1

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN

Pada An “E” dengan Combustio: Mild dermal burn injuri 53%

regio dada, punggung, abdomen
extremitas inferior, extremitas
superior & alat kelamin.

Di Ruang 16 Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang

No. Register :
Ruang : Combustio (Ruang 16)
Tgl MRS/Jam : 02 Oktober 2019
Tanggal/Jam Pengkajian : 08 Oktober 2019
Diagnosa Medis : Combustio : Mild dermal burn
injuri 53% regio dada,punggung,
abdomen, extremitas inferior ,
extremitas superior % alat kelamin
Nama Pengkaji (Perawat) : Albar Agusman

1. IDENTITAS

a. Biodata Klien

 Nama : An. E
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Umur : 4 tahun
 Agama : Islam
 Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
 Pendidikan : -
 Pekerjaan : Tidak bekerja
 Alamat : Ngeri, Belitar
 Sumber informasi : orang tua (ibu)
 2

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama

1) Saat MRS: Pasien datang ke rumah sakit dengan luka

bakar

2) Saat Pengkajian: pasien terlihat menangis

kesakitan, mresakan nyeri, terdaapat luka bakar

terbalut kasa pada bagia dada, abdomen, kedua

tangan, sebagian kaki, punggung dan alat kelamin

3) Hasil pengkajian PQRST sebagai berikut

P: Tercebur air panas

Q: seperti terbakar

R: dada, punggung, perut, kedua tangan, sebagaian

kaki dan alat kelamin.

S: 6 (sedang)

T: Nyeri hilang timbul, terasa nyeri saat

digerakan bagian tubuh yang terkena luka bakar.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

1) Alasan Masuk Rumah Sakit:

Ibu pasien mengatakan pasien mengalami luka bakar

akibat tercebur air panas saat akan mandi.

Kemudian Keluarga segera membawa pasien ke RSUD

Ngudi waluyo dengan keluhan nyeri terasa panas

seperti terbakar di bagian dada, punggung, perut,

kedua tangan, sebagaian kaki dan alat kelamin,

pasien tercebur air panas saat akan mandi 2 minggu

 3

lalu tubuh (paha kanan kiri, lengan kanan kiri,

dada, dan punggung, akibat tercebur air panas.

Hasil pengkajian PQRST sebagai berikut

2) Riwayat Penyakit Dahulu:

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai

riwayat sebelumnya.

3) Riwayat Penyakit Keluarga:

Ibu An.”E” mengatakan mengatakan tidak ada

keluarga yang mengalami penyakit keturunan.

Genogram

A.n. E

Keterangan:

: Laki-laki

: Prempuan

: Laki-laki Meninggal

: Perempuan meninggal

: Garis Pernikahan

: Garis Keterunan
 4

: Tinggal Serumah

: Pasien

3. DATA PSIKOLOGIS

a. Status emosi

Saat pengkajian emosi An.”E” stabil, kadang-

kadang An.E menangis karna kesakitan di area luka

bakar.

b. Konsep Diri

1) Body Image

- Pasien bingung bagian tubuhnya menjadi seperti

saat ini.

2) Identity

- Pasien anak pertama tidak memiliki saudara

3) Role

Selama An.”E” menjalani perawatan di RSSA

(Ruang 16) tidak biasa makan sendiri harus di bantu

keluarga atau perawat jaga,selama peawatan di

ruangan An.E berusaha beraktivitas sesuai

kemampuannya seperti mobilisasi di tempat tidur

walaupun masih di bantu perawat

Self ideal

- pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang

dari rumah sakit, agar bisa ketemu dengan teman-

temannya di rumah.

4) Self Esteem
 5

- An. “E” dan keluarga mengatakan hanya bisa pasrah

dan menerima kadaannya sekarang, dan mendengarkan

apa yang disarankan oleh dokter maupun perawat.

4. DATA SOSIAL

a. Pendidikan

Keluarga mengatakan An.E belum masuk sekolah karna

masih belum cukup umur.

b. Sumber Penghasilan

keluarga mengatakan penghasilan didapat dari

pekerjaan sebagai swasta, dengan penghasilan setiap

bulan tak menetu karena bekerja sebagai petani yaitu

Rp. 300.000,00- 500.000,00

c. Pola Komunikasi

Bicara An. E baik.

d. Peran Sosial

Di lingkungan tempat tinggalnya An.E merupakan warga

biasa dan memiliki hubungan sosial yang baik dengan

tetangga sekitar dan teman bermain.

5. DATA SPIRITUAL

An.E beragama Islam

6. POLA AKTIVITAS

No Pola Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Pola Nutrisi
 Makan  Frek: 2-3  Frek: 3 x/hari dr
x/hari, porsi RS tidak habis
sedang, lauk  Pre Op: Diet
pauk. Makanan
 Post Op: makan
sedikit
 6

 Minum  Air putih ±6  Frek: Air Putih

gelas/hari, 50-100 ml, Diet
minum setiap Susu
kali makan  Pre Op: Diet
1.600 cc Minum
 Post Op: Minum
sedikit sedikit
100-200 ml

2 Eliminasi  Frek: 1-2  Frek: 1-2 x/hari,

 BAB x/hari, konsistensi padat,
konsistensi bau has veses,
padat, bau has warna kuning
veses, warna
kuning
 BAK  Frek: 4-6  Pasien tepasang
x/hari, bau kateter
has urine,  Frek 300 ml/8 jam
warna kuning  Warna kuning jernih
jernih

3 Aktivitas  An.E setiap  ADLs

hari Bed rest total
aktivitasnya dibantu oleh
bermain , perawat.
tidak ada
gangguan saat
beraktivitas
4 Istirahat/Tidur  An E” tidur 7-  An. E tidurnya
8 jam dalam tidak tentu ±6
sehari, tidak jam/hari, dan
ada keluahan, sering terbangun
karena rasa nyeri
yang tiba-tiba
kambuh.
5 Personal Hygiene  An.”E” mandi  An”E” hanya
3x/hari, dimandiksn 1x
menggunakan daalam 3 hari,
sabun, dengan menggunkan
menggosok gigi sabun dan air
dengan pasta hangat, jika An.”E”
gigi keramas 2 akan dirawat
x/seminggu lukanya, An.”E”
menggunakan dimandikan terlebih
shampoo dahulu.
6 Ketergantungan  Pasien bisa  Saat ini minimal
sendiri care, semua ADL
(mandiri) An.”E” di bantu
memenuhi oleh perawat atau
 7

seluruh ADLnya tenaga medis

lainnya yang ada di
ruangan.

7. PEMERIKSAAN FISIK

a. Kesadaran : Compos Mentis. GCS : 4-5-6

b. Keadaan Fisik

Tinggi badan : 120 cm

Berat Badan : 12 Kg

c. Tanda-tanda Vital

 Nadi : 85 x/menit

 Suhu : 36,5ºC

 Respirasi : 24 x/menit

d. Kepala

1) Wajah

Bentuk bulat simetris, terdapat luka bakar

pada wajah yang dibalut kassa.

2) Rambut

Warna hitam, dan bersih, penyebaran merata,

rambut lurus

3) Kulit kepala

Kulit kepala bersih, penyebaran rambut rata

rambut bewarna hitam, tidak terdapat luka bakar.

Tidak ada benjolan, tidak ada masa, tidak ada

nyeri tekan.

4) Mata
 8

Konjungtiva merah muda, penglihatan normal dan

tidak ada nyeri tekan.

5) Hidung

Mukosa hidung lembab dan tidak terdapat secret,

tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa.

6) Telinga

Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, masa

tidak ada, tidak terdapat nyeri tekan

7) Mulut

Mukosa bibir lembab dan dan tidak pecah-

pecah, tidak ada luka bakar, karies gigi tidak

ada, perdarahan pada gusi tidak ditemukan, tidak

ada pembesaran tonsil, masa tidak ada.

8) Lidah

Bersih, tidak hiperemik, fungsi pengecapan

masih normal (bisa membedakan rasa manis, pahit

asin dan asam)

9) Leher

tidak ada pebesaran kelenjar tyroid, tidak ada

distensi vena jugularis, terdapat luka bakar yang

dibalut kassa 3% dengan luka bakar diwajah.

e. Thorak (dada)

1) Inspeksi:

Bentuk dada terlihat normal, tidak terlihat

retraksi dinding dada, pergerakan dinding dada

 9

kiri dan kanan terlihat simetris, terdapat luka

bakar yang dibalut kassa 9%.

2) Palpasi

Tidak bias dilakukan

3) Perkusi

Tidak bias dilakukan

4) Auskultasi

Tidak bias dilakukan

f. Punggung

1) Inspeksi

Simiteris antara punggung kiri dan kanan, tidak

ada benjolan, ada luka bakar yang dibalut kassa

9%.

2) Perkusi

3) Tidak bias dilakukan

4) Palpasi

5) Tidak bias dilakukan

6) Auskultasi

Bunyi nafas vesikuler

g. Abdomen

1) Inspeksi

Gerakan pernafasan pada abdomen (+), simiteris

kiri dan kanan, tidak ada benjolan, Terdapat luka

bakar yang dibalut kassa 9%.

2) Auskultasi

Tidak dapat di lakukan

 10

3) Perkusi

Tidak dapat di lakukan

4) Palpasi

Tidak bias dilakukan

h. Ekstremitas

1) Atas

Terdapat luka bakar 9% di bagian lengan atas

terpasang balutan menggunakan kassa warna kulit
sedikit pucat dan akral hangat.
2) Bawah

Tampak adanya luka bakar 4% yang dibalut kassa di

paha atas bagian kanan dan kiri akibat terkena air

panas. 5 5

4 4
i. Genetalia:

Terpasang kateter, terdapat luka bakar 1% yang

dibalut kassa.

j. Integumen

 Kulit: warna kulit sawo matang, tidak ada edema

pada pergelangan tangan,), kulit teraba lembab,
akral hangat, terdapat luka bakar derajat IIA-B
pada bagian Paha kanan kiri, perut, dan alat
kelamin dengan kondisi luka tidak terdapat
rembesan, warna kemerahan (hiperemia), dan kondisi
luka basah serta mengalami proses epitelisasi
 11

 Kuku: kuku terlihat sedikit kotor (kuku jari kaki

dan tangan) (kuku jari kaki kanan dan kiri dan
kuku jari tangan kanan dan kiri).
k. Neurologis

GCS : 4,5,6

Eye : membuka secara spontan

Verbal : kalimat sesuai dengan orientasi

Motorik : mampu mengukuti perintah

Kesadaran compos mentis, tidak terdapat kaku kuduk

dan tidak terdapat kelumpuhan anggota gerak atas

maupun anggota gerak bawah

Rule of nine

Luas luka bakar

Wajah = 3%

Tangan kanan = 9 %

Tangan Kiri = 9 %

Kaki Kanan = 2 %

Kaki Kiri = 2%

Abdomen = 9 %

Punggung = 9 %

Thoraks = 9 %

Genetalia = 1 %

Total Skor: 53 %

8. DATA PENUNJANG

Nama: An “E” tanggal pemeriksaan: 09/10/2019

 12

Hasil Pemeriksaan Laboraturium

Nilai
Pemeriksaan Hasil Interpretasi
Normal
HEMATOLOGI
(7 oktober
2019)
13,4 –
Hb 8.,70 g/dl Normal
17,7
4,25
Eritrosit 4,0 – 5,5 Normal
106/ʮL
25,54 103/
Leukosit 4,3 – 10,3 Normal
ʮL
Hematokrit 30,60 % 40 – 47
Trombosit 515 103/ ʮL 142 – 424 Normal
MCV 72,90 fL 80 – 93
MCH 22,90 pg 27 – 31
MCHC 31,40 g/dL 32 – 36 Normal
11,5 –
RDW 16,70 % Normal
14,5
PDW 8,8 fL 9 – 13 Normal
MPV 9,2 fL 7,2 – 11,1 Normal
15,0 –
P-LCR 18,2 % Normal
25,0
0,150 –
PCT 0,48 % Normal
0,400
0,29 103/
NRBC Absolut
ʮL
NRBC Percent 1,1 %
Eosinofil 2,7 % 0 – 4 Normal
Basofil 0,2 % 0 – 1 Normal
Neutrofil 58,8 % 51 – 67 Normal
Limfosit 32,9 % 25 – 33
Monosit 5,4 % 2 – 5
Immature 6,90 103/
Granulosit ʮL
Immature Granu
6,10 %
%
KIMIA KLINIK
FAAL HATI
Albumin 2,61 g/dL 3,5-5,5
ELEKTROLIT
(19 Mei 2019)
Serum
elektrolit
Natrium 137 mmol/L 136-145 Normal
 13

4,08
Kalium 3,5-5,0 Normal
mmol/L
Klorida 101 mmol/L 98-106 Normal

9. Terapi

Jenis obat Dosis Baturan Cara

pakai pemberian
Injeksi ranitidin 25 mg 2 x 1 I.V
Injeksi santagesik 500 mg 3 x 1 I.V
Diet TETP
Bantu Mobilisasi
Monitot Tanda-Tanda Infeksi
Membantu ADL (makan dan minum)
Memandikan dengan seka
Mengukur TTV (TD,N,R,S)
Post Op: - Injeksi dilanjutkan
- Evaluasi Balutan jika basa harus diganti
 14

ANALISA DATA

Nama : A.N. “E” Ruangan : Ruang 16 (Combustio)

Umur : 4 Th Ro. Reg :
NO ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH
1 2 3 4
DS:
- Klien mengeluh sesak nafas
Terkena Air Panas
DO:
↓
- - Klien tampak susah bernafas Pada wajah
- - Terpasang oksigen 3 lpm, menggunakan ↓
nasal kanul Kerusakan mukosa Ketidakefekt
1 ↓ ian pola
 Nadi : 85 x/menit
Penyubatan jalan nafas nafas
 Suhu : 36,5ºC ↓
Sesak
 Respirasi : 24 x/menit ↓
Ketidak efektifan pola nafas
-
-
2. DS: Panas (Terkena air panas) Nyeri akut
- Keluarga klien mengatakan klien nyeri ↓
Jaringan kulit rusak/hilang
pada bagian dada, perut, punggung, ↓
Merusak epidermis hingga
 15

tangan, sebagian kaki dan alat kelamin. sebagian dermis

P: Terkena Ceburan Air Panas ↓
Proses inflamasi
Q: Seperti terbakar ↓
Pelepasan mediator nyeri
R: Bagian dada, perut, punggung, ↓
Implus diterima diotak
tangan, sebagian kaki dan alat
↓
kelamin. Respon hipotalamus mengirimkan
sinyal nyeri
S: 6 (sedang) ↓ri
Nyeri akut
T: Nyeri, terasa nyeri saat

digerakkan bagian tubuh yang

terkena luka bakar.

DO:
- An E” menunjukkan lokasi nyeri
- Keadaaan umum cukup baik
- Terdapat balutan pada bagian dada, perut,
punggung, tangan, sebagian kaki dan alat
kelamin.
 16

- Tanda-tanda vital
 Nadi : 85x/menit
 Suhu : 36,5º C
 RR : 24 x/menit

3. DS: Panas (Terkena air panas) Kerusakan

integritas
Keluarga klien mengatakan nyeri pada ↓
jaringan
bagian Paha kanan kiri, perut, dan alat Adanya kerusakan/kehilangan kulit
kelamin. organ kulit
DO: ↓

- K/U cukup baik Terputusnya kontinuitas

- Terdapat balutan pada bagian bagian jaringan

dada, perut, punggung, tangan, sebagian ↓

kaki dan alat kelamin Lesi pada kulit mulai epidermis

hingga sebagian dermis
- Warna luka bakar kemerahan (hiperemia),
↓
dan kondisi luka basah dan mengalami
Kerusakan jaringan integritas
proses epitelisasi
kulit
- Luka bakar 53%
 Nadi : 85 x/menit
 17

 Suhu : 36,5ºC

 Respirasi : 24 x/menit

4 DS: Panas (terkena air panas) Resiko

↓ Infeksi
- klien mengeluh nyeri
Jaringan kulit rusak
- klien mengatakan kulitnya perih ↓
DO: Merusak epidermis hingga
sebagian dermis
- terdapat luka bakar bagian dada, perut,
↓
punggung, tangan, sebagian kaki dan alat Fase inflamasi (sel radang↑)
kelamin. ↓
Luka bakar grade II
- Luka berwarna kemerahan (hiperemia),
↓
- Kondisi luka basah Terdapat luka terbuka
↓
- Luka bakar 53%
Port de entry mikroorganisme
- Hasil Lab pada 09-10-2019 menunjukkan ↓
adanya peningkatan leukosit yaitu Mikroorganisme masuk ke
pembuluh darah
sebesar 8,16 103/ ʮL.
↓
 Nadi : 85 x/menit Leukosit dan neutrofil ↑
↓
 Suhu : 36,5ºC Resiko infeksi
 18

 Respirasi : 24 x/menit

5 DS: Terkena air panas Resiko

↓ nutrisi
- Keluarga klien menegeluh klien tidak kurang dari
Mengenai kulit
mau makan kebutuhan
↓
tubuh
DO: Jaringan kulit rusak
- BB 12 Kg ↓
Merusak epidermis hingga dermis
- Nafsu makan menurun ↓
- Klien tampak lemas Gannguan perekatan antara sel
sel epitel
- Albumin 3.31 g/df
↓
- Makan 3x1 namun pada saat makan Tekanan osmotic meningkat
pasien tidak mau ↓
Ekstravasasi cairan
 Nadi : 85 x/menit ↓
Peningkatan permealitas kapiler
 Suhu : 36,5ºC
↓
Penurunan albumin
 Respirasi : 24 x/menit
↓

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
6 DS: Terkena air panas Hambatan
 19

Keluarga klien mengatakan kaki anaknya ↓ mobilitas

Mengenai kulit fisik
menekuk terus
↓
DO: Kerusakan kulit
- KOntraktur kedua kaki pasien ↓
- Tidak dapt membolak balik posisi Post op
↓
- Dx Medis: Mild injury grade II 53% Pelepasan mediator nyeri
- Dilakukan pembalutan pada tubuh ↓
Respon hipotalamus mengirim
pasien bagian lengan kiri atas, dada,
sinyal nyeri
perut, punggung, sebagaian ↓
ekstremitas bawah dan alat kelamin Nyeri
↓
- Pasien Post Op Bendah sentral
Keterbatasan gerak
(plastic) ↓
 Nadi : 85 x/menit Tidak mampu melakukan aktivitas
seperti biasanya
 Suhu : 36,5ºC ↓
Hambatan mobilitas fisik
 Respirasi : 24 x/menit

-
 20

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL DAN PERIORITASNYA

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kerusakan

mukosa pada wajah

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (luka

bakar) yang ditandai dengan klien melaporkan nyeri

secara verbal dengan skala 6 (sedang), An.”E” tampak

meringis, menujukkan lokasi nyeri

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan terkena

air panas ditandai dengan kerusakan/kehilangan jaringan

kulit.

4. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya

pertahanan tubuh primer (integritas kulit tidak utuh,

trauma, kerusakan jaringan kulit).

5. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan penurunan albumin.

6. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri.

 21

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA : An.”E” RUANG : Ruang 16 (Combustio)

UMUR : 4 th, NO. REG :
No Dx. Kep TUJUAN RENCANA TINDAKAN (NIC)
1 2 3 4
1 Ketidak Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
efektifan keperawatan selama 1 x 30 menit melalui pemberian posisi pasien yang
pola nafas diharapkan pola nafas efektif tepat, pembuangan sekreasi dan jalan
berhubungan baik dengan kriteria hasil: nafas artificial bila diperlukan
dengan  Nafas spontan 2. Atur posisi pasien semi fowler
kerusakan 3. Kolaborasi dengan tim medis lain
 Tidaknya adanya otot
mukosa pada dalam pemberian oksigen dan therapy yang
wajah bantu pernafasan lain
 RR Normal

2 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor Vital Sign (TD, nadi, RR,
b.d agen keperawatan selama 1 x 30 menit suhu)
cidera fisik diharapkan nyeri berkurang atau 2. Monitor kualitas nyeri pasien
terkontrol dengan kriteria hasil:
(luka bakar) 3. Lakukan pengkajian nyeri secara
yang ditandai  Wajah rileks/tenang komprehensif
dengan klien  Skala nyeri 0-2 4. Observasi isyarat ketidaknyamanan non
melaporkan  TTV dalam batas normal verbal
nyeri secara N : 90-150/ menit 5. Pilih dan lakukan manajemen nyeri
RR: 18-40/menit
verbal dengan (farmakologi/non farmakologi)
S: 36,6 0C -37,20C
skala 4 6. Ajarkan teknik non farmakologi untuk
(sedang), mengatasi nyeri (relaksasi napas
An.”E” tampak dalam, imajinasi visualisasi,
meringis, memperdengaran music, dll)
 22

menujukkan 7. Berikan istirahat yang adekuat untuk

lokasi nyeri mengurangi nyeri
8. Evaluasi tindakan mengontrol nyeri
9. Kolaborasi pemberian analgesik untuk
mengurangi nyeri

1 2 3 4
3 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Rawat luka dengan rentang 2-3 hari
keperawatan selama 1x30 menit sekali
integritas
diharapkan kondisi integitas 2. Kaji persentase luas luka bakar
kulit b.d
kulit klien membaik 3. Kaji kondisi luka, nyeri, eksudat,
terkena api granulasi dan tanda-tanda infeksi

panas Kriteria hasil: 4. Berikan lingkungan yang bersih untuk

- Perfusi jaringan membaik menghindari kontak dengan
ditandai
- Eksudat minimal mokroorganisme dan mencegah infeksi
dengan 5. Kolaborasi dengan pemberian obat
- Proses penyembuhan luka sesuai
kerusakan/keh dengan fase penyembuhan luka topical.

ilangan - Tidak ada cidera berulang

- Tanda-tanda infeksi kulit tidak
jaringan
ada (kalor, dolor,rubor,
 23

kulit tumor, dan function laesa)

4 Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi

Infeksi keperawatan selama 1 x 30 menit sistemik dan lokal
pasien tidak mengalami infeksi 2. Observasi Tanda-tanda vital secara
Dengan kriteria hasil berkala
- Klien bebas dari tanda dan 3. Pertahankan teknik septik dan aseptik
gejala infeksi (kalor, dolor, dalam rawat luka.
rubor, tumor, dan function 4. Jaga kebersihan ruangan.
caesa) 5. Anjurkan dan bantu klien menjaga
personal hygiene
- TTV dalam batas normal
 N : 90-150/ menit
 RR: 24-40/menit
 S: 36,6 0C -37,20C
- Leukosit dalam batas
- normal:
4,3-10,3 103 /μL
24
25
 26

5 Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor intake dan output

nutrisi 2. Nutrisi managemen
keperawatan selama 1x30
kurang dari 3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
kebutuhan diharapkan nutrisi klien menentukan jumlah kalori dan nutrisi
tubuh
terpenuhi yang dibutuhkan klien
berhubungan
dengan Kriteria Hasil: 4. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
penurunan kalori
albumin - Adanya peningkatan BB 5. Berikan informasi tentang kebutuhan
- Mampu mengidentifikasi kebutuan nutrisi
6. Monitor kadar albumin, total protein,
nutrisi
Hb dan kadar Ht
- Tidak ada tanda tanda
malnutrisi
 27

6 Hambatan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor Vital sign

mobilitas
keperawatan selama 1x30 menit
fisik 2. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi
berhubungan diharapkan klien dapat bergerak
dengan nyeri 3. Latih pasien dalam pemenuhan
aktif, nyaman dan tidak kaku
kebutuhan ADLs

4. latih klien ROM

Kriteria Hasil:
- Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
- Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampua berpindah
-
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA : An.”E” RUANG : Ruang 16 (Combustio)

UMUR : 4 th, NO. REG :
NO TANGGAL JAM NO.DX IMPLEMENTASI EVALUASI HASIL PARAF
1 2 3 4 5 6 7
1 Rabu/ 15:00 1 1. Mempertahankan kepatenan jalan S:
09-10- WIB nafas melalui pemberian posisi Klien mengatakan bernafas sudah
2019 pasien yang tepat, pembuangan agak nyaman
sekreasi dan jalan nafas artificial O:
bila diperlukan - N:85/menit
2. Mengatur posisi pasien semi - RR: 22x/menit
flower
- S: 36,2oC
3. Mengkolaborasi dengan tim medis
yang lain dalam pemberian oksigen - Tepasang oksigen 3 lpm
dan therapy lainnya A:
Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan (1,3)
2 Rabu/ 15:30 2 4.Mengukur Vital Sign (TD, nadi, S:
09-10- WIB RR, suhu) klien mengatakan masih terasa
2019 5.Melakukan pengkajian nyeri secara nyeri, dan gatal
komprehensif O:
6.Mengobservasi isyarat klien sesekali tampak meeringis
ketidaknyamanan non verbal kesakitan
7. Mengajarkan teknik non P: terkena air pnas
farmakologi untuk mengatasi nyeri Q: seperti terbakar
(relaksasi napas dalam dan, R: Paha kanan kiri, perut, dan
memperdengaran music) alat kelamin
8. Memberikan istirahat yang adekuat S: 4 sedang
untuk mengurangi nyeri T: Nyeri hilang timbul, terasa
nyeri saat digerakkan bagian
tubuh yang terkena luka bakar

TTV
 - N:85/menit
- RR: 22x/menit
- S: 36,2oC
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5)

1 2 3 4 5 6 7
3 Kamis/ 07:30 3 1. Merawat luka dengan rentang S:
10-10- WIB 2-3 hari sekali Klien mengatakan perih saat
2019 dibuka balutan pada luka dan
2. Mengkaji persentase luas luka saat mulai perawatan luka,
bakar O:
3. Mengkaji kondisi luka, nyeri, - Telah dilakukan perawatan
dan tanda-tanda infeksi luka oleh perawat setelah
klien selesai mandi
- Luka bakar grade IIA-B pada
dada, perut, punngung, kedua
tangan, sebagian di kaki dan
alat kelamin
- Luka tampak terbalut kasa dan
elastamol, kasa tampak
bersih, tidak ada rembesan
- sebelumnya klien operasi
bedah plastik, luka tampak
mmbaik
TTV
- N: 85x/menit
- RR: 22x/menit
- S: 36,2oC
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
 (1,2,3)

4 Kamis/ 09:00 4 1. Memonitor tanda dan gejala S: -

10-10- WIB infeksi sistemik dan lokal
2019 2. Mengukur tanda-tanda vital
3. Menjaga kebersihan ruangan.
4. Menganjurkan dan bantu klien
menjaga personal hygiene
(membantu pasien untuk mandi)
O:
- Tampak balutan pada daerah
dada, perut, punngung, kedua
tangan, sebagian di kaki dan
alat kelamin
- Kondisi balutan kering dan
bersih.
- Tanda-tanda infeksi:
Rubor (-), Kalor (-), Dolor (-
), Tumor (-), Functio laesa (+)

TTV
- N: 85x/menit
- RR: 22x/menit
 - S: 36,2 oC
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4).

5 Kamis/10 11.30 5 1. Memoonitor intake dan output S: -

-10-2019 Wib 2. Mengukur tanda tanda vital O:
3. Mengkolaborasi dengan ahli gizi - Klien tampak mau makan.
untuk menentukan jumlah kalori - Makanan hampir habis
dan nutrisi yang dibutuhkan klien TTV
4. Memonitor jumlah nutrisi dan - N: 85x/menit
kandungan kalori - RR: 22x/menit
5. Memberikan informasi tentang - S: 36,2 oC
kebutuhan nutrisi A: Masalah teratasi sebagian
6. Memonitor kadar albumin, total P: Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5,6).
protein, Hb dan kadar Ht

6 Kamis/10 13.00 6 1. Memonitor Vital sign S: -

-10-2019 Wib 2. Menkaji kemampuan klien dalam O:
mobilisasi - Klien tampak bergerak,
3. Melatih pasien dalam pemenuhan menggerakan tubuhnya.
kebutuhan ADLs TTV
4. Melatih klien ROM - N: 85x/menit
- RR: 22x/menit
S: 36,2 oC
A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
(1,2,4).
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : An. “E” TANGGAL : 10 Oktober 2019

DX. MEDIS : Mild dermal burn injuri 53% region dada,
perut,punggung, kedua tangan, sebagian kaki dan alat kelamin
RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Nyeri akut
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan 1. Mengukur Vital Sign S: Pasien mengatakan masih
- Klien - An E” (TD, nadi, RR, suhu) nyeri.
teratasi intervensi
menunjukkan 2. Melakukan pengkajian P: Terkena air panas
mengatakan Q:seperti terbakar
lokasi sebagian No. nyeri secara
tubuhnya R: dada, perut, punggung,
nyeri 1,2,3,4,5 komprehensif
masih nyeri 3. Mengobservasi
- Keadaaan kedua tangan, sebagian kaki
P: Terkena air umum cukup isyarat
panas baik ketidaknyamanan non dan alat kelamin
Q: seperti Terdapat verbal S: 6 (sedang)
terbakar 4. Mengajarkan teknik
balutan pada T:
R: non farmakologi Nyeri, terasa nyeri saat
dada,perut,pung dada, untuk mengatasi digerakkan bagian tubuh yang
nyeri (relaksasi terkena luka bakar.
gung, kedua perut,
napas dalam dan, O :klien tampak meringis
punggung,
tangan, memperdengaran kesakitan dan menunjukkan
kedua
music) lokasi nyeri
sebagian kaki tangan,
sebagian 5. Memberikan istirahat N: 85x/m
dan alat kaki dan yang adekuat untuk RR: 22x/m
mengurangi nyeri S: 36,2ºC
kelamin alat
kelamin
S: 6 (sedang) - Tanda-tanda A : masalah belum teratasi
T: Nyeri, vital P : lanjutkan intervensi (1,
terasa nyeri ,3,4,5)
saat  Nadi :
85x/menit
digerakkan  Suhu : 36,2º
bagian tubuh C
yang terkena RR : 22 x
luka bakar.
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : An. “E” TANGGAL : 10 Oktober 2019
DX. MEDIS : Mild dermal burn injuri 53% regio dada,
perut,punggung, kedua tangan, sebagian kaki dan alat kelamin RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Kerusakan Integritas Kulit
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan 1. Merawat luka S:
- Pasien Terdapat dengan Klien mengatakan perih pada luka
teratasi intervensi
rentang 2-3 O:
mengatakan balutan pada sebagian No 1,2,3 - Telah dilakukan perawatan
terkena air hari sekali
bagian dada, luka oleh perawat setelah
panas 2. Mengkaji klien selesai mandi
perut, persentase - Luka bakar grade IIA-B pada
punggung, luas luka Paha kanan kiri, perut, dan
bakar alat kelamin
kedua tangan,
3. Mengkaji - Luka tampak terbalut kasa,
sebagian kaki kondisi luka, kasa tampak bersih, tidak ada
rembesan
dan alat nyeri, dan
TTV
kelamin tanda-tanda
- N : 85x/menit
infeksi
Kondisi luka - RR: 22x/menit
tidak
- S : 36,2oC
A : Masalah teratasi sebagian
terdapat P : Intervensi dilanjutkan
rembesan (1,2,3)
- Warna luka
bakar
kemerahan
(hiperemia),
 dan kondisi
luka basah
dan mengalami
proses
epitelisasi
- tidak ada
luka edema
pada luka
bakar
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : An. “M” TANGGAL : 10 Oktober 2019
DX. MEDIS : Mild dermal burn injuri 53% dada,
Perut, punggung, kedua tangan, sebagian kaki dan alat kelamin RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Risiko Infeksi
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan 1. Memonitor S:
- Pasien Terdapat pada teratasi intervensi tanda dan - Klien mengatakan lukanya
mengataka gejala terasa gatal dan panas
dada, perut, sebagian No 1,2,3,4
infeksi O:
dan nyeri
punggung, kedua - Nadi: 85x/m
sistemik dan
tangan, sebagian lokal - RR: 22x/m
kaki dan alat 2. Mengukur - Suhu: 36,5ºC
tanda-tanda A: Masalah teratasi sebagian
kelamin. P: lanjutkan intervensi
vital
- Luka berwarna 3. Menjaga pemberian antibiotic dan
kemerahan kebersihan lanjutkan intervensi 1,2,3,4
ruangan.
(hiperemia),
4. Menganjurkan
- Kondisi luka dan bantu
basah klien menjaga
personal
hygiene
(membantu
pasien untuk
mandi)
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : An. “E” TANGGAL : 10 Oktober 2019

DX. MEDIS : Mild dermal burn injuri 53% region dada,
perut,punggung, kedua tangan, sebagian kaki dan alat kelamin
RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Ketidak efektifan pola nafas
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan 1. Mempertahankan S:
Klien - N:85/menit kepatenan jalan nafas Klien mengatakan bernafas
teratasi intervensi
mengatakan melalui pemberian posisi sudah agak nyaman
- RR:
bernafas sudah sebagian pasien yang tepat, O:
22x/menit
agak nyaman pembuangan sekreasi dan N: 85x/m
- S: 36,2oC jalan nafas artificial RR: 22x/m
- Tepasang bila diperlukan S: 36,2ºC
oksigen 3 2. Mengatur posisi
lpm pasien semi flower A: masalah
3. Mengkolaborasi dengan P:
tim medis yang lain Intervensi dilanjutkan (1,3)
dalam pemberian oksigen
dan therapy lainnya
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : An. “E” TANGGAL : 11 Oktober 2019

DX. MEDIS : Mild dermal burn injuri 53% region dada,
perut,punggung, kedua tangan, sebagian kaki dan alat kelamin
RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan 1. Memoonitor intake dan S:
- Klien output .
teratasi intervensi
tampak mau 2. Mengukur tanda tanda O:
makan. sebagian - Klien tampak mau makan.
vital
- Makanan 3. Mengkolaborasi dengan - Makanan hampir habis
hampir ahli gizi untuk TTV
habis menentukan jumlah - N: 85x/menit
TTV kalori dan nutrisi - RR: 22x/menit
- N: yang dibutuhkan klien - S: 36,2 oC
85x/menit
4. Memonitor jumlah
- RR: A: masalah teratasi sebagaian
22x/menit nutrisi dan kandungan
P:
kalori Intervensi dilanjutkan
- S: 36,2 oC
5. Memberikan informasi (1,2,3,4,5,6).
tentang kebutuhan
nutrisi
6. Memonitor kadar
albumin, total
protein, Hb dan kadar
Ht
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : An. “E” TANGGAL : 11 Oktober 2019

DX. MEDIS : Mild dermal burn injuri 53% region dada,
perut,punggung, kedua tangan, sebagian kaki dan alat kelamin
RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Hambatan mobilitas fisik
S O A P I E
S: - - Klien Masalah Intervensi 1. Memonitor Vital sign S:
.
tampak teratasi dilanjutka 2. Menkaji kemampuan
bergerak, klien dalam O:
menggeraka sebagian n (1,2,4). - Klien tampak bergerak,
mobilisasi
n 3. Melatih pasien dalam menggerakan tubuhnya.
tubuhnya. TTV
pemenuhan kebutuhan
TTV - N: 85x/menit
ADLs
- N: - RR: 22x/menit
85x/menit 4. Melatih klien ROM
S: 36,2 oC
- RR:
22x/menit A: masalah
S: 36,2 oC P:
Intervensi dilanjutkan
(1,2,4).