DATA NOMINATIF

BENDA LAIN
RUANG ATAS DAN YANG
PIHAK YANG BERHAK TANAH BANGUNAN TANAMAN
RUANG BAWAH BERKAITAN
DENGAN TANAH Perkiraan
Pembebanan
Dampak Dari
No Urut Hak Atas Ket.
Rencana
Tanah/Fiducia
Pembangunan
HM/Saru
Menguasai/Mengg Status
Pemilik NIB Letak Luas (m²) Surat Tanda Bukti/Alas Hak sun/Lain Luas Jenis Jumlah Jenis Usia / Ukuran Jumlah Jenis Jumlah
arap/Menyewa Tanah
nya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 9 10 11 12 13 14 15 16

1. a. 1 a.
b. b. 1.
c. c. 2.
d.
e.

2 a. 2 a.
b. b. 1.
c. c. 2.
d.
e.

3 a. 3 a. 1.
b. b. 2.
c. c.
d.

e.

4 a. 4 a. 1.
b. b. 2.
c. c.
d.
e.

Atambua, ……………………….2019
Mengetahui,
PPK KEPALA DINAS

( ) ( )

hal 1 dari 1