Tumor Ganas pada Payudara

Reshma Jagsi, Tari A. King, Constance Lehman,

Monica Morrow, Jay R. Harris, and Harold J. Burstein
 INSIDEN DAN ETIOLOGI
• Kanker payudara adalah masalah kesehatan masyarakat utama bagi wanita di
seluruh dunia.
• Di Amerika Serikat, kanker payudara tetap menjadi kanker yang paling sering pada
wanita dan penyebab kematian kanker yang paling kedua.
• Pada 2017, diperkirakan ada 255.180 kasus baru kanker payudara, dengan 41.070
kematian.
• Di seluruh dunia, kanker payudara adalah kanker yang paling sering didiagnosis
dan penyebab utama kematian akibat kanker di kalangan perempuan, menyumbang
25% dari kasus kanker dan 15% dari kematian akibat kanker.
• Adopsi skrining mamografi dan penggunaan terapi ajuvan telah berkontribusi
sekitar peningkatan yang sama.
 Faktor Familial
• Riwayat keluarga dengan kanker payudara telah lama
dikenal sebagai faktor risiko penyakit ini.
• Predisposisi turunan untuk Kanker Payudara
– Mutasi pada gen kerentanan kanker payudara BRCA1 dan
BRCA2,
– Mutasi ini diwariskan secara autosom dominan dengan
berbagai tingkat penetrasi.
– Kanker lain yang terkait dengan mutasi BRCA1 atau BRCA2
(kanker payudara pria, kanker tuba fallopi, kanker
pankreas, dan kanker prostat).
– BRCA2 juga mungkin memiliki risiko melanoma dan kanker
lambung yang tinggi.
 Faktor Hormonal
• Perkembangan kanker payudara pada banyak wanita tampaknya
terkait dengan hormon reproduksi wanita, terutama estrogen
endogen.
• Usia dini saat menarche, nulliparitas, atau usia lanjut pada
kehamilan penuh pertama, dan usia lanjut saat menopause
meningkatkan risiko terkena kanker payudara.
• Pada wanita pascamenopause, obesitas dan terapi penggantian
hormon pascamenopause (HRT).
• Penggunaan kombinasi estrogen dan progestin HRT juga
meningkatkan risiko kanker payudara.
• Studi awal, penggunaan kombinasi estrogen dan progestin HRT
dikaitkan dengan rasio bahaya (SDM) 1,24 (P <0,001) untuk
pengembangan kanker payudara dibandingkan dengan plasebo.
 Faktor Diet dan Gaya hidup
• Studi observasi menunjukkan bahwa diet tinggi lemak
dikaitkan dengan tingkat kanker payudara yang lebih
tinggi daripada diet rendah lemak.
• Risiko kanker payudara meningkat secara linier dengan
jumlah alkohol yang dikonsumsi.
• Pengurangan asupan nutrisi seperti vitamin C, folat dan
β-karoten dapat meningkatkan risiko terkait konsumsi
alkohol.
• Obesitas dikaitkan dengan peningkatan risiko
perkembangan kanker payudara pada wanita
pascamenopause dan peningkatan mortalitas kanker
payudara.
 Penyakit Payudara Jinak
• Lesi payudara jinak diklasifikasikan sebagai proliferatif atau nonproliferatif.
• Penyakit nonproliferatif tidak terkait dengan peningkatan risiko kanker
payudara.
• Penyakit proliferatif tanpa atipia menghasilkan peningkatan risiko yang kecil,
sedangkan penyakit proliferatif dengan hiperplasia atipikal dikaitkan dengan
risiko kanker payudara yang lebih besar.
• Karsinoma lobular in situ (LCIS) adalah lesi payudara jinak yang
meningkatkan risiko kanker berikutnya.
• Risiko ini secara historis dianggap setara untuk kedua payudara; namun, seri
kontemporer menunjukkan bahwa sekitar dua pertiga dari keganasan
berikutnya terjadi pada ipsilateral payudara hingga diagnosis LCIS.
 Kepadatan Payudara
• Kepadatan payudara mamografi telah muncul sebagai prediktor penting
risiko kanker payudara dan membuat deteksi skrining kanker menjadi lebih
sulit.

• Wanita dengan kepadatan payudara> 75% memiliki peluang peningkatan

kanker payudara 4,7 kali lipat dibandingkan dengan mereka yang memiliki
kepadatan payudara> 10%.
 Faktor lingkungan
• Paparan radiasi pengion meningkatkan risiko kanker payudara, dan
peningkatan ini terutama ditandai untuk paparan pada usia muda.

• Peningkatan risiko perkembangan kanker payudara yang nyata telah

dilaporkan pada wanita yang menerima iradiasi mantel untuk perawatan
limfoma Hodgkin sebelum usia 15 tahun, dan risiko kanker kontralateral
kedua pada pasien tersebut mendekati tingkat risiko yang terlihat pada
pembawa mutasi BRCA.
MANAJEMEN PASIEN RISIKO TINGGI

• Strategi manajemen yang tersedia untuk wanita berisiko tinggi termasuk

pengawasan intensif, kemoprevensi, dan operasi profilaksis.
• Surveilans, terdiri dari pemeriksaan payudara sendiri setiap bulan, skrining
mamografi tahunan, dan pemeriksaan payudara klinis sekali atau dua kali
setahun.
• Untuk wanita yang berisiko sangat tinggi terkena kanker payudara,
disarankan untuk melakukan skrining dengan MRI.
• Untuk wanita dengan risiko menengah, seperti wanita dengan riwayat
kanker payudara sebelumnya atau untuk mereka yang memiliki lesi risiko
tinggi (seperti LCIS atau hiperplasia atipikal), ACS menganggap bukti tidak
cukup untuk merekomendasikan untuk atau menentang skrining MRI.
ANATOMI DAN PATOLOGI
 Karsinoma Lobular In Situ
• LCIS adalah lesi prekursor kanker invasif, dan berdasarkan ini, pengobatan
dengan mastektomi direkomendasikan.
• Beberapa pusat menggunakan istilah lobular neoplasia (LN) untuk mencakup
ALH dan LCIS.
• Literatur terbaru menunjukkan bahwa kejadian pada wanita pascamenopause
meningkat.
• Chemoprevention dengan antiestrogen pada pasien dengan LCIS telah
dievaluasi sebagai bagian dari NSABP P1 dan Studi Tamoxifen dan
Raloxifene (STAR) percobaan dan Pencegahan Mammary.
• Di masa lalu, temuan LN pada biopsi jarum inti mendorong rekomendasi
untuk biopsi bedah untuk mengesampingkan DCIS atau kanker invasif.
 Karsinoma Duktal In Situ
• DCIS didefinisikan sebagai proliferasi sel epitel duktus mamaria ganas
yang muncul tanpa bukti invasi di luar membran basement.
• Sebelum meluasnya penggunaan skrining mamografi, <5% kanker
payudara adalah DCIS.
• DCIS dapat hadir sebagai massa palpable atau nonpalpable, penyakit Paget
pada puting, temuan insidental pada biopsi, atau, paling umum, sebagai
kalsifikasi yang terdeteksi secara mamografi.
• Masalah utama dalam pengelolaan DCIS adalah kurangnya pemahaman
tentang sejarah alami dan ketidakmampuan untuk menentukan DCIS mana
yang akan berkembang menjadi karsinoma invasif selama masa hidup
wanita.
 Patologi Kanker Payudara Invasif
• Klasifikasi yang paling banyak digunakan adalah WHO (edisi keempat)
berdasarkan pola pertumbuhan dan fitur sitologis sel tumor invasif.
• Meskipun sistem klasifikasi mengenali karsinoma "duktal" dan "lobular"
invasif.
• Sebagian besar kanker payudara invasif muncul di unit lobular duct
terminal, terlepas dari jenis histologis.
• Jenis kanker payudara histologis yang paling umum adalah karsinoma
duktal invasif (infiltrasi), yang menyusun 70% hingga 80% kasus.
• Diagnosis karsinoma duktal invasif adalah diagnosis dengan pengecualian
(yaitu, jenis tumor ini didefinisikan sebagai jenis kanker yang tidak
diklasifikasikan ke dalam kategori khusus lain dari karsinoma payudara
invasif, seperti lobular invasif, tubular, mucinous, medula, dan jenis khusus
lainnya).
• Jenis kanker khusus yang menyusun sekitar 20% hingga 30% kanker
payudara invasif.

• Contoh, karsinoma tubular klasik atau karsinoma mucinous klasik jika

ukurannya <1 cm, memiliki insidensi metastasis nodal aksila yang sangat
rendah yang dapat memengaruhi hasil manajemen.

• Jenis khusus memiliki gambaran histologis klasik (mis., Infiltrat

limfoplasmacytik yang menjadi ciri karsinoma meduler atau penampilan
tunggal karsinoma lobular).

• Lebih dari 90% tumor harus ditentukan secara histologis yang ditentukan
dari jenis kanker khusus untuk ditetapkan sebagai tipe histologis tersebut.
• Dalam penilaian histologis, karsinoma payudara dikategorikan berdasarkan
evaluasi (1) pembentukan tubulus, (2) pleomorfisme nuklir, dan (3)
aktivitas mitosis.

• Pembentukan tubulus (> 75%, 10% hingga 75%, dan <10%), pleomorfisme
nuklir (kecil dan seragam, variasi ukuran dan bentuk yang moderat, dan
pleomorfisme nuklir yang ditandai), dan aktivitas mitosis (per area
lapangan) masing-masing diberi skor pada skala 1 hingga 3.

• Jumlah skor untuk ketiga parameter ini adalah nilai histologis keseluruhan.

• Tumor dengan jumlah skor 3 hingga 5 ditetapkan sebagai grade 1

(terdiferensiasi dengan baik)

• Jumlah 6 dan 7 ditetapkan kelas 2 (cukup terdiferensiasi)

• Jumlah dari 8 dan 9 ditetapkan kelas 3 (kurang terdiferensiasi).

 Faktor Prognostik dan Prediktif pada Kanker
Payudara
• Prognosis dan pengobatan kanker payudara diatur oleh stadium saat
diagnosis, yang sebagian besar mencerminkan luasnya penyakit anatomi,
dan oleh subset biologis yang mendasari tumor.

• Subtipe klinis penting dari kanker payudara ditentukan oleh ekspresi, atau
kurangnya ekspresi, dari biomarker kunci termasuk ER, PR, dan HER2,
yang berkorelasi dengan berbagai variabel patologis seperti tingkat, dan
fitur genom kanker payudara.

• Sistem pementasan AJCC didasarkan pada faktor-faktor prognostik klinis,

patologis, dan sekarang yang biologis.
• Tahap - terutama tingkat keterlibatan kelenjar getah bening aksila oleh
kanker payudara - tetap menjadi faktor prognostik yang signifikan untuk
penyakit metastasis dan kelangsungan hidup selanjutnya. Ukuran tumor
dan penilaian histologis juga telah menetapkan signifikansi prognostik.

• Ukuran tumor biasanya diberikan sebagai ukuran mikroskopis dari kanker

invasif.

• Tingkat histologis paling baik ditentukan oleh metodologi yang sudah

mapan, seperti sistem penilaian histologi gabungan Nottingham yang
dijelaskan sebelumnya.

• Usia pasien telah menjadi faktor prognostik lainnya.

• Sekitar 20% dari pasien dengan kanker payudara memiliki amplifikasi gen
HER2 / neu, yang sangat berkorelasi dengan overekspresi glikoprotein.
• Amplifikasi atau overexpression HER2 telah dikaitkan dengan tingkat
tumor yang lebih tinggi, ekspresi yang lebih rendah atau kurangnya reseptor
hormon, tingkat proliferasi tumor yang lebih tinggi, beban tumor nodus
yang lebih berat, dan prognosis yang lebih buruk.
• Keterlibatan tumor pada ruang limfovaskular dikaitkan dengan
kemungkinan yang lebih besar dari metastasis kelenjar getah bening dan
merupakan faktor prognostik independen yang merugikan pada pasien
dengan nodus negatif. Kriteria patologis yang kaku diperlukan agar faktor
ini dapat diandalkan.
 Penanda Proliferasi
• Penanda proliferasi, seperti fraksi fase-S, persentase sel yang diberi label
dengan timidin atau bromodeoksiuridin atau ekspresi seluler Ki-67 atau
MIB-1 (yang mengukur persentase sel dalam fase G1 dari siklus sel), dan
mitosis Indeks, adalah faktor prognostik yang kuat pada kanker payudara
stadium awal.

• Namun, variabilitas interobserver dan kurangnya ambang batas seragam

untuk prognosis klinis menghalangi ketergantungan pada tindakan ini
sebagai penentu tunggal untuk keputusan pengobatan.
 DIAGNOSIS DAN BIOPSI
• Ada atau tidaknya karsinoma hanya dapat ditentukan dengan andal dengan biopsi
jaringan.
• Mamografi abnormal, ultrasonografi (US), atau MRI tidak secara andal menunjukkan
adanya kanker, dan dengan adanya temuan pemeriksaan fisik yang abnormal, pencitraan
normal tidak secara andal mengeksklusikan karsinoma.
• FNA mudah dilakukan tetapi membutuhkan cytopathologist terlatih untuk interpretasi
spesimen yang akurat dan, ketika menargetkan lesi payudara primer, tidak andal
membedakan kanker invasif dari DCIS.
• Penggunaan biopsi inti untuk diagnosis kelainan mamografi hemat biaya dan
meningkatkan kemungkinan bahwa pasien akan dapat menjalani prosedur bedah tunggal
untuk perawatan kanker definitif.
• Biopsi eksisi sebagai teknik diagnostik harus disediakan untuk pasien dengan kelainan
pencitraan yang tidak dapat ditargetkan untuk biopsi inti.
 STAGING
• Seperti semua jenis tumor, tujuan pementasan kanker payudara adalah untuk
menyampaikan metode yang konsisten untuk memahami tingkat dan,
karenanya, risiko kanker dan memandu keputusan terapeutik.
• Sistem AJCC yang banyak digunakan adalah sistem pementasan klinis dan
patologis dan didasarkan pada sistem TNM di mana "T" mengacu pada tumor,
"N" ke node, dan "M" untuk metastasis.
• Untuk kanker payudara, T mengacu pada luasnya tumor di dalam payudara
yang tepat, N sampai batas kelenjar getah bening regional dalam aksila dan
rantai mammae supraklavikula dan internal, dan M mengacu pada penyakit
metastasis di luar payudara dan kelenjar getah bening regional, termasuk
tulang, hati, paru-paru, otak, dan cekungan kelenjar getah bening yang jauh.
 Manajemen dengan Tahapan: Ductal
Carcinoma in Situ
Perawatan Payudara
• DCIS telah dirawat dengan terapi lokal yang serupa
dengan yang digunakan untuk kanker payudara
invasif.
• Opsi manajemen yang tepat tergantung pada
luasnya lesi DCIS.
• Mastektomi total atau sederhana bersifat kuratif
pada sekitar 98% pasien tanpa memandang usia,
presentasi DCIS, ukuran, atau derajat.
• Indikasi utama mastektomi pada DCIS adalah lesi
yang terlalu besar.
• Pedoman NCCN 2017 mendukung lumpektomi dan
RT seluruh payudara sebagai rekomendasi kategori
1, sedangkan lumpektomi tanpa RT dimasukkan
sebagai rekomendasi kategori 2B.
 Perawatan Axilla
• Karsinoma in situ menurut definisi tidak bermetastasis, sehingga secara
teoritis, pementasan aksila tidak diperlukan untuk DCIS.

• Studi tentang diseksi kelenjar getah bening aksila (ALND) di DCIS

telah menunjukkan metastasis nodal aksila hanya dalam 1% hingga 2%
dari pasien, mungkin karena mikroinvasif yang tidak dikenali.

• Data dari studi NSABP B-17 dan B-24 mengkonfirmasi bahwa risiko
kekambuhan aksila terisolasi tanpa operasi aksila adalah <0,1%,
terlepas dari apakah RT dan tamoxifen diberikan.
 Kesimpulan
• Singkatnya, pasien dengan DCIS lokal memiliki pilihan
pengobatan mulai dari eksisi sederhana hingga mastektomi,
yang semuanya memiliki tingkat kelangsungan hidup yang tinggi
tetapi risiko LR yang berbeda.
• Preferensi pasien memainkan pemilihan pengobatan peran
utama, tetapi bukti yang tersedia menunjukkan bahwa pasien
memiliki pemahaman yang terbatas tentang sifat DCIS.
• Dalam sebuah penelitian, wanita dengan DCIS memperkirakan
risiko kematian akibat kanker payudara adalah 39%.
 Terapi Endokrin
 ER diekspresikan pada sekitar 80% lesi DCIS dan lebih sering
pada nonkomedo dibandingkan komedo DCIS.
 Terapi endokrin mengurangi LR setelah terapi konservasi
payudara (BCT) dan mencegah perkembangan kanker payudara
primer baru pada payudara kontralateral.
 Dalam NSABP B-35, 3.104 wanita pascamenopause dengan ER-
positif DCIS diobati dengan lumpektomi dan RT seluruh payudara
secara acak untuk pengobatan 5 tahun dengan tamoxifen atau AI
anastrozole.
 Melalui 9 tahun masa tindak lanjut, anastrozole dikaitkan dengan
risiko kejadian kanker payudara yang lebih rendah (kekambuhan
DCIS di payudara atau kanker payudara invasif baru atau CBC)
 Tidak ada perbedaan dalam tingkat kanker metastasis atau OS.
Dengan demikian, terapi AI adalah pilihan daripada tamoxifen
untuk DCIS.
PENGELOLAAN BERDASARKAN
TAHAP: KANKER PAYUDARA
INVASIF OPERABEL UTAMA
Terapi Konservasi Payudara
• Tujuan dari BCT menggunakan operasi konservatif (CS)
dan RT adalah untuk memberikan kelangsungan hidup
yang setara dengan mastektomi dengan
mempertahankan penampilan kosmetik dan tingkat
kekambuhan yang rendah pada payudara yang dirawat.
• Karena penerimaan yang luas dari dogma Halstedian,
sejumlah besar uji klinis acak dilakukan
membandingkan mastektomi dan BCT, dan mereka
semua menunjukkan kelangsungan hidup yang setara.
• Stabilitas jangka panjang dari kesetaraan ini
dikonfirmasi oleh 20 tahun laporan tindak lanjut
dari dua studi terbesar, NSABP B-06 dan uji coba
Milan I
• Kontraindikasi medis untuk BCT jarang terjadi.
• Dalam studi berbasis populasi terhadap 1.984
pasien dengan DCIS atau kanker payudara
stadium I atau II, hanya 13,4% yang disarankan
oleh ahli bedah mereka bahwa mastektomi
secara medis diperlukan.
• Pada 1.459 wanita di mana BCT dicoba, konversi
ke mastekto terjadi pada 12%, dan reexcision
tidak dicoba pada mayoritas.
Faktor Risiko untuk Rekurensi
Locoregional Setelah
Pembedahan Konservatif dan
Terapi Radiasi

• Banyak faktor yang dibahas sebagai faktor

prognostik keseluruhan sebelumnya relevan
dengan risiko kekambuhan lokoregional setelah
operasi konservatif dan RT.
• Faktor-faktor ini dapat dibagi lagi menjadi
faktor pasien, tumor, dan pengobatan.
 Faktor Risiko Pasien
• Faktor risiko pasien yang paling penting untuk rekurensi
lokoregional adalah usia dan kerentanan bawaan (dengan
yang terakhir diyakini meningkatkan risiko tumor primer
baru daripada kekambuhan yang sebenarnya).
• Usia (lebih muda dari 35 atau 40 tahun) dikaitkan dengan
peningkatan risiko rekurensi lokoregional (LRR) setelah BCT.
• Usia pasien muda juga dikaitkan dengan peningkatan
frekuensi berbagai fitur patologis yang merugikan, seperti
invasi pembuluh limfatik, histologi grade 3, tidak adanya ER
atau adanya HER2, dan adanya komponen intraductal luas
(EIC).
• Sebuah studi berbasis populasi dari Belanda terhadap 1.143
wanita, berusia 40 tahun dan lebih muda, diobati dengan
konservasi payudara untuk kanker payudara stadium awal
dari tahun 1998 hingga 2010 melaporkan tingkat LR 5-
tahun keseluruhan sebesar 7,5%, yang menurun secara
signifikan dari waktu ke waktu, dari 9,8% untuk mereka
yang dirawat antara 1988 dan 1998 menjadi 3,3% untuk
mereka yang dirawat antara 2006 dan 2010.
• Temuan serupa terlihat dalam studi retrospektif yang
dilakukan di Dana Farber / Harvard Cancer Center di mana
data LR dikumpulkan pada 1.434 pasien berturut-turut yang
menjalani konservasi payudara dari 1997 hingga 2006.
• Pada kelompok pasien termuda, mereka yang berusia
23 hingga 46 tahun, insiden kumulatif LR pada median
follow-up 85 bulan adalah 5,0% (insiden kumulatif LR
untuk semua pasien, 2,1%), dan angka yang rendah ini
bertahan pada 106 bulan tindak lanjut.
• Penting untuk dicatat bahwa usia muda juga
merupakan faktor risiko untuk LR setelah mastektomi,
dan beberapa penelitian telah menunjukkan tingkat LR
yang setara di antara wanita muda yang diobati dengan
BCT atau mastektomi
Faktor Risiko Berbasis Tumor
• Subtipe molekul yang mendasari tumor adalah
penentu paling signifikan dari kemungkinan LR
setelah BCT atau mastektomi, terutama di antara
mereka yang dirawat di era modern dengan
operasi untuk mencapai margin negatif.
• Pola individu LR dengan subtipe ditunjukkan
dengan baik dalam serangkaian pengamatan
besar dari 2.985 pasien yang diobati dengan
mastektomi dan 1.461 pasien yang diobati
dengan BCT.
• Tingkat LRR 10-tahun adalah 14% dan 19% pada pasien dengan
kanker payudara triple-negative yang masing-masing diobati
dengan BCT dan mastektomi; 21% dan 17% pada mereka dengan
kanker HER2-positif diobati dengan BCT dan mastektomi,
masing-masing; dan 10% dan 14% pada pasien dengan penyakit
luminal B, masing-masing dengan BCT dan mastektomi,
sedangkan di antara mereka dengan kanker payudara luminal A,
tingkat LR 10 tahun adalah 8% untuk kedua pilihan pengobatan.
• Dari catatan, penelitian ini dilakukan di era pretrastuzumab, dan
tingkat kekambuhan pada subkelompok HER2-positif karena itu
lebih tinggi daripada yang diamati saat ini.
Faktor Risiko Berbasis Pengobatan
• Penggunaan terapi sistemik ajuvan
mempengaruhi kekambuhan pada payudara
yang diobati bersamaan dengan CS dan RT.
• Dalam uji coba NSABP B-14, pasien dengan
node-negatif, ER-positif diacak untuk
menerima tamoxifen atau plasebo.
• Tingkat kekambuhan 10 tahun pada payudara
ipsilateral adalah 14,7% tanpa tamoxifen dan
hanya 4,3% dengan tamoxifen.
Preservasi Payudara yang Dapat
Diterima Secara Kosmetik

• Faktor utama yang menentukan hasil

kosmetik adalah tingkat reseksi bedah.
• Berbagai faktor harus dipertimbangkan
bersama-sama (ukuran payudara pasien,
ukuran tumor, tinggi tumor dengan
payudara, dan kuadran payudara tempat
tumor tergantung) untuk menilai kelayakan
reseksi yang dapat diterima secara kosmetik.
 Pedoman Pemilihan Pasien
untuk Konservasi Payudara
Pendekatan Multidisiplin dan Pengambilan Keputusan
Bersama
• Karena kemungkinan pilihan untuk pengobatan kanker
payudara stadium awal, pemilihan pasien yang cermat
dan pendekatan multidisiplin diperlukan.
• Elemen penting dalam pemilihan pasien untuk BCT
adalah:
(1) riwayat dan pemeriksaan fisik,
(2) evaluasi mamografi,
(3) penilaian histologis dari spesimen payudara yang
direseksi
(4) penilaian kebutuhan dan harapan pasien
• Pasien dan dokternya harus mendiskusikan
manfaat dan risiko mastektomi dibandingkan
dengan BCT dalam kasus individualnya.
• Faktor-faktor berikut harus didiskusikan:
• Tidak adanya perbedaan kelangsungan hidup
jangka panjang antara perawatan
• Kemungkinan dan konsekuensi LR dengan
kedua pendekatan
• Penyesuaian psikologis (termasuk
kekambuhan kanker ketakutan), hasil
kosmetik, adaptasi seksual dan kompetensi
fungsional.
 Faktor Molekul dan Genomik
• Kanker payudara adalah penyakit heterogen, dan telah lama dihargai bahwa
tumor dengan fitur biologis yang berbeda memiliki hasil klinis yang berbeda
dan respons terhadap terapi.
• Saat ini, prognosis dan pemilihan pengobatan pada kanker payudara didasarkan
pada karakterisasi status reseptor faktor pertumbuhan tumor — ER, PR, dan
HER2.
• Penanda ini dapat digunakan untuk mendefinisikan empat kelompok fungsional
tumor: tumor reseptor-hormon positif, tumor HER2-negatif; hormon reseptor-
negatif, tumor HER2-negatif (tumor "tiga-negatif"); dan tumor yang
mengekspres HER2 dengan atau tanpa ekspresi reseptor hormon.
 Kemoterapi Adjuvant
• Berdasarkan pengalaman kolektif ini, beberapa
siklus kemoterapi ajuvan, biasanya termasuk
rejimen berbasis antrasiklin, direkomendasikan
untuk sebagian besar pasien dengan tumor
simpul-positif dan lebih tinggi risiko-simpul-
negatif.
• Pertimbangan dosis dan jadwal kemoterapi
tetap menjadi area utama penyelidikan klinis.
• Sebuah studi neoadjuvant melaporkan bahwa paclitaxel
yang diberikan setiap minggu menghasilkan tingkat
superior respons patologis lengkap setiap minggu
dibandingkan dengan setiap paclitaxel 3-minggu.
• CALGB 974 1 percobaan membandingkan AC diikuti oleh
paclitaxel yang diberikan baik setiap 3 minggu atau setiap 2
minggu pada dosis dan jadwal yang sama.213 Dipercepat,
setiap perawatan 2 minggu menyebabkan risiko
kekambuhan yang lebih rendah dan peningkatan
kelangsungan hidup.
• Percobaan ini menunjukkan bahwa jadwal kemoterapi,
terutama dengan taxanes, mungkin berdampak pada
kemanjuran antitumor.
• Baru-baru ini, rejimen kombinasi dua obat docetaxel
plus cyclophosphamide (TC) telah dibandingkan
dengan doxorubicin cyclophosphamide, masing-masing
rejimen yang diberikan untuk total empat siklus.
• Percobaan ini dari 1.016 wanita dengan nodenegatif
atau 1-3 kelenjar getah bening positif menunjukkan
peningkatan dalam kelangsungan hidup bebas penyakit
dan kelangsungan hidup secara keseluruhan dengan TC,
menetapkan TC sebagai pilihan untuk pasien risiko
menengah ini.
• Di antara pasien yang berisiko tinggi, tidak jelas bahwa
anthracycline dapat dihilangkan dengan aman.
• Studi klinis telah menunjukkan bahwa kemoterapi
dapat bermanfaat bagi wanita dengan kanker
payudara nodus-positif dan nodus-negatif, dengan
tumor yang baik hormon reseptor-positif atau
negatif, terlepas dari usia atau status menopause.
• Percobaan yang menjadi tolok ukur dalam
literatur umumnya termasuk pasien dengan tumor
yang belum tentu ditentukan oleh status reseptor
hormon, atau yang lebih baru, status HER2.
• Status reseptor hormon mungkin merupakan
prediktor penting manfaat dari kemoterapi.
• Akhirnya, sebagian besar pasien yang masuk ke dalam
percobaan trastuzumab besar memiliki kanker payudara
node-positif atau berisiko tinggi, node-negatif.
• Peran pengobatan trastuzumab untuk wanita dengan
tumor node-negatif yang lebih kecil, terutama tumor
kurang dari 1 em, tetap belum ditentukan.
• Studi baru-baru ini menunjukkan bahwa kanker
payudara HER2-positif yang lebih kecil ini masih
memiliki risiko kekambuhan tumor yang substansial
(pada urutan 15% hingga 20% melalui terapi 5 hingga
10 tahun).
 Spesial Problem Terapetik
1. Penyakit Paget
• Penyakit Paget payudara jarang terjadi, terhitung sekitar
1% dari semua keganasan payudara. Secara patologis,
penyakit Paget mewakili karsinoma in situ pada
epidermis puting.
• Penyakit Paget dapat terjadi pada puting (1) bersamaan
dengan kanker invasif yang mendasarinya (yang
dipentaskan oleh kanker invasif), (2) dengan DCIS yang
mendasari (stadium Tis), atau (3) saja tanpa karsinoma
payudara invasif yang mendasari atau DCIS ( juga
menggelar Tis).
• Secara historis, penyakit Paget telah diobati dengan
mastektomi. Prognosis ditentukan oleh stadium
keganasan yang mendasarinya, jika ada.
• Untuk pasien yang diobati dengan BCT, operasi harus mencakup
eksisi NAC penuh dengan setidaknya 2 cm kerucut jaringan
retroareolar dan eksisi lengkap dari jaringan dengan temuan
radiologis retroareolar yang abnormal.
• Untuk pasien dengan margin positif setelah lumpectomy sentral,
operasi tambahan diindikasikan.
• Pasien dengan margin bedah negatif harus menjalani iradiasi.
• Keputusan untuk operasi nodus aksila harus didasarkan pada
adanya kanker payudara invasif; biopsi simpul sentinel telah
berhasil digunakan dalam pengaturan ini.
• Rekomendasi untuk terapi sistemik ajuvan didasarkan pada
patologi akhir.
 Primer Gaib dengan Metastasis Aksila
• Terlepas dari pendekatan manajemen yang dipilih
untuk payudara, diseksi aksila harus dilakukan
karena kemampuan radiasi yang terbatas untuk
mengendalikan penyakit aksila bruto.
• Kelangsungan hidup secara keseluruhan untuk
wanita dengan tumor primer okultisme mirip
dengan pasien dengan keterlibatan aksila yang
sebanding dan tumor primer yang diketahui, dan
beberapa peneliti berpendapat bahwa
kelangsungan hidup sebenarnya lebih unggul bagi
mereka yang memiliki tumor primer okultis.
Kanker Payudara Dan Kehamilan

• Keterlambatan dalam diagnosis tetap menjadi

masalah pada wanita dengan kanker payudara
selama kehamilan.
• Nodularitas payudara pada wanita hamil dapat
mengaburkan massa kecil, dan kehadiran massa
payudara mungkin secara tidak tepat dikaitkan
dengan perubahan fisiologis normal.
• Massa payudara yang dominan berkembang
selama kehamilan membutuhkan biopsi
sebelum mengasumsikan bahwa mereka jinak.
• Ini dapat dengan mudah dilakukan dengan biopsi jarum
inti pada sebagian besar wanita.
• Setelah diagnosis dibuat, evaluasi awal harus mencakup
penilaian sejauh mana penyakit tersebut.
• CT dan scan tulang tidak dianjurkan selama kehamilan
karena kekhawatiran tentang paparan radiasi pada
janin.
• Pada pasien dengan gejala yang menunjukkan
metastasis, MRI tanpa kontras dapat digunakan untuk
mengevaluasi situs tulang dan viscera intra-abdominal.
• Kanker payudara yang terjadi selama kehamilan
biasanya adalah karsinoma duktus infiltrasi tingkat
tinggi.
• Bagi wanita yang didiagnosis pada trimester
pertama atau kedua, pertanyaan tentang terminasi
kehamilan pasti akan muncul.
• Tergantung pada situasi spesifik pasien,
melanjutkan kehamilan mungkin atau mungkin tidak
membahayakan perawatan kanker payudara.
• Kekhawatiran tentang perawatan kompromi harus
diimbangi oleh wanita, keluarganya, dan dokternya,
dengan keinginan untuk melanjutkan kehamilan.
• Wanita yang menghadapi masalah ini juga harus
mempertimbangkan kemungkinan bahwa jika dia
menerima kemoterapi, kemampuannya untuk mengandung
anak lain dapat dikompromikan.
• Tidak ada bukti yang jelas bahwa terminasi kehamilan
berubah sepanjang hidup.
• Risiko malformasi kongenital dari kemoterapi sitotoksik
bervariasi sesuai dengan usia janin saat terpapar dan agen
yang digunakan.
• Paparan pada trimester pertama dikaitkan dengan risiko
10% hingga 20%, yang menurun menjadi kurang dari 2%
dengan paparan pada trimester kedua dan ketiga.
• Karena alasan ini, kemoterapi pada trimester
pertama harus dihindari. Keterbelakangan
pertumbuhan juga dapat terjadi.
• Manajemen kanker payudara selama
kehamilan sulit karena sering ada konflik antara
terapi optimal untuk ibu dan janin.
• Manajemen multidisiplin oleh tim termasuk
onkologi medis, bedah, dan radiasi, dokter
kandungan, spesialis kedokteran ibu-janin, dan
psikolog akan memfasilitasi pengembangan
strategi yang mengoptimalkan hasil untuk ibu
dan anak.
 Kanker Payudara Laki-laki
• Presentasi klinis kanker payudara pria mirip dengan kanker
payudara wanita.
• Karena diagnosis kanker payudara sering tidak dianggap tepat pada
pria dan skrining mamografi tidak digunakan, pria sering hadir
dengan stadium lebih lanjut daripada wanita.
• Perawatan lokal primer biasanya adalah mastektomi total.
• Pada beberapa pasien dengan penyakit dini, BCT dapat
dipertimbangkan.
• Tamoxifen adalah andalan untuk terapi sistemik tambahan pada
kanker payudara pria ER-positif; tidak ada data tentang kemanjuran
Ais sebagai pengobatan tambahan untuk kanker payudara pria.
• Kanker payudara metastatik pada pria diperlakukan secara identik
dengan penyakit metastasis pada wanita.
 Tumor Phyllodes
• Secara klinis, tumor phyllodes halus, bulat, biasanya lesi
multinodular tanpa rasa sakit yang mungkin tidak dapat
dibedakan dari fibroadenoma.
• Ulserasi kulit dapat dilihat dengan tumor besar, tetapi ini
biasanya disebabkan oleh tekanan nekrosis daripada invasi kulit
oleh sel-sel ganas.
• Eksisi lokal ke margin negatif adalah strategi manajemen yang
tepat untuk tumor phyllodes jinak dan ganas jika ini dapat dicapai
dengan hasil kosmetik yang memuaskan.
• Lebar margin optimal tidak diketahui, tetapi eksisi yang lebih
luas muncul untuk mengurangi risiko kekambuhan lokal.
• Ketika terapi sistemik digunakan tumor phyllodes formalignan,
pengobatan didasarkan pada pedoman untuk mengobati sarkoma.
Kanker Payudara Tingkat Lanjut dan
Radang
• Perbandingan studi LABC dan IBC bermasalah.
Pertama, pasien ini memiliki tingkat
heterogenitas yang tinggi dalam klasifikasi T
dan N, dan jumlah pasien di setiap subkelompok
biasanya kecil dan bervariasi.
• Kedua, definisi LABC sesuai dengan kriteria
pementasan AJCC bervariasi dari waktu ke
waktu.
• Beberapa wanita dengan LABC mungkin
menjadi kandidat untuk BCT setelah kemoterapi
neoadjuvant.
• Dalam satu seri, kontrol lokal-regional yang mengikuti
pendekatan ini tampak sangat baik kecuali pada pasien dengan
satu atau lebih fitur berikut:
1. penyakit N2-3 klinis,
2. invasi limfovaskular,
3. sisa ukuran patologis primer lebih besar dari 2,
4. penyakit residual multifokal.
• Terlepas dari terapi multimodality modern, sekitar 20% pasien
IBC yang diobati dengan kemoterapi, pembedahan, dan RT akan
mengalami kekambuhan lokal-regional.
• Pasien dengan kekambuhan dinding dada setelah kemoterapi,
operasi, dan RT beresiko tinggi untuk penyebaran tumor lokal-
regional yang luas dan untuk mengembangkan penyakit
metastasis ke situs organ visceral, dan dirawat sesuai dengan
pedoman untuk kanker payudara metastasis.
 Penyakit Metastatik
• Kanker payudara metastatik (stadium IV) didefinisikan
oleh penyebaran tumor di luar payudara, dinding dada,
dan kelenjar getah bening regional.
• Tumor reseptor-positif hormon lebih cenderung
menyebar ke tulang sebagai situs awal metastasis;
Tumor reseptor hormon negatif dan / atau HER2-positif
lebih mungkin kambuh pada awalnya di visera.
• Tujuan pengobatan pada wanita dengan kanker
payudara lanjut termasuk perpanjangan hidup, kontrol
beban tumor, pengurangan gejala atau komplikasi
terkait kanker, dan pemeliharaan kualitas hidup dan
fungsi. Terapi umumnya tidak dianggap kuratif