Penatalaksanaan Asma

Jangka Panjang

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia Diagnosis dan Penatalaksanaan Asma dari PDPI dan
(The Indonesia Society of Respirology) Implementasi GINA di Indonesia
 www.gina.org

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia Diagnosis dan Penatalaksanaan Asma dari PDPI
2 dan
(The Indonesia Society of Respirology) Implementasi GINA di Indonesia
DEFINISI ASMA
 Inflamasi kronik saluran napas
 Hipereaktivitas bronkus terhadap berbagai
rangsangan
 Keterlibatan sel inflamasi antara lain sel mast,
eosinofil dan makrofag
 Penyempitan saluran napas difus
 Derajat penyempitan bervariasi
 Membaik spontan atau dengan pengobatan

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia Diagnosis dan Penatalaksanaan Asma dari PDPI
3 dan
(The Indonesia Society of Respirology) Implementasi GINA di Indonesia
 EPIDEMIOLOGI
ASMA

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia Diagnosis dan Penatalaksanaan Asma dari PDPI
4 dan
(The Indonesia Society of Respirology) Implementasi GINA di Indonesia
 EPIDEMIOLOGI ASMA
 Asma mengenai semua umur, lebih
sering pada usia anak dan dewasa muda
 Prevalens asma bervariasi
 Ada kecenderungan peningkatan
prevalens asma
 Prevalens asma di Indonesia sekitar 5 %

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia Diagnosis dan Penatalaksanaan Asma dari PDPI
5 dan
(The Indonesia Society of Respirology) Implementasi GINA di Indonesia
Sistem Pernapasan
Orang sehat
Penderita Asma

Asma adalah penyakit

saluran napas kronik
dengan gejala yang
bervariasi, seperti:

• batuk
• mengi (napas berbunyi)
• sesak napas
• dada terasa tertekan
Apa yang terjadi pada asma
 Gejala ASMA: hanya puncak dari gunung es1

• Batuk
• Sesak napas
GEJALA ASMA
• Mengi (wheezing)
• Dada rasa tertekan

• Bronkokonstriksi
• Edema bronkus
Obstruksi saluran napas • Hiper-sekresi mukus
• Keterlibatan sel-sel inflamasi
– eosinofil
Hiper-responsif bronkus

Inflamasi saluran napas

1. Warner O. Am J Resp Crit Care Med 2003; 167: 1465–1466.

 Adanya gejala Asma merupakan tanda
adanya inflamasi

• Inflamasi pada pasien asma tetap ada selama periode

bebas gejala:1
• Gejala-gejala teratasi dengan cepat. Tetapi inflamasi, yg diukur
dengan AHR (airway hyperresponsiveness / hiper-responsif saluran
napas), memerlukan waktu yang jauh lebih lama1

• Jika inflamasi tidak dikontrol, maka inflamasi kronik akan

menyebabkan peningkatan hiper-responsif saluran napas,
dan gejala-gejala asma akan muncul kembali.

1. Woolcock AJ. Clin Exp Allergy Rev 2001; 1: 62–64.

 Inflamasi tetap ada pada periode
bebas gejala

Angka respon dari beberapa paramater asma

kontrol selama terapi ICS 18 bulan
% penurunan

AHR is a marker of inflammation

AHR

Night Rescue medication use

symptoms Impaired FEV Impaired am PEF
1

Mulai 2 4 6 18
terapi
(bulan)

Adapted from Woolcock A. Clin Exp Allergy Rev 2001; 1: 62–64.

 Inflamasi merupakan dasar dari Asma

Paru normal Paru Asma ringan

Epithelium
Fragile, damaged epithelium
intact
Sparsity of
bronchial
smooth
muscle Basement
membrane
relatively
thin
Thickened reticular
basement
membrane –
beginnings of airway
remodelling

1. Jeffery P. Ped Pulm 2001; 21: 3-16.

 Tujuan Pengobatan Asma
ASMA TERKONTROL
 Tidak ada gejala asma atau minimal
 TIidak ada gejala asma malam
 Tidak ada keterbatasan aktivitas
 Nilai APE / VEP1 normal
 Pemakaian obat pelega napas
minimal
 Tidak ada kunjungan ke Unit Gawat
Darurat
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia Diagnosis dan Penatalaksanaan Asma dari 14
PDPI dan
(The Indonesia Society of Respirology) Implementasi GINA di Indonesia
 Bagaimana cara mengobati asma ?
Apakah bronkodilator sudah cukup ?
Apa yang menjadi target Anda dalam
mengobati ?
Penatalaksanaan Asma Jangka Panjang
di Indonesia

 Pedoman penatalaksanaan
• Tujuan Pengobatan
• Klasifikasi Asma
 Obat Pengontrol Asma
 Senam Asma Indonesia

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia Diagnosis dan Penatalaksanaan Asma dari PDPI dan
(The Indonesia Society of Respirology) Implementasi GINA di Indonesia
KLASIFIKASI ASMA
Ditentukan oleh
 Frekuensi serangan
 Serangan asma malam
 Gangguan aktivitas
 Nilai faal paru (VEP1 atau APE)
 Variabilitas harian
ASMA INTERMITEN
 Gejala < 1 kali seminggu
 Gejala asma malam < 2 kali sebulan
 Serangan singkat tidak mengganggu
aktivitas
 Nilai VEP1 atau APE > 80% nilai prediksi
 Variabilitas < 20%
 ASMA PERSISTEN RINGAN
 Gejala > 1 kali seminggu serangan tapi < 1 kali
sehari
 Eksaserbasi dapat mengganggu aktivitas
dan tidur
 Gejala asma malam > 2 kali sebulan
 Nilai APE / VEP1 > 80% nilai prediksi
 Variabilitas 20 – 30%
ASMA PERSISTEN SEDANG
 Gejala tiap hari
 Gejala asma malam > 1 kali seminggu
 Eksaserbasi mengganggu aktivitas dan
tidur
 Nilai VEP1 atau APE > 60% tetapi <
80% nilai prediksi
 Variabilitas > 30%
ASMA PERSISTEN BERAT
 Gejala berkepanjangan
 Eksaserbasi sering
 Gejala asma malam sering
 Aktivitas fisik terbatas
 Nilai APE / VEP1 < 60% nilai prediksi
 Variabilitas > 30%
KLASIFIKASI GINA 2006

 Asma terkontrol total

 Asma terkontrol sebagian
 Asma tidak terkontrol
KRITERIA ASMA TERKONTROL

 Tidak ada gejala asma atau minimal

 TIidak ada gejala asma malam
 Tidak ada keterbatasan aktivitas
 Nilai faal paru (APE / VEP1) normal
 Pemakaian obat pelega napas minimal
 Tidak ada kunjungan ke Unit Gawat
Darurat
 Pendekatan terapi berdasarkan
GINA 2012

Control-driven management
“to achieve and maintain control”

“Treating to target”
Partly controlled

Controlled
Not well controlled
 Apa yang harus dilakukan bila Asma
sudah terkontrol ?
Setelah terkontrol 3 bulan,
turunkan dosis

Monitor
bila tetap terkontrol 3 bulan,
turunkan dosis

dan seterusnya
Obat pengontrol bisa dihentikan, jika asma pasien tetap
terkontrol pada dosis obat terendah & tidak ada gejala yg
timbul selama 1 tahun
Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and prevention.
Obat mana yang jadi pilihan:

INHALASI atau ORAL?

 Obat Inhalasi vs Obat Oral
Obat minum Obat inhalasi
(tablet, sirup) (hirupan)

Dosis obat besar kecil

Contoh : salbutamol 2 mg 0,1 mg
Mula kerja obat > 30 menit ≤ 5 menit

Kepraktisan kurang praktis lebih praktis

Efek samping lebih sering minimal

Lebih mahal pada Lebih murah pada

Harga pemakaian jangka pemakaian jangka
panjang panjang
 Perbedaan obat
pengontrol dengan pelega

Gejala akut asma: Penyebab dasar asma:

sesak napas, mengi, batuk peradangan

Obat Pelega Obat Pengontrol

• dipakai hanya pada saat • dipakai rutin setiap hari
serangan • berfungsi mengatasi
• berfungsi melebarkan peradangan
saluran napas (mengendalikan asma),
• pemakaian yang sering  mencegah/ mengurangi
asma tidak terkontrol frekuensi dan berat
serangan
OBAT PELEGA NAPAS

 Agonis 2 kerja singkat inhalasi

 Kortikosteroid sistemik
 Antikolinergik inhalasi
 Teofilin kerja singkat
 Agonis 2 kerja singkat oral
OBAT PENGONTROL ASMA
 Kortikosteroid inhalasi  Teofilin lepas lambat
 Kortikosteroid sistemik  Agonis 2 kerja lama
inhalasi
 Sodium kromolin
 Agonis 2 kerja lama
 Sodium nedokromil oral
 Anti histamin lain  Antileukotrien
~ ketotifen
~ terfenadin
~ loratadin
KOMBINASI TETAP
KORTIKOSTEROID INHALASI DAN
2 AGONIS
Efek steroid terhadap sistem  2 agonis

 Meningkatkan sintesis reseptor

 Menurunkan desensitisasi reseptor
 Efek sinergi
KOMBINASI TERAPI INHALASI KORTIKOSTEROID
DAN AGONIS BETA-2 KERJA LAMA DALAM
INHALER YANG TERPISAH

 Kortikosteroid meningkatkan jumlah

reseptor agonis beta-2
 Agonis beta-2 kerja lama mematangkan
reseptor kortikosteroid
 Meningkatkan efek kortikosteroid
dalam mengontrol asma
 Efek sinergi
Apa kelebihan kombinasi LABACS
dibandingkan ICS monoterapi ?
 Efek steroid pada asma
Sel radang Sel struktural
Eosinofil Sel epitel
jumlah
(apoptosis)
Mediator
cytokin
Limfosit T
Cytokin
Sel endotel

kebocoran
Sel Mast
Steroid
jumlah
Otot polos saluran napas

Makrofag
b2-receptors
Cytokin

Kelenjar
Sel dendrit
jumlah Sekresi
mukus
 Asma merupakan penyakit 2 komponen:
efek saling melengkapi dari terapi kombinasi LABA /
kortikosteroid

disfungsi Inflamasi
LABA otot sal. napas/ ICS
polos remodelling

 • Bronkokonstriksi
• Infiltrasi / aktivasi sel inflamasi 
• Edema mukosa 
 • Hiper-reactivitas bronkus
• Proliferasi selular 
 • Hiperplasia • Kerusakan epitel 
 • Pelepasan mediator inflamasi • Penebalan membran basalis


Gejala \ eksaserbasi
1. Johnson M. Proc Am Thorac Soc 2004; 1: 200–206.
Kombinasi FP/salmeterol vs Dosis tinggi
Flutikason propionat (FP)
60 FP 250µg bd + SALM 50µg bd (SERETIDE)

50 FP 500µg bd
PEF(am) L/min

40
* **

30

20

10

0
0 1 2 3 4 5 6
Weeks
p < 0.001 † p < 0.0001
*
Ind et al, 1998
 Peningkatan dosis ICS vs ICS +LABA

Ind
Greening
Woolcock
Kelsen
Murray
Kalberg
Condemi
Van Noord (low dose)
Van Noord (high dose)
Vermetten

Fixed effects
Random effects

–15 –10 –5 0 5 10 15 20
Treatment difference (%)
Shrewsbury et al. BMJ High dose ICS ICS + long-acting
2000; 320: 1368–73 β-agonists
ASTHMA TREATMENT GUIDELINES

Oral
Oral
steroid
steroid

LABA

ICS
ICS High dose
Low dose
Short-acting ß2-agonist as needed
Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5
Mild Mild Moderate Severe
Episodic Persistent Persistent Persistent
 ASTHMA TREATMENT GUIDELINES

Oral
Oral
steroid
steroid

LABA

LABA/ICS
ICS High dose
ICS
Low dose
Short-acting ß2-agonist as needed
Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5
Mild Mild Moderate Severe
Episodic Persistent Persistent Persistent
DEFINISI KONTROL PENUH
Tidak ada Gejala

Tidak ada Pemakaian salbutamol

Tiap hari APE pagi 80%

Tidak ada Terbangun malam hari

Tidak ada Eksaserbasi

Tidak ada Kunjungan ke IGD

Tidak ada Efek samping obat

Bateman et al. ARJCCM 2004

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia Diagnosis dan Penatalaksanaan Asma dari

40 PDPI dan
(The Indonesia Society of Respirology) Implementasi GINA di Indonesia
 Tingkatan Asma Terkontrol
berdasarkan GINA 2010 updated

Terkontrol total Terkontrol sebagian

Karakteristik (muncul salah satu pada Tidak terkontrol
(semua di bawah ini) minggu tertentu)

Gejala siang hari ≤ 2 kali / minggu > 2 kali / minggu 3 atau lebih fitur
“asma
Keterbatasan terkontrol
Tidak ada Ada
aktivitas sebagian”
Gejala / terbangun muncul pada
Tidak ada Ada minggu tertentu
Malam hari
(kejadian
Kebutuhan obat eksaserbasi pada
≤ 2 kali / minggu > 2 kali / minggu minggu manapun
pelega
akan dinilai sebagai
minggu asma tidak
Fungsi paru < 80% prediksi atau nilai
Normal terkontrol)
(APE or VEP1) terbaik pasien tersebut
Manajemen berdasarkan Kontrol
untuk anak berusia > 5 tahun, remaja dan orang dewasa

Reduce
Tingkatan Kontrol Terapi
Terkontrol Pertahankan

Terkontrol sebagian Pertimbangkan peningkatan dosis untuk

mencapai Kontrol
Tidak terkontrol Tingkatkan dosis sampai terkontrol

Increase
Eksaserbasi Terapi sebagai eksaserbasi

penurunan Tahapan terapi peningkatan

tahap 1 tahap 2 tahap 3 tahap 4 tahap 5

 Manajemen berdasarkan Kontrol
untuk anak berusia > 5 tahun, remaja dan orang dewasa

Penurunan Tahapan terapi Peningkatan

tahap 1 tahap 2 tahap 3 tahap 4 tahap 5

Pendidikan Asma
Kontrol Lingkungan
2-agonis kerja
cepat prn 2-agonis kerja cepat bila diperlukan

Pilih salah satu Pilih salah satu Tambah satu atau Tambah satu atau
lebih keduanya
ICS dosis rendah ICS dosis rendah + ICS dosis sedang / steroid oral (dosis
LABA tinggi + LABA terkecil)
Pilihan Obat
Pengontrol Anti-leukotrien ICS dosis sedang Anti-leukotrien Terapi anti IgE
atau tinggi
(controller)
ICS dosis rendah + teofilin lepas
anti- leukotrien lambat
ICS dosis rendah +
teofilin lepas
lambat
EVALUASI PENGOBATAN
 Nilai tiap 3 bulan
 Evaluasi gejala batuk/sesak terutama menjelang pagi
 Evaluasi faal paru APE/spirometri
 Identifikasi perbaikan atau perburukan penyakit
 Tambahkan / kurangi obat

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia Diagnosis dan Penatalaksanaan Asma dari PDPI dan
(The Indonesia Society of Respirology) Implementasi GINA di Indonesia
Asthma management - a continuous process is
needed to ensure that control is maintained

Initiate
treatment

RESCUE USE
> 2 /WEEK Uncontrolled
Party
Controlled NO
Consider
Step-up
maintenance
treatment

Adapted from GINA 2008 (www.ginasthma.org)

Bagaimana melakukan penilaian asma
kontrolnya dalam praktek sehari-hari?
Contoh Nilai ACT

2 9

2
Objektif pemakaian ACT

1. ACT merupakan alat untuk menilai kontrol asma berdasarkan

angka yang sudah divalidasi. Penilaian 5 pertanyaan dengan
skala 5 poin (maksimum 25) :
19 atau kurang = Asma tidak terkontrol
20-24 = Terkontrol baik (Well controlled)
25 = Total Control

2. Meningkatkan komunikasi pasien / dokter.

Pertanyaan yang jelas dan singkat akan menarik pasien ke
diskusi yang lebih terbuka dan terus terang.
3. ACT divalidasi dengan memakai uji spirometri dan penilaian
spesialis
Apa keuntungan bagi saya menggunakan ACT/Tes
Kontrol Asma?

Tidak ada biaya yang

saya keluarkan

Memotivasi saya Hasil ACT dapat

untuk mencapai saya peroleh
target dengan cepat
TOTAL KONTROL
ACT

Tolok ukur Pertanyaan pada

perbaikan asma ACT sangat mudah
saya saya mengerti
 SENAM ASMA INDONESIA
 Melatih bernapas yg benar
 Melatih otot pernapasan
 Melatih ekspektorasi
 Meningkatkan Arus Puncak Ekspirasi - APE
 Meningkatkan VO2 maks
 Meringankan gejala
 Mengurangi frekuensi serangan
 Mengurangi pemakaian obat

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia Diagnosis dan Penatalaksanaan Asma dari PDPI dan
(The Indonesia Society of Respirology) Implementasi GINA di Indonesia
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia Diagnosis dan Penatalaksanaan Asma dari PDPI dan
(The Indonesia Society of Respirology) Implementasi GINA di Indonesia
 PENDIDIKAN PENDERITA
 Mengetahui seluk beluk penyakit asma
 Mengenali sifat penyakit diri sendiri
 Mengenali perubahan penyakit, membaik atau
memburuk
 Mengerti macam & kerja obat-obatan
 Mengetahui efek samping obat dan cara
mengatasinya
 Mengetahui kapan harus meminta pertolongan
dokter
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia Diagnosis dan Penatalaksanaan Asma dari PDPI dan
(The Indonesia Society of Respirology) Implementasi GINA di Indonesia
 Kesimpulan:
• Asma merupakan penyakit inflamasi kronik yang disertai dengan
bronkokonstriksi dan hiper-responsif saluran napas
• Tatalaksana Asma berdasarkan GINA adalah mencapai dan
mempertahankan kontrol (control driven management)
• Berdasar studi GOAL, dibandingkan ICS monoterapi, SFC memberikan
kontrol asma yang optimal :
 sebagian besar pemakai SFC dapat mencapai asma kontrol
 Kontrol dapat dicapai SFC dalam waktu yang lebih cepat
 Kontrol dapat dicapai SFC dengan dosis steroid yang lebih rendah
 SFC menurunkan jumlah eksaserbasi
• ACT merupakan alat yang dapat menolong dokter & pasien memonitor
pengobatan dalam mencapai dan mempertahankan kontrol asma.
Terima Kasih
 Asma PPOK
•menyerang semua usia, sering mulai •umumnya menyerangi usia
saat anak-anak pertengahan atau usia lanjut
•dapat mengenai perokok dan bukan •hampir selalu ada hubungan dengan
perokok merokok
•gejala bervariasi dari hari ke hari •gejala memburuk secara perlahan
•umumnya memburuk pada malam dan •umumnya memburuk pada dini hari
pagi hari •suara crackles umumnya ada pada
•suara crackles tidak umum ada pada saat pemeriksaan dada
pemeriksaan dada •obstruksi saluran napas persisten dan
•obstruksi saluran napas sangat memburuk
bervariasi •perbaikan fungsi paru yang kecil
•perbaikan fungsi paru ≥15% setelah setelah inhalasi 2-agonis
inhalasi 2-agonis •terutama menyerang saluran napas
•terutama menyerang saluran napas kecil
besar •sel inflamasi utama adalah neutrofil
•sel inflamasi utama adalah eosinofil

Tabel diadaptasi dari D’Urzo, 2001; Jeffrey P, 1998; Barnes P, Godrey S, 1997;
GINA pocket guide for asthma management and prevention, 2004