ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny.N DENGAN STROKE HEMORAGIK (SH)

DI RUANG LONTARA 3 BAWAH BELEKANG
RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny“N”
Umur : 72 Tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Suku : Bugis
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Tani
No. RM : 505125
Alamat : Maros
Tanggal Masuk : 29-04-2019 Jam 16.00
Tanggal Pengkajian : 29-04-2019 jam 20.00

Diagnosa Medis : SH
Asal Masuk : IGD
Cara Tiba di Ruangan : Pasien tiba di ruangan menggunakan brangka
2. RIWAYAT KEPERAWATAN

Keluhan utama : sesak napas

Riwayat penyakit saat ini : Klien masuk di RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar pada tanggal 29/04/2019 dengan
keluhan bahwa klien klien tidak bisa
menggerakan badan bagian kiri, tangan kiri dan
kaki kiri, ssak napas

Penyakit yang pernah diderita :Penyakit jantung

 Riwayat Pengobatan : Tidak diketahui
Nama obat Cara pemberian Frekuensi Waktu terakhir diberikan
____ __ __ ____

Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit

keluarga
Alergi : Tidak ada

Riwayat transfuse darah : Tidak ada

Riwayat merokok : Tidak ada

Riwayat minuman keras : Tidak ada

3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Composmentis
GCS : Eye :4
: verbal :5
: Motorik :6
: Total :15
Tanda vital : TD : 170/80 mmhg
: Nadi : 102 x/m
0
: Suhu : 36,5 C
: RR : 30 x/menit

BB :
 66 kg (setelah sakit)
 68 kg (sebelum sakit)

TB : 153 cm
IMT : 20.8
B 1- breathing (pernapasan)
Pola napas : Sesak napas
bunyi nafas : Vesikuler
sesak napas : Tidak ada
Otot bantu napas : Tidak ada
Batuk : Tidak ada
Prduksi sputum : Tidak ada
Pergerakan dada : Simetris kanan dan kiri
Terpasang WSD : Tidak ada
Alat bantu napas : O2,3 liter menggunakan nasal kanul
 B2 – Blood (Kardiovaskuler)
Irama jantung : Reguler
S1 / S2 : Normal
Nyeri dada : Tidak ada
Suara jantung : Normal
CRT : <1 detik
Akral : Hangat
Distensi vena jigularis : Tidak ada
Cyanosis : Tidak ada
Refleks fisiologis : Tidak dikaji
Refleks patologis : Tidak dikaji
Keluhan pusing : Pasien merasa pusing
 Penglihatan (mata)
Bentuk Mata : Simetris
Pupil : Isokor
Reflex cahaya kanan : Posifif kanan dan kiri
Sklera : Tidak ikterik
Konjungtiva : Anemis
 Pendengaran (Telinga)
Bentuk telinga : Simetris
Kebersihan : Bersih
 Tinitus : Tidak ada
Otitis Media : Tidak ada
Gangguan pendengaran : Tidak ada
Menggnakan alat bantu dengar : Tidak ada
 Penciuman (hidung)
Bentuk : Normal
Membau : Tidak bermasalah
Sekret : Tidak ada
Polip : Tidak ada
Gangguan penciuman : Tidak bermasalah
Pola tidur : Tidak normal
Istirahat/tidur : 9 jam/hari
 Bledder (perkemihan)
Kebersihan : Bersih
Urine : Jumlah Urin 1000 cc/ hari
Warna kuning
ditensi kandung kemih : Tidak ada
Gangguan : Tidak ada
Intake cairan : 2600 cc/hari
Frekuensi kemih : 4-5 x sehari
 Bowel (Pencernaan)
Nafsu makan : Bagus
Vomiting Nausea : Tidak ada
Porsi makan :Porsi makan ¼ dihabiskan
Diet saat ini : Diet sekarang TKTP
Perubahan BB : Tidak ada
tenggorokan : Bersih
mulut : Bersih
Mukosa : Kering
Tenggorokan : Tidak ada masalah
Abdomen :
 Inspeksi : Tidak ada pembesaran abdomen
Auskultsi : Bising usus, 5x /menit
Perkusi : Tempani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Pembesaran hepar :Tidak dikaji
Pembesaran limpa : Tidak dikaji
BAB : Klien BAB 1x/hari
 Muckuluskeletal
Kekuatan otot : 4 2
4 2
Ektrimitas atas kanan terpasang : IVFD
ADL : aktifitas klien dibantu total
Fraktur : Tidak ada
Dekubitus : Tidak ada
Kulit : Tidak sionosis,elastisitas kulit normal
Warna kulit : Soematan
Akral : Hangat
Turgor : <2 detik
Odema : Tidak ada
Pemakaian alat bantu : Tidak ada
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak ada
Luka gangrene : Tidak ada
Persepsi pasien terhadap penyakit : Pasien mengatakan,penyakitnya
sebuah cobaan dari Allah
Ekspresi pasien terhadap penyakit : Pasien tampak tenang
Orang yang paling dekat : anak -anak
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : Pasien menjalin hubungan
baik dengan keluarga dan tetangga di sekitar
lingkungan tempat tinggalnya
Kegiatan ibadah
 Sebelum sakit : Kadang baru melakukan ibadah
Selama sakit : Jarang melakukan ibadah
 Konsep Diri
Identitas diri : Klien sebagai ibu dari anak-anak
Peran diri : Klien sebagai ibu
Gambaran diri : Pasien menyukai semua anggota tubuhnya
Harga diri : Pasien tetap percaya diri
Ideal diri : Pasien ingin cepat pulang

 Pemeriksaan Laboratorium
 Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 01-04-2019
Hematologi
No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Interprestasi
normal
1 HB 9,8 g/dl 14-18,0 Menurun
2 RBC 3,85 106/mm3 3,80-6,50 Normal
3 WBC 6,3 103/mm3 4,0-10,0 Normal
4 HCT 33,0 37,0-54,0 Normal
5 PLT 381/liter 103/mm3 150-500 Normal
6
No Kimia darah
Jenis pemeriksaan Hasil Normal Interpretasi
1 Ureum 47 10-50dl mg/ Normal
2 Creatini 1,48 0,7-1,2 Normal
3 GDS 112 100-130 Normal
4 Natrium 128 136-145 Normal
5 Kalium 3,7 3,5-5,1 Normal
6 Albumin 3,5 3,5-5,0 normal
7 SGOT 20 <38 Normal
SGPT 25 < 41 Normal
Radiologi

- EKG

Terapi
1 obat-obatan
IVFD NaCl, 20 tpm /menit
Ranitidine 50 gr/ 8 jam injeksi intravena
Metformin 500 mg/8 jam oral
Aminofluid 500 cc/24 jm/IV
Lanzoprazole 30 gr/24 jam/IV

Makassar, …………………
Precepti

( wa ode rause )
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1 DS: klien mengatakan gangguan aliran Gangguan perfusi
- Pusing darah sekunder jaringan serebral
DO : klien Nampak akibat
- Lemah peningkatan
TD : 170/80 mmHg tekanan
N : 102 x/menit intrakranial
SPO2 96

2 DS : Klien mengatakan Penurunan Ketidakefektifan

- sesak napas ekspansi paru Sesak napas
DO : Klien tampak
- lemas
- terpasang O2 , 3 liter
(nasal kanul )
- RR : 30x/menit

3 DS : Klien mengatakan Kelemahan Hambatan

- Tidak bisa menggerakan umum mobilitas fisik
kaki dan tangan kiri
DO : Klien tampak
- Terbatas dalam bergerak
- ADL : dibantu total oleh
keluarga
- Tonus ototo :
4 2
4 2
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran

darah sekunder akibat peningkatan tekanan intrakranial
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Penurunan ekspansi paru
3. Hambatan mbilitas fisik berhubungan dengan kelemahan umum
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx keperawatan Tujuan dan kreteria hasil Intervensi

1 Gangguan perfusi jaringan - 1. Tentukan faktor-faktor yang

cerebral berhubungan Setelah diberikan askep berhubungan dengan
dengan gangguan aliran selama x 24 jam, keadaan/penyebab
darah sekunder akibat diharapkan Perfusi jaringan penurunan perfusi jaringan
peningkatan tekanan otak dapat tercapai secara serebral dan potensial
intrakranial optimal dengan kriteria terjadinya peningkatan TIK.
hasil : 2. Pantau tanda-tanda vital.
1. Tanda-tanda vital 3. Letakkan kepala dengan
normal(nadi : 60-100 posisi agak ditinggikan dan
kali permenit, suhu: 36- dalam posisi anatomis
36,70 C, Pernafasan 16- 4. Pertahankan tirah baring.
20 kali permenit)
2. GCS E4V5M6

2 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor respirasi dan

nafas berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 status O2
Penurunan ekspansi paru jam diharapkan keektifan 2. Auskultasi suara nafas,
pola napas dengan catat adanya suara
KH : tambahan
- Menunjukkan jalan 3. Posisikan pasien untuk
nafas yang paten (klien memaksimalkan ventilasi
irama nafas, frekuensi 4. Ajarkan bagaimana batuk
pernafasan dalam efektif
rentang normal, tidak 5. Informasikan pada pasien
ada suara nafas dan keluarga tentang
abnormal) tehnik relaksasi untuk
- Tanda Tanda vital dalam memperbaiki pola nafas
rentang normal
 (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
3 Hambatan mobilitas fisik Setelah di lakukan tindakan 1. Kaji kemampuan klien
berhubungan dengan keperawatan selama 3x8 dalam mobilisasi
kelemahan umum jam mobilitas fisik dapat di 2. Monitor vital sign
atasi sebelum/sesudah latihan
Kreteria hasil : dan lihat respon pasien saat
- Klien meningkatkan latihan
aktifitas fisik 3. Bantu klien untuk
- Klien mampuh berpindah menggunakan tongkat saat
- Mempergerakan berjalan dan cegah terhadap
penggunaan alat jatuh
4. Ajarkan pasien atau
keluarga tentang teknik
ambulasi
5. Konsultasi dengan terapi
fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan
kebutuhan

IMPLEMENTASI& EVALUASI
Hari Pertama (senin, 29/04/2019)

Jam Dx kep Implementasi Jam Evaluasi

20.00 1 1. Menentukan faktor-faktor yang 21.00 S: klien mengatakan
berhubungan dengan keadaan/penyebab - Pusing
penurunan perfusi jaringan serebral dan O : klien Nampak
potensial terjadinya peningkatan TIK. - Lemah
Hasil : TD : 170/80 mmHg
Klien tidak mengalami kejang N : 102 x/menit
2. Memantau tanda-tanda vital. SPO2 96
 Hasil : A : masalah Gangguan
: TD : 160/90 mmhg perfusi jaringan
: Nadi : 98 x/m cerebral belum teratasi
0
: Suhu : 36,9 C P : Intervensi dilanjutkan
: RR : 29 x/menit 1. Tentukan faktor-faktor
3. Meletakkan kepala dengan posisi agak yang berhubungan
ditinggikan dan dalam posisi anatomis dengan
Hasil : keadaan/penyebab
Klien sudah meletakan kepala dalam penurunan perfusi
posisi kepala tertinggih jaringan serebral dan
4. Mempertahankan tirah baring. potensial terjadinya
Hasil : peningkatan TIK.
Klien selalu tirah baring 2. Pantau tanda-tanda
vital.
3. Letakkan kepala
dengan posisi agak
ditinggikan dan dalam
posisi anatomis
4. Pertahankan tirah
baring.

20.10 2 1. Memonitor respirasi dan status O2 21.00 S : Klien mengatakan

Hasil : - sesak napas
Klien terpasan O2, 3liter nasal kanul O : Klien tampak
dan RR 102x/menit - lemas
2. Melakukan Auskultasi suara nafas, - terpasang O2 , 3
catat adanya suara tambahan liter (nasal kanul)
Hasil : RR : 30x/menit
Tidak ada suara tambahan A : masalah pola nafas
3. Memposisikan pasien untuk belum teratasi
memaksimalkan ventilasi P : Intervensi dilanjutkan
 Hasil : 1. Monitor respirasi dan
Klien diposisikan semifoler status O2
4. Mengajarkan bagaimana batuk efektif 2. Auskultasi suara
Hasil : nafas, catat adanya
Tidak ada batuk suara tambahan
3. Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilas

20.20 3 1. Mengkaji kemampuan klien dalam 21.00 S : Klien mengatakan

mobilisasi - Tidak bisa
Hasil : menggerakan kaki
Klien tidak bisa menggerakan badan dan tangan kiri
bagian kiri termasuk tangan dan kaki O : Klien tampak
kiri - Terbatas dalam
2. Memonitor vital sign sebelum/sesudah bergerak
latihan dan lihat respon pasien saat - ADL : dibantu
latihan total oleh keluarga
Hasil : - Tonus ototo :
Klien belum melakukan latihan 4 2
mobilitas 4 2
3. Membantu klien untuk menggunakan A : Masalah Hambatan
tongkat saat berjalan dan cegah mobilitas fisik belum
terhadap jatuh teratasi
Hasil : P : Intervensi dilanjutkan
Klien belum melakukan jalan dengan 1. Kaji kemampuan klien
tongkat masi dalam berbaring di tempat dalam mobilisasi
tidur dan di bantu keluarga 2. Monitor vital sign
4. Mengajarkan pasien atau keluarga sebelum/sesudah
tentang teknik ambulasi latihan dan lihat respon
 Hasil : pasien saat latihan
Belum mengajarkan teknik ambulansi 3. Bantu klien untuk
menggunakan tongkat
saat berjalan dan cegah
terhadap jatuh
4. Ajarkan pasien atau
keluarga tentang teknik
ambulasi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari kedua ( selasa, 30/04/2019)
Jam Dx kep Implementasi Jam Evaluasi
14.00 1 1. Menentukan faktor-faktor yang 21.00 S: klien mengatakan
berhubungan dengan - Pusing
keadaan/penyebab penurunan O : klien Nampak
perfusi jaringan serebral dan - Lemah
potensial terjadinya peningkatan TD : 170/80 mmHg
TIK. N : 102 x/menit
Hasil : SPO2 96
Klien tidak mengalami kejang A : masalah Gangguan
2. Memantau tanda-tanda vital. perfusi jaringan cerebral
Hasil : belum teratasi
: TD : 170/80 mmhg P : Intervensi dilanjutkan
: Nadi : 102 x/m 1. Tentukan faktor-faktor
0
: Suhu : 36,5 C yang berhubungan dengan
: RR : 30 x/menit keadaan/penyebab
3. Meletakkan kepala dengan posisi penurunan perfusi
agak ditinggikan dan dalam posisi jaringan serebral dan
anatomis potensial terjadinya
Hasil : peningkatan TIK.
 Klien sudah meletakan kepala 2. Pantau tanda-tanda vital.
dalam posisi kepala tertinggih 3. Letakkan kepala dengan
4. Mempertahankan tirah baring. posisi agak ditinggikan
Hasil : dan dalam posisi anatomis
Klien selalu tirah baring 4. Pertahankan tirah baring.

14..10 2 1. Memonitor respirasi dan status 21.00 S : Klien mengatakan

O2 - sesak napas
Hasil : O : Klien tampak
Klien terpasan O2, 3liter nasal - lemas
kanul dan RR 102x/menit - terpasang O2 , 3 liter
2. Melakukan Auskultasi suara (nasal kanul)
nafas, catat adanya suara RR : 30x/menit
tambahan A : masala pola nafas belum
Hasil : teratasi
Tidak ada suara tambahan P : Intervensi dilanjutkan
3. Memposisikan pasien untuk 1. Monitor respirasi dan
memaksimalkan ventilasi status O2
Hasil : 2. Auskultasi suara nafas,
Klien diposisikan semifoler catat adanya suara
4. Mengajarkan bagaimana batuk tambahan
efektif 3. Posisikan pasien untuk
Hasil : memaksimalkan ventilasi
Klien tidak batuk
14.20 3 1. Mengkaji kemampuan klien dalam 21.00 S : Klien mengatakan
mobilisasi - Tidak bisa
Hasil : menggerakan kaki dan
Klien tidak bisa menggerakan tangan kiri
badan bagian kiri termasuk tangan O : Klien tampak
dan kaki kiri - Terbatas dalam
2. Memonitor vital sign bergerak
 sebelum/sesudah latihan dan lihat - ADL : dibantu total
respon pasien saat latihan oleh keluarga
Hasil : - Tonus ototo :
Klien belum melakukan latihan 4 2
mobilitas 4 2
3. Membantu klien untuk A : Masalah Hambatan
menggunakan tongkat saat berjalan mobilitas fisik belum
dan cegah terhadap jatuh teratasi
Hasil : P : Intervensi dilanjutkan
Klien belum melakukan jalan 1. Kaji kemampuan klien
dengan tongkat masi dalam dalam mobilisasi
berbaring di tempat tidur dan di 2. Monitor vital sign
bantu keluarga sebelum/sesudah latihan
4. Mengajarkan pasien atau keluarga dan lihat respon pasien
tentang teknik ambulasi saat latihan
Hasil : 3. Bantu klien untuk
Belum mengajarkan teknik menggunakan tongkat saat
ambulansi berjalan dan cegah
terhadap jatuh
4. Ajarkan pasien atau
keluarga tentang teknik
ambulasi
IMPLEMENTASI& EVALUASI
Hari ketiga (rabu, 10/04/2019)