KELOMPOK MASYARAKAT

KELURAHAN GUNUNGTANDALA
KELURAHAN GUNUNGTANDALA KECAMATAN KAWALU
Alamat : Jalan Cianjur Kidul RT. 004 RW. 009
TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

Tasikmalaya, Oktober 2019

Nomor : 140/ /Pokmas/X/2019 Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Permohonan Pembayaran Kegiatan Peningkatan Sarana dan
Prasarana Kelurahan Gunungtandala
di-
Tasikmalaya

Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan pada

kegiatan Peningkatan Sarana dan Prasarana Kelurahan sesuai Kontrak Swakelola
Nomor : 140/126/KESRA/VIII/2019 sampai dengan Nomor : 140/134/KESRA/VIII/2019
tanggal 23 Agustus 2019, dengan ini kami mengajukan Permohonan Pembayaran Termin
Pertama sebesar Rp. 104.641.743,- (Seratus Empat Juta Enam Ratus Empat Puluh Satu
Ribu Tujuh Ratus Empat Puluh Tiga Rupiah).

Untuk menunjang pencairan dana dimaksud, kami lampirkan Rencana

Penggunaan Dana sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Kelompok Masyarakat

Perwakilan Tim Swakelola, Kelurahan Gunungtandala

H. US AI MULYANA
 KELOMPOK MASYARAKAT
KELURAHAN GUNUNGTANDALA
KELURAHAN GUNUNGTANDALA KECAMATAN KAWALU
Alamat : Jalan Cianjur Kidul RT. 004 RW. 009
TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

Tasikmalaya, Oktober 2019

Nomor : 140/ /Pokmas/X/2019 Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Permohonan Pembayaran Kegiatan Peningkatan Sarana dan
Prasarana Kelurahan Gunungtandala
di-
Tasikmalaya

Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan pada

kegiatan Peningkatan Sarana dan Prasarana Kelurahan sesuai Kontrak Swakelola
Nomor : 140/126/KESRA/VIII/2019 sampai dengan Nomor : 140/134/KESRA/VIII/2019
tanggal 23 Agustus 2019, dengan ini kami mengajukan Permohonan Pembayaran Termin
Kedua sebesar Rp. 78.481.307,- (Tujuh Puluh Delapan Juta Empat Ratus Delapan Puluh
Satu Ribu Tiga Ratus Tujuh Rupiah).

Untuk menunjang pencairan dana dimaksud, kami lampirkan kelengkapan berkas

sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Pembayaran
2. Surat Kontrak Swakelola
3. Rencana Kerja Masyarakat (RKM)

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Kelompok Masyarakat

Perwakilan Tim Swakelola, Kelurahan Gunungtandala

H. US AI MULYANA
 KELOMPOK MASYARAKAT
KELURAHAN GUNUNGTANDALA
KELURAHAN GUNUNGTANDALA KECAMATAN KAWALU
Alamat : Jalan Cianjur Kidul RT. 004 RW. 009
TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

Tasikmalaya, Oktober 2019

Nomor : 140/ /Pokmas/X/2019 Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Permohonan Pembayaran Kegiatan Peningkatan Sarana dan
Prasarana Kelurahan Gunungtandala
di-
Tasikmalaya

Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan pada

kegiatan Peningkatan Sarana dan Prasarana Kelurahan sesuai Kontrak Swakelola
Nomor : 140/126/KESRA/VIII/2019 sampai dengan Nomor : 140/134/KESRA/VIII/2019
tanggal 23 Agustus 2019, dengan ini kami mengajukan Permohonan Pembayaran Termin
Ketiga sebesar Rp. 78.481.307,- (Tujuh Puluh Delapan Juta Empat Ratus Delapan Puluh
Satu Ribu Tiga Ratus Tujuh Rupiah).

Untuk menunjang pencairan dana dimaksud, kami lampirkan Rencana

Penggunaan Dana sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Kelompok Masyarakat

Perwakilan Tim Swakelola, Kelurahan Gunungtandala

H. US AI MULYANA