena terdapat luka bakar yang terbalut
fremitus
Perkusi
Suara perkusi : Tidak terkaji karena terdapat luka bakar yang
Batas paru hepar terbalut
Auskultasi
Vocal fremitus, Suara : Tidak terkaji karena terdapat luka bakar yang
nafas (trakeal, terbalut
bronkhial,
bronkovesikular)
Suara tambahan (rhonci,
wheezing, rales)

e. Pemeriksaan Jantung :
Inspeksi
Ictus cordis Tidak tampak
Palpasi
Ictus cordis : tidak terkaji
Heart rate : 100×/ menit
(bandingkan dg nadi)
Thrill (+) / (-) : tidak terkaji

Perkusi
Batas atas : Tidak terkaji karena terdapat luka bakar yang
Batas kanan terbalut
Batas kiri Tidak terkaji karena terdapat luka bakar yang terbalut
Batas bawah Tidak terkaji karena terdapat luka bakar yang terbalut
Tidak terkaji karena terdapat luka bakar yang terbalut
Auskultasi
A S1: tunggal/split, S2: tunggal/split, S3 .... S4 ....
P Murmur ....
T S1: tunggal/split, S2: tunggal/split, S3 .... S4 ....
M Murmur ....
S1: tunggal/split, S2: tunggal/split, S3 .... S4 ....
Murmur ....
S1: tunggal/split, S2: tunggal/split, S3 .... S4 ....
Murmur ....
Tidak terkaji

f. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi
Bentuk : datar simetris
 Bayangan vena : tidak terlihat bayangan vena
Benjolan / massa : tidak ada benjolan / massa

Auskultasi
Peristaltik usus : tidak terkaji ada balutan luka
Bruit aorta/a renal/a : tidak terkaji ada balutan luka
femoralis
Perkusi
Suara perkusi : tidak terkaji ada balutan luka
abdomen : tidak terkaji ada balutan luka
Perkusi ginjal (-)
Ascites
Palpasi
Tanda nyeri : tidak terkaji ada balutan luka
Massa : tidak terkaji ada balutan luka
Hidrasi kulit : tidak terkaji ada balutan luka
Hepar : tidak terkaji ada balutan luka
Lien : tidak terkaji ada balutan luka
Punggung: terdapat luka bakar dan ada balutan
g. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya (Bila Diperlukan) :
1) Pemeriksaan Genitalia
Inspeksi : kebersihan, perubahan warna, sekret
Genetalia bersih, tidak ada perubahan warna, tidak ada sekret
………………………………………………………………………………………
………………
………………………………………………………………………………………
………

2) Pemeriksaan Anus
Tidak terdapat massa
………………………………………………………………………………………
………………
………………………………………………………………………………………
………
h. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas Atas Dan Bawah) :
Inspeksi : Perubahan bentuk tulang
Tidak terdapat perubahan bentuk tulang ekstremitas atas bawa , tidak ada krpitas
............................................................................................
.........................................................................................................................................
Palpasi : atropi, nyeri tekan, krepitasi
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.
.........................................................................................................................................

Edema Pitting oedem / Non pitting oedem / Tidak ada oedem

Rentang gerak : Bebas / Terbatas / Disertai Nyeri

Kekuatan Otot :
KIRI KANAN
O/1/2/3/4/5 O/1/2/3/4/5
O/1/2/3/4/5 O/1/2/3/4/5
 i. Pemeriksaan Neurologi :
G.C.S 456
Orientasi : klien mampu mengenal orang lokasi dan waktu
Memori : klien mampu mengingat kejadian masa lalu
Bicara : klien dapat berbicara
Nervus I Klien mampu merespon aroma

Nervus II Pasien dapat melihat jelas tetapi jika jarak dekat

Nervus III Pupil pasien isokor
Nervus IV Pasien dapat menggerakkan mata ke atas dan bawah

Nervus V Pasien dapat mengunyah secara normal

Nervus VI Pasien dapat membuka mata secara nromal
Nervus VII Wajah klien simetris antara kanan dan kiri
Nervus VIII Fungsi pendengaran klien normal
Nervus IX Indra pengecapan klien normal
Nervus X Suara klien normal
Nervus XI Pasien mampu menoleh kanan dan kiri
Nervus XII Lidah pasien noenal, pasien mammpu menggerkan lidahn
ya
Fungsi Serebral & Pasien mampu merskaan sentuhan dengan baik.
Sensoris

Tes Refleks :
Fisiologis
- Patella :+
- Biceps +
- Triseps +
- Brachioradiali +
s +
- Tendon
Achilles -
Patologis -
- Babinski -
- Chadock -
- Openheim -
- Gonda -
- Shneffer
- Meningeal Sign

B. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
 2. Radiologi
Foto thorax

C. PROGRAM DAN RENCANA PENGOBATAN

Santagesik 3× 200 mg
Prosagon 1× 10 mg

D. DIAGNOSA MEDIS
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
 ANALISA DATA
NO DATA PENYEBAB MASALAH
1. DS : Agens – agens cidera fisik Nyerri akut
klien mengatakan bahwa
klien mengeluh perih pada
area luka bakar
DO :
P : Wajah klien terlihat
menahan rasa nyeri
disebabkan karna luka
bakar (air panas)
Q : terasa seperti
kesemutan R : di daerah
( punggung, wajah dan
dada )
S : dengan skala nyeri 4
dan
T : keluhan dirasakan
terjadi secara mendadak
2. saat terkena air hangat, dan Cidera luka bakar Kerusakan intergritas kulit
saat dirawat luka

DS :
Kleuarga klien mengatakan
bahwa klien sering
menangis karna sakit
akibat lukanya
DO :
- kult tampak kemerahan
- Kulit tidak utuh
- peningkatan leukosit
- TTV :
ttv klien :
3. Suhu : 37 derajat celcius Desintegrasi jaringan Resiko infeksi
Nadi : 100x/menit kulit
Rr :24/menit

DS :
Keluarga klien mengatakan
bahwa klien & keluarga
tidak mengetahui
informasi mengenai
perawtan pada area luka
bakar
DO :
-terdapat luka bakar
berwarna merah jambu di
4. punggung, wajah dan dada Gangguan pola tidur
- kulit mengelupas Kendala fisik
NO DATA PENYEBAB MASALAH
Suhu : 37 derajat celcius
Nadi : 100x/menit
Rr : 24 x/menit

Ds : ibu pasien mengatakan

pasien sering terbangun
saat tidur malam atau siang
karena sering mengeluh
gatal
Do: tidur siang ± 1 jam
Klien tampak lesu
Suhu : 37 derajat celcius
Nadi : 100x/menit
Rr : 24 x/menit
NO DATA PENYEBAB MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 Nyeri akut berhubungan dengan agen agens cidera fisik

2. keruskan integritas kulit berhungan dengan cedera luka bakar

3. resiko infeksi berhungan dengan desintegrasi jaringan kulit

4.gangguan pola tidur berhungan dengan kendala fisik (gatal)

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ditemukan Teratasi
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tgl Paraf Tgl Paraf
1 Nyeri akut berhubungan dengan 041119
agen agens cidera fisik

2. keruskan integritas kulit 041119

berhungan dengan cedera luka bakar

3. resiko infeksi berhungan dengan 041119

desintegrasi jaringan kulit
041119
4.gangguan pola tidur berhungan
dengan kendala fisik (gatal)
INTERVENSI KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA RENCANA KEPERAWATAN RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL (NIC)
(NOC)
1 Nyeri akut Tujuan: setelah dilakukan 1) Kaji klien secara
tindakan keperawatan selama 30 komperehensif
menit klien menunjukkan 2) Amati isyarat non verbal
kriteria hasil sesuai dengan terkait keluhan nyeri
skala NOC 3) Monitor TTV terhadap
Kriteria hasil : nyeri
-Melaporkan perasaan nyeri 4) Ajarkan teknik non
- ekspresi wajah & postur tubuh farmakologi untuk
klien rileks mengurangi nyeri
-,menyangkal nyeri Kolaborasi dengan dokter

1. Kaji warna, kedalaman luka

Kerusakan integritas Tujuan: setelah dilakukan 1. Memberikan informasi dasar
2. Lakukan perawatan luka bakar yang
2. kulit tentang kebutuhan kulit
tindakan keperawatan selama tepat & tindkaan kontrol infeksi
2. Menyiapkan jaringan untukn
3. Pertahanakan penutupuan luka sesuai
1x24 jam klien menunjukkan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa jam impelementasi Evaluasi Paraf
keperawatan
4-11-19 Nyeri akut 08.50 1. mengajarkan S:
pasien tekhnik nafas - pasien mengatakan
dalam masih merasakan
2. Melakukan injeksi nyeri pada area
IV luka bakar
1. 3. Memberikan HE - hasil pengkajian
kepada keluarga dan nyeri:
klien untuk teknik P: nyeri bertambah
massase bila nyeri ketika bergerak atau
timbul merubah posisi
10.50 2. 4. Mengobservasi ttv: Q: nyeri seperti
Suhu : 37 derajat tertusuk-tusuk jarum
celcius dan panas
Nadi : 100x/menit R: pada area wajah
Rr :24/menit bagian depan, kedua
tangan, dada,
punggung
S: skala nyeri 4
T: hilang timbul
O:
- pemeriksaan TTV
Suhu : 37 derajat
celcius
Nadi : 100x/menit
Rr :24/menit

- Ekspresi wajah
 meringis
A:
masalah teratasi
sebagian
P:
lanjutkan intervensi 1-
5

4-11-19 Kerusakan Integritas 08.30 1. mengkaji warna S: klien mengatakan

kulit luka dan daerah bahwa kulitnya perih
sekitar luka dan gatal
2. melakukan O: kulit tampak
perawatan luka yang kemerahan dan
tepat dan tindakan peningkatan leukosit
kontrol infeksi A: masalah belum
3. melakukan injeksi teratasi
iv P: lanjutkan
intervensi
4-11-19 08. 45 S:keluarga klien
Resiko infeksi mengatakan bahwa
1. melepas balutan klien dan keluarga
yang lama di ganti tidak mengetahui
dengan yang baru informasi mengenai
2. memandikan perawtan luka bakar
pasien di ruang
mandi rendam O:
3. membersihkan - warna kulit bagian
area luka pubis klin berwanra
kemerahan
- kulit tidak utuh

A : masalah belum
teratasi
CATATAN PERKEMBANGAN
 NO DX KEP DS DO ASSESMENT PLANNING IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
1. nyeri akut P; nyeri masalah teratasi lanjutkan 1. mengajarkan S:
- pasien bertambah sebagian intervensi 1-5 pasien tekhnik - pasien
5-11-19 mengatakan ketika bergerak nafas dalam mengatakan
masih atau merubah 2. Melakukan masih
merasakan posisi injeksi IV merasakan
nyeri pada Q: nyeri 1. 3. Memberikan nyeri pada
area luka seperti HE kepada area luka
bakar tertusuk-tusuk keluarga dan bakar
- hasil jarum dan klien untuk - hasil
pengkajian panas teknik massase pengkajian
nyeri R: pada area bila nyeri timbul nyeri:
wajah bagian 2. 4. Mengobservasi P: nyeri
depan, kedua ttv: bertambah
tangan, dada, Suhu : 37 derajat ketika bergerak
punggung celcius atau merubah
S: skala nyeri Nadi : posisi
4 100x/menit Q: nyeri
T: hilang Rr :24/menit seperti
timbul tertusuk-tusuk
- pemeriksaan jarum dan
TTV panas
Suhu : 37 R: pada area
derajat celcius wajah bagian
Nadi : depan, kedua
100x/menit tangan, dada,
Rr :24/menit punggung
S: skala nyeri
- Ekspresi 4
wajah T: hilang
meringis timbul
O:
- pemeriksaan
TTV
Suhu : 37
derajat celcius
Nadi :
100x/menit
Rr :24/menit

- Ekspresi
wajah
NO DX HARI / TANGGAL
KEP
 EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl DIAGNOSA EVALUASI Paraf

KEPERAWATAN
1. S : ………………………………………..

O : ……………………………………….

A: …………………………………………
P : ………………………………………..

2. S : ………………………………………..

O : ……………………………………….

A: …………………………………………
P : ………………………………………..

Tgl DIAGNOSA EVALUASI Paraf

KEPERAWATAN
3. S : ………………………………………..

O : ……………………………………….

A: …………………………………………
P : ………………………………………..

4. S : ………………………………………..

O : ……………………………………….

A: …………………………………………
P : ………………………………………..