ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny.I DENGAN CANCER LIDAH

DI RUANG LONTAR 2 ATAS BELAKANG
RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny “I”
Umur : 40 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku : bugis
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : tidak ada
No. RM : 850627
Alamat : lingk mentang kab luwu
Tanggal Masuk : 26-03-2019 jam 08,00
Tanggal Pengkajian : 22-03-2019

Diagnosa Medis : cancer lidah

Asal Masuk : IGD
Cara Tiba di Ruangan : Kursi Roda
2. RIWAYAT KEPERAWATAN

Keluhan utama : sakit pada lidah

Riwayat penyakit saat ini : Sebelum Klien dibawak ke RSUP,Dr Wahidin
sudirohusodo makasar klien mengeluh terdapat luka
pada lidah, sakit pada lidah, susah untuk mekan
dan sulit berbicara , nafsu makan berkurang . sakit
yang dialami sejak bulan oktober 2018 . klien
 malakukan kemoterapi pada bulang desember 2018
– januari 2019 dan klien malakukan operasi
komando pada tanggal 18 Februari 2019 di RSUP.
Dr Wahidin sudirohusodo makasar . Klien masuk di
ruangan bedah tumot pada tanggal 22-03-2019.
klien Nampak susah dalam berkumunikasi, vocal
tidak jelas dan BAB tidak lancer,
Penyakit yang pernah
Diderita : tidak ada
Riwayat Pengobatan : tidak ada
Nama obat Cara pemberian Frekuensi Waktu terakhir diberikan
_ __ __ __

RiwayatPenyakit
Keluarga : Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga

Alergi : tidak ada

Riwayat transfuse darah : tidak ada

Riwayat merokok : tidak ada

Riwayat minuman keras : tidak ada

3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : lemah

Kesadaran : Composmentis
GCS : Eye :4
: verbal :5
 : Motorik :6
: Total :15
Tanda vital : TD : 110/70 mmhg
: nadi : 82 x/m
0
: Suhu : 36,8 C
: RR : 20 x/menit

BB saat sakit : 38 kg
BB sebelum sakit : 45 kg
TB : 150 cm
IMT : 17,33
LILA :28 cm
 B1- breathing (pernapasan)
Pola napas : Reguler
bunyi nafas : vesikuler
sesak napas : tidak ada
Otot bantu napas : tidak ada
Batuk : tidak ada
Prduksi sputum : tidak ada
Pergerakan dada : tidak ada
Terpasang WSD : tidak ada
Alat bantu napas : tidak ada
 B2 – Blood (Kardiovaskuler)
Irama jantung : reguler
S1 / S2 : normal
Nyeri dada : tidak ada
Suara jantung : normal
CRT : <2 detik
Akral : hangat
 Distensi vena jugularis : tidak ada
Cyanosis : tidak ada
Refleks fisiologis : tidak dikaji
Refleks patologis : tidak dikaji
Keluhan pusing : pasien tidak merasakan pusing
 Penglihatan (mata)
Bentuk Mata : simetris
Pupil : Isokor
Reflex cahaya kanan : Normal
Kiri
Sklera :anikterik
Konjungtiva : anemis
 Pendengaran (Telinga)
Bentuk telinga : simetris
Kebersihan : bersih
Tinitus : tidak ada
Otitis Media : tidak ada
Gangguan pendengaran : tidak ada
Menggnakan alat bantu : tidak
Dengar
 Penciuman (hidung)
Bentuk : Normal
Membau : tidak bermasalah
Sekret : tidak ada
Polip : tidak ada
Gangguan penciuman : tidak bermasalah
Pola tidur : Normal
Istirahat/tidur : 9 jam/hari
 Pengkajian nyeri
 Pencetus Penyebab nyeri Kualitas Lokasi Skala Durasi nyeri
bertambah/berkurang yang dirasakan

Ageb nyeri terus menerus jika Ringan Lidah 3 Nyeri seperti

injuri klien menggerakan lidah tertusuk
biologi tusuk selama
kurang dari
4-6 detik

Nyeri memengaruhi : istirahat Tidur

: aktivitas
 Bledder (perkemihan)
Kebersihan : bersih
Urine : jumlah urin 1000 cc/ hari
Warnah kuning
Jenis : kateter
Kandung kemih : tidak ada
Gangguan : tidak ada
Intake cairan : 1500 cc/hari
Frekuensi kemih : 4-5 x/hari
 Bowel (Pencernaan)
Nafsu makan : menurun
Vomiting Nausea : tidak
Porsi makan :pasien tidak menghabiskan makan yang
diberikan
Diet saat ini :
Perubahan BB : ada
Alat bantu makan : NGT
Mulut : Tidak bersih
Mukosa : pucat
Tenggorokan : tidak ada masalah
Abdomen
Inspeksi : tidak ada pembesaran pada abdomen
Auskultsi : bising usus, 5x/menit
Perkusi : tidak terabah pembesaran abdomen
Pembesaran hepar :tidak ada
Pembesaran limpa : tidak ada
BAB : 1x/hari
Kemampuan pergerakan sendi : tidak

Kekuatan otot : tangan kanan 5 tangan kiri 5

Kaki kanan 5 kaki kiri 5
Fraktur : ada
Dekubitus : tidak ada
Luka : tidak ada
Luka Bakar : tidak ada
Kulit : normal
Warna kulit : icterus
Akral : hangat
Turgor : <2 detik
Odema : tidak ada
Pemakaian alat bantu : tidak ada
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
Pembesaran kelenjar getah : tidak ada
Bening
Luka gangrene : tidak ada
Persepsi pasien terhadap : pasien mengatakan penyakitnya merupakan
Penyakitnya cobaan dari allah
 Ekspresi pasien terhadap : pasien terlihat tenang tenang
Penyakitnya
Orang yang paling dekat : ibu
Hubungan dengan teman dan
Lingkungan sekitar :pasien menjalin hubungan baik dengan
keluarga dan tetangga di sekitar lingkungan
tempat tinggalnya
Kegiatan ibadah
Sebelum sakit : kadang –kadang
Selama sakit : jarang
 Konsep Diri
Identitas diri : Ny.I
Peran diri : Klien sebagai anak
Gambaran diri : Pasien menyukai semua anggota tubuhnya
Harga diri : Pasien tetap percaya diri
Ideal diri : Pasien ingin cepat pulang
 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 25-03-2019
Hematologi
No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Interprestasi
normal
1 HB 9,6 g/dl 14-18,0 Menurun
2 RBC 3,08 106/mm3 3,80-6,50 Normal
3 WBC 9,6 103/mm3 4,0-10,0 Normal
4 HCT 28,9 37,0-54,0 Menurun
5 PLT 510/liter 103/mm3 150-500 Meningkat
6
no Kimia darah
Jenis pemeriksaan Hasil Normal Interpretasi
1 Ureum 22 10-50dl mg/ Normal
2 Creatini 1,70 0,7-1,2 Normal
3 Albumin 3,4 3,5-4,5 mg/dl Menurun
4
Terapi / Tindakan medis : (26/03/2019)
1. Obat –obatan
- IVFD RL, 20 tp /menit
- Ceftriaxon 1 gr /8 jam injeksi intravena
- Omeprezole 40gr /8 jam injeksi intravena

2. Pemberian gizi
- Vitamin C 10gr/ 8jam /oral
- Vitamin B 2 tablet / 8jam /oral
- Vitamin A 6000 gr IV/24 jam
- Zink 1 tablet/ 24 jam /oral
- Culcuma 200 gr /24 jam /oral

Makassar, …………………………
Precepti

(Wa Ode Rause)

 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

Klien mengeluh: 1. klien terlihat meringis kesakitan
1. nyeri pada lidah 2. terpasan NGT
2. lemas 3. BB saat sakit 38 kg
3. kurang nafsu makan 4. IMT : 17,33
4. susah untuk makan 5. lemah
5. pasien kesulitan dalam berbicara 6. Hb : 9.7
7. Albumin : 3,4 mg/dl
8. TTV
TD : 110/70 mmHg
nadi : 82 x/m
0
Suhu : 36,4 C
RR : 20 x/menit
7. mukosa bibir : pucat
8. klien lebih banyak diam
9. vocal yang tidak jelas
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1 O : klien menyatakan 1. Intake nutrisi Ketidak
- Susah untuk makan tidak adekuat seimbangan
S : klien terlihat nutrisi kurang
- Mukosa bibir Pucat dari kebutuhan
- Konjungtiva anemis tubuh
- BB saat sakit 38 kg
- IMT : 17.33
- Hb : 9,6
- Albumin : 3,4 mg/dl
2 DS : Kerusakan pada Ketidak
DO : klien nampak sistim anatomi mampuan
- meringis kesakitan menelan
- Klien terpasang NGT
- Tidak ada lidah

3 DS : Keluarga mengatakan kondisi fisologis Gangguan

- pasien kesulitan dalam berbicara ditandai dengan komunikasi
DO : klien tampak susahnya verbal
- lebih banyak diam, berbicara.
- Vokol yang tidak jelas
- Susah dalam berbicara
-
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

intake nutrisi yang tidak adekuat
2. Ketidak mampuan menelan berhubungan dengan kerusakan pada sistim
anatomi
3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kondisi fisologis ditandai
dengan susahnya berbicara.
 INTERVENSI KEPERAWATAN
DX keperawatan NIC NOC
Ketidak seimbangan Setelah dilakukan tindakan 1. Memantau hidrasi tubuh
nutrisi kurang dari keperawatan selama 3x24 jam (misalnya intake, output,
kebutuhan berhubungan asupan nutrisi meningkat dan turgor kulit, membran
dengan intake nutrisi dapat di pertahankan mukosa)
yang tidak adekuat KH: 2. Kaji adanya alergi makanan
1. Berat badan stabil atau 3. observasi dan mencatat
bertambah masukan makanan klien .
2. Albumin dalam batas normal 4. Pantau adanya sensasi
3. Mukosa bibir merah kenyang, mual, dan muntah
5. Monitor berat badan
Ketidak mampuan setelah dilakukan asuhan 1. Memantau kemampuan
menelan berhubungan keperawatan selama 3x24 jam menelan
dengan kerusakan pada kemampuan menelan klien dapat 2. Periksa tabung NGT sisa
sistim anatomi ditingkatkan, dengan sebelum makan
kriteria hasil: 3. Hindari makan,jika residu
keluarga /klien mampuh tinggi
menggunakan NGT sebagai saluran 4. Konsultasikan dengan dokter
makan konsistensi makanan pasien
Gangguan komunikasi Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji kemampuan komunikasi
verbal berhubungan keperawatan selama 3x24 jam klien
dengan kondisi fisologis komunikasi verbal klien dapat 2. Sediakan alat komunikasi
ditandai dengan susahnya meningkat, dengan seperti papan tulis atau buku
berbicara. kriteria hasil: 3. Dorong pasien untuk
komunikasi lancer dengan berkumunikasi secara perlahan
menggunakan alat tulis seperti
buku dan pena
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari pertama (27/03/2019)
Jam Implementasi Jam Evaluasi
08.00 1. Mengkaji adanya alergi makanan 14.00 O : klien menyatakan
- Susah untuk makan
Hasil :
S : klien terlihat
Tidak ada makanan yang alergi
- Mukosa bibir Pucat
08.10 2. Memantau hidrasi tubuh (misalnya intake, - BB 38 kg
output, turgor kulit, membran mukosa) - IMT : 17.33
Hasil : - Hb :9,6
Mokosa bibir klien terlihat pucat - Albumin 3,4 mg/dl
08.12 3. memantau adanya sensasi kenyang, mual, A : masalah ketidak seimbangan
dan muntah nutrisi dari kebutuhan tubuh
Hasil : tidak teratsi
Klien tidak merasa mual dan muntah P : intervensi dilanjutkan
08.20 4. Monitor berat badan 1. Kaji adanya alergi makanan
Hasil : 2. Mengobservasi dan mencatat
BB saat ini 38 kg 3. masukan makanan klien .
08.21 5. Mengobservasi dan mencatat masukan 4. Pantau riwayat nutrisi termasuk
makanan klien . makanan yang di sukai

Hasil : 5. Anjurkan Klien dan Keluarga

Memberikan makanan sedikit
Klien terpasan NGT dan diberikan susu
tapi sering.
selama 3x sehari

12.00 1. Memantau kemampuan menelan 14.00 S : Pasien mengeluh

Hasil : - lidahnya terasa sakit
Klien terpasang NGT O : klien
12.05 2. Melakukan periksa tabung NGT sisa - meringis kesakitan
 sebelum makan - Klien terpasang NGT
Hasil : A : masalah gangguan menelan
Selalu melakukan pemeriksaan selang belum teratasi
NGT sebelum di berikan makan P : intervensi dilanjutkan
12.16 3. Menghindari makan,jika residu tinggi 1. Memantau kemampuan
Hasil : menelan
Selalu menjaga residu, jika dalam 2. Periksa tabung NGT sisa
pemberian makan sebelum makan
12.10 4. Konsultasikan dengan dokter konsistensi 3. Hindari makan,jika residu
makanan pasien tinggi
Hasil : 4. Konsultasikan dengan dokter
Selalu berkonsultasi dengan dokter gizi konsistensi makanan pasien
dalam pemberian makan untuk pasien
12.10 1. Mengkaji kemampuan komunikasi klien 14.00 S : Keluarga mengatakan
Hasil : - pasien kesulitan dalam
Klien kurang berkomunikasi berbicara
12.15 2. menyediakan alat komunikasi seperti O : Pasien lebih banyak diam
papan tulis atau buku A : masalah Gangguan komunikasi
hasil : verbal belum teratasi
sudah menyediakan alat komunikasi P : intervensi dilanjutkan
seperti papan tulis dan buku 1. Kaji kemampuan komunikasi
12.18 3. Mendorong pasien untuk berkumunikasi klien
secara perlahan 2. Sediakan alat komunikasi
Hasil : seperti papan tulis atau buku
Klien masih belum berkomunikasi dengan 3. Dorong pasien untuk
baik berkumunikasi secara perlahan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari Ke Dua ( 28/03/2019)

Jam Implementasi Jam Evaluasi

14.00 1. Mengkaji adanya alergi makanan 21.00 O : klien menyatakan
- Susah untuk makan
Hasil :
S : klien terlihat
Tidak ada makanan yang alergi
- Mukosa bibir Pucat
14.04 2. Memantau hidrasi tubuh (misalnya intake, - BB 38 kg
output, turgor kulit, membran mukosa) - IMT : 17.33
Hasil : - Hb :9,6
Mokosa bibir klien terlihat pucat - Albumin 3,4 mg/dl
14.10 3. memantau adanya sensasi kenyang, mual, A : masalah ketidak seimbangan
dan muntah nutrisi dari kebutuhan tubuh
Hasil : tidak teratsi
Klien tidak merasa mual dan muntah P : intervensi dilanjutkan
14.30 4. Monitor berat badan 1. Kaji adanya alergi makanan
Hasil : 2. Mengobservasi dan mencatat
BB saat ini 38 kg 3. masukan makanan klien .
16.00 5. Mengobservasi dan mencatat masukan 4. Pantau riwayat nutrisi termasuk
makanan klien . makanan yang di sukai

Hasil : 5. Anjurkan Klien dan Keluarga

Memberikan makanan sedikit
Klien terpasan NGT dan diberikan susu
tapi sering.
selama 3x sehari

16.00 1. Memantau kemampuan menelan 21.00 S : Pasien mengeluh

Hasil : - lidahnya terasa sakit
Klien terpasang NGT O : klien
16.05 2. Melakukan periksa tabung NGT sisa - meringis kesakitan
 sebelum makan - Klien terpasang NGT
Hasil : A : masalah gangguan menelan
Selalu melakukan pemeriksaan selang belum teratasi
NGT sebelum di berikan makan P : intervensi dilanjutkan
16.06 3. Menghindari makan,jika residu tinggi 1. Periksa tabung NGT sisa
Hasil : sebelum makan
Selalu menjaga residu, jika dalam 2. Hindari makan,jika residu tinggi
pemberian makan 3. Konsultasikan dengan dokter
16.30 4. Konsultasikan dengan dokter konsistensi konsistensi makanan pasien
makanan pasien
Hasil :
Selalu berkonsultasi dengan dokter gizi
dalam pemberian makan untuk pasien
17.00 1. Mengkaji kemampuan komunikasi klien 21.00 S : Keluarga mengatakan
Hasil : - pasien kesulitan dalam
Klien kurang berkomunikasi berbicara
17.10 2. menyediakan alat komunikasi seperti O : Pasien lebih banyak diam
papan tulis atau buku A : masalah Gangguan komunikasi
hasil : verbal belum teratasi
sudah menyediakan alat komunikasi P : intervensi dilanjutkan
seperti papan tulis dan buku 1. Kaji kemampuan
17.12 3. Mendorong pasien untuk berkumunikasi komunikasi klien
secara perlahan 2. Sediakan alat komunikasi
Hasil : seperti papan tulis atau buku
Klien masih belum berkomunikasi dengan 3. Dorong pasien untuk
baik berkumunikasi secara
perlahan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari Ke Tiga (29/03/2019)

Jam Implementasi Jam Evaluasi

08.00 1. Memantau hidrasi tubuh (misalnya intake, 14.00 O : klien menyatakan
output, turgor kulit, membran mukosa) - Susah untuk makan
Hasil : S : klien terlihat
Mokosa bibir klien terlihat merah - BB 38 kg
08.10 2. memantau adanya sensasi kenyang, mual, - IMT : 17.33
dan muntah - Hb :9,6
Hasil : A : masalah ketidak seimbangan
Klien tidak merasa mual dan muntah nutrisi dari kebutuhan tubuh
08.15 3. Monitor berat badan sebagian teratsi
Hasil : P : intervensi dilanjutkan
BB saat ini 40 kg 1. Mengobservasi dan mencatat
12.20 4. Mengobservasi dan mencatat masukan masukan makanan klien .
makanan klien . 2. Pantau riwayat nutrisi
termasuk makanan yang di
Hasil :
sukai
Klien terpasan NGT dan diberikan susu
.
selama 3x sehari

12.25 1. Memantau kemampuan menelan 14.00 S:

Hasil : O : klien
Klien terpasang NGT - meringis kesakitan
12.30 2. Melakukan periksa tabung NGT sisa - Klien terpasang NGT
sebelum makan A : masalah gangguan menelan
Hasil : sudah teratsi
Selalu melakukan pemeriksaan selang P : intervensi dihentikan
NGT sebelum di berikan makan
12.35 3. Menghindari makan,jika residu tinggi
Hasil :
Selalu menjaga residu, jika dalam
pemberian makan
12.50 Konsultasikan dengan dokter konsistensi
makanan pasien
Hasil :
Selalu berkonsultasi dengan dokter gizi
dalam pemberian makan untuk pasien
13.00 1. Mengkaji kemampuan komunikasi klien 14.00 S : Keluarga mengatakan
Hasil : - pasien kesulitan dalam
Klien kurang berkomunikasi berbicara
13.12 2. menyediakan alat komunikasi seperti O : Pasien lebih banyak diam
papan tulis atau buku A : masalah Gangguan komunikasi
hasil : verbal sudah teratasi
sudah menyediakan alat komunikasi P : intervensi dihentikan
seperti papan tulis dan buku
13.15 3. Mendorong pasien untuk berkumunikasi
secara perlahan
Hasil :
Klien sudah mulai berkomunikasi