TUGAS SCHWARTZ

“DIAGNOSIS KANKER PAYUDARA”

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan

Melengkapi Salah Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan
Profesi Dokter Bagian Bedah
Di RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

Disusun oleh :

Ara Wildha Yualta

30101407140

Pembimbing :
dr. R. Vito Mahendra Sp. B, M.Si. Med

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM
SULTAN AGUNG
 KANKER PAYUDARA

1. Definisi

Kanker payudara merupakan tumor maligna yang

muncul pada sel payudara

2. Epidemiologi

Kanker payudara adalah kanker yang paling

umum pada wanita dan merupakan penyebab utama

kematian akibat kanker berusia 20 hingga 59 tahun.

Kanker ini menyumbang 29% dari semua kanker yang

baru didiagnosis pada wanita dan bertanggung jawab

untuk 14% dari kematian terkait kanker pada wanita.

Peningkatan insiden kanker payudara terjadi terutama

pada wanita ≥55 tahun.

Kanker Payudara Primer.

Lebih dari 80% kanker payudara menunjukkan

fibrosis yang melibatkan jaringan epitel dan stroma.

1
Dengan pertumbuhan kanker dan invasi jaringan

payudara di sekitarnya, respon desmoplastic yang

menyertainya menjerat dan memperpendek ligamen

suspensori Cooper sehingga menimbulkan retraksi kulit

yang khas. Edema lokal (peaud'orange) berkembang

ketika drainase cairan getah bening dari kulit terganggu.

Pertumbuhan sel-sel kanker yang berkelanjutan,

kemudian menginvasi kulit, dan terjadi ulserasi. Karena

area kulit baru diserang, nodul satelit kecil muncul di

dekat ulserasi primer. Ukuran dari kanker payudara

primer berkorelasi dengan kelangsungan hidup secara

keseluruhan, tetapi ada hubungan erat antara ukuran

kanker dan keterlibatan kelenjar getah bening aksila.

Metastasis Nodus Limfe Aksila.

Ketika ukuran kanker primer payudara

meningkat, beberapa sel kanker dibuang ke intraselular

2
dan diangkut melalui jaringan limfatik payudara ke

kelenjar limfe regional, terutama kelenjar limfe di aksila.

Kelenjar limfe yang mengandung kanker metastatik pada

awalnya tidak jelas dan lunak tetapi menjadi keras atau

kaku dengan pertumbuhan kanker metastatik yang terus-

menerus. Akhirnya kelenjar limfe melekat satu sama lain

dan membentuk massa. Sel-sel kanker dapat tumbuh

melalui kapsul kelenjar limfe dan memperbaiki struktur

yang berdekatan di aksila, termasuk dinding dada.

Biasanya, kelenjar limfe aksila diklasifikasikan dari yang

rendah (level I) ke sentral (level II) ke apikal (level III).

Sekitar 95% wanita meninggal karena metastasis jauh

dari kanker payudara,

Metastasis Jauh.

Kanker payudara mendapatkan suplai darah

sendiri (neovaskularisasi) kemudian diteruskan ke vena

3
sistemik dan mulai menyebar ke sirkulasi pulmonal

melalui vena aksila dan interkostal atau kolumna

vertebra melalui pleksus Batson, sepanjang kolom

vertebral. Implantasi yang berhasil dari fokus metastasis

dari kanker payudara dapat diprediksi terjadi setelah

kanker primer melebihi 0,5 cm, yang sesuai dengan

penggandaan sel dua puluh tujuh. Selama 10 tahun

setelah pengobatan awal, metastasis jauh adalah

penyebab kematian paling umum pada pasien kanker

payudara. Tulang, paru-paru, pleura, jaringan lunak, dan

hati merupakan organ yang umumnya termetastasis

karena kanker payudara.

3. Faktor Resiko

Peningkatan paparan estrogen dikaitkan dengan

peningkatan risiko berkembangnya kanker payudara.

Sejalan dengan itu, faktor-faktor yang meningkatkan

4
resiko terjadinya kanker payudara adalah jumlah siklus

menstruasi, seperti menarche dini, nullipara, dan

menopause terlambat, wanita yang melahirkan anak

pertama di usia tua. Faktor-faktor yang menurunkan

resiko ialah periode laktasi yang lebih lama, jumlah total

siklus menstruasi. Obesitas juga meningkatan risiko

kanker payudara karena sumber utama estrogen pada

wanita pasca menopause adalah konversi

androstenedione menjadi estrone oleh jaringan adiposa,

obesitas dikaitkan dengan peningkatan jangka panjang

dalam paparan estrogen.

Faktor risiko nonhormonal termasuk paparan

radiasi. Studi juga menunjukkan bahwa risiko kanker

payudara meningkat karena jumlah alkohol yang

dikonsumsi wanita meningkat. Konsumsi alkohol

diketahui dapat meningkatkan kadar estradiol serum.

5
Penelitian menunjukkan bahwa konsumsi makanan

berlemak tinggi berkontribusi pada peningkatan risiko

kanker payudara dengan peningkatkan kadar serum

estrogen.

4.Histopatologi

KarsinomaIn Situ

Sebelum adanya mamografi, diagnosis kanker

payudara dilakukan dengan pemeriksaan fisik. Kanker

in situ merupakan 6% dari semua kanker payudara, dan

Lobular In Situ lebih sering didiagnosis daripada Ductal

In Situ dengan rasio 2: 1. Namun, seiring penggunaan

mamografi, terjadi peningkatan 14 kali lipat insiden

kanker in situ (45%) dan DCIS lebih sering didiagnosis

daripada LCIS dengan rasio 2: 1.

6
 Tabel 17-8 daftar karakteristik klinis dan

patologis dari DCIS dan LCIS.

Multisentrisitas mengacu pada terjadinya

kekambuhan kanker payudara di luar kuadran payudara

7
kanker primer (minimal sejauh 4 cm), sedangkan

multifokalitas mengacu pada terjadinya kekambuhan

kanker pada kuadran payudara yang sama dengan kanker

primer (atau dalam 4 cm itu). Multisentrisitas terjadi

pada 60% hingga 90% wanita dengan LCIS, sedangkan

tingkat multisentrisitas untuk DCIS dilaporkan 40%

hingga 80%. LCIS terjadi secara bilateral dalam 50%

hingga 70% kasus, sedangkan DCIS terjadi secara

bilateral dalam 10% hingga 20% kasus.

Karsinoma Lobular In Situ.

LCIS berasal dari duktus lobular terminal yang

hanya berkembang pada payudara wanita. Hal ini

ditandai dengan distensi dan distorsi duktus lobular

terminal oleh sel-sel yang besar tetapi mempertahankan

rasio nucleus normal. Globul cytoplasmic mukoid adalah

fitur seluler yang khas. LCIS dapat diamati pada jaringan

8
payudara yang mengandung mikrokalsifikasi, tetapi

kalsifikasi yang terkait dengan LCIS biasanya terjadi di

jaringan yang berdekatan. Frekuensi LCIS pada populasi

umum tidak dapat ditentukan secara pasti karena

biasanya merupakan temuan insidental. Usia rata-rata

saat didiagnosis adalah 45 tahun, yaitu sekitar 15 hingga

25 tahun lebih muda dari usia saat diagnosis untuk

kanker payudara invasif. Kanker invasif payudara

berkembang pada 25% hingga 35% wanita dengan LCIS.

Kanker invasif dapat berkembang di kedua payudara.

9
Ductal Carcinoma In Situ.

Meskipun DCIS secara dominan terlihat pada

payudara wanita, dan menyumbang 5% kanker payudara

laki-laki. Istilah karsinoma intraductal sering diterapkan

pada DCIS, yang merupakan risiko tinggi berkembang

menjadi kanker invasif. Secara histologis, DCIS ditandai

oleh proliferasi epitel yang melapisi saluran minor,

menghasilkan pertumbuhan papiler di dalam saluran

lumina. Pada perkembangan awal, sel-sel kanker tidak

menunjukkan pleomorphism, mitosis, atau atypia, yang

menyebabkan kesulitan dalam membedakan DCIS dini

dari hiperplasia jinak. Pertumbuhan papillary menyatu

dan tersebar mengisi duktus lumina, ruang bulat antara

gumpalan sel kanker atipikal, yang menunjukkan

hyperchromasia dan hilangnya polaritas (pola

pertumbuhan cribriform). Mitosis sel-sel kanker

10
pleomorfik menghilangkan lumina dan membesarkan

duktus (pola pertumbuhan padat). Dengan pertumbuhan

yang berkelanjutan, sel-sel ini melebihi suplai darah

mereka dan menjadi nekrotik (pola pertumbuhan

comedo). Deposisi kalsium terjadi di area nekrosis dan

merupakan ciri khas bila dilakukan pemeriksaan

mamografi.

Tabel 17-9. Klasifikasi DCIS

Kanker Karsinoma Payudara Invasif

Klasifikasi awal menggunakan istilah lobular

untuk menggambarkan kanker invasif yang dikaitkan

11
dengan LCIS, sedangkan semua kanker invasif lainnya

disebut sebagai duktal. Klasifikasi histologis saat ini

mengenali jenis khusus kanker payudara (10% dari total

kasus), yang didefinisikan oleh spesifik fitur histologis.

Sekitar 80% kanker payudara invasif digambarkan

sebagai karsinoma duktal invasif tanpa tipe khusus.

Kanker ini umumnya memiliki prognosis yang lebih

buruk daripada kanker tipe khusus. Foote dan Stewart

mengklasifikasikan kanker payudara invasive sebagai

berikut :

1. Penyakit Paget pada puting

2. Karsinoma duktal invasif — Adenokarsinoma dengan

fibrosis produktif (scirrhous, simplex), 80%

3. Karsinoma meduler, 4%

4. Mucinous (koloid) karsinoma, 2%

5. Karsinoma papiler, 2%

12
6. Tubular carcinoma, 2%

7. Karsinoma lobular invasif, 10%

8. Kanker langka (kistik adenoid, sel skuamosa, apokrin)

Penyakit Paget sering muncul sebagai erupsi

putting kronis dan eksematosa, yang dapat berkembang

menjadi lesi ulkus. Penyakit Paget berhubungan dengan

DCIS luas dan berhubungan dengan kanker invasif.

Massa teraba mungkin atau mungkin tidak ada. Sebuah

spesimen biopsi puting menunjukkan populasi sel yang

identik dengan DCIS yang mendasari sel-sel (fitur

pagetoid atau perubahan pagetoid). Patognomonik dari

kanker ini adalah adanya sel-sel besar, pucat, dan

vacuolated (sel Paget) di epitelium.

13
 Terapi bedah untuk penyakit Paget dapat

melibatkan lumpektomi atau mastektomi, tergantung

pada sejauh mana keterlibatan kompleks puting-areolar

dan adanya DCIS atau invasive kanker pada parenkim

payudara yang mendasarinya. Karsinoma duktal invasif

pada payudara dengan fibrosis produktif menyumbang

80% kanker payudara dan bermetastasis ke kelenjar

limfe. Kanker ini sering terjadi pada wanita

perimenopause atau pascamenopause pada dekade

14
kelima hingga keenam kehidupan sebagai massa soliter

padat.

Karsinoma meduler adalah kanker payudara tipe

khusus; itu menyumbang 4% dari semua kanker

payudara invasif dan merupakan fenotipe BRCA1 kanker

payudara herpesiterional. Pemeriksaan fisik didapatkan

massa bentuk kasar lunak dan hemoragik dan sering

diposisikan jauh di dalam payudara. Bilateralitas

dilaporkan pada 20% kasus. Karsinoma meduler ditandai

secara mikroskopis oleh:

(a)limforetikular padat yang infiltrasi tersusun atas

limfosit dan plasma sel;

(b) nukleus pleomorfik besar yang terdiferensiasi buruk

dan menunjukkan mitosis aktif;

(c) pola pertumbuhan seperti lembaran dengan

diferensiasi duktal atau alveolar minimal atau tidak ada.

15
 Karsinoma mukosa (koloid karsinoma),

menyumbang 2% dari semua kanker payudara tipe

invasive dan biasanya pada populasi lansia sebagai

tumor besar. Kanker ini didefinisikan oleh mucin

ekstraseluler, yang mengelilingi agregat sel kanker

tingkat rendah. Permukaan kanker ini berkilau dan

gelatin dalam kualitas. Lebih dari 90% karsinoma

mucinous memunculkan reseptor hormon. Metastasis

kelenjar getah bening terjadi pada 33% kasus, dan

tingkat kelangsungan hidup 5 dan 10 tahun adalah 73%

dan 59%.

Karsinoma papiler adalah tipe khusus kanker

payudara yang menyumbang 2% dari semua kanker

payudara invasif. Umumnya terjadi pada dekade ketujuh

kehidupan. Biasanya, karsinoma papiler berukuran kecil

dan jarang mencapai ukuran diameter 3 cm. Kanker ini

16
menunjukkan frekuensi rendah metastasis kelenjar limfe

aksila dan memiliki kelangsungan hidup 5 dan 10 tahun

yang mirip dengan untuk karsinoma musinosum dan

tubular.

Tubular carcinoma adalah jenis kanker payudara

tipe khusus dan menyumbang 2% dari semua kanker

payudara invasif. Hal ini dilaporkan sebanyak 20%

wanita yang kankernya didiagnosis dengan skrining

mamografi dan biasanya didiagnosis pada periode

menopause perimenopause atau awal. Metastasis jauh

jarang terjadi pada tubular carcinoma dan invasif

kribriform carcinoma. Karsinoma lobular invasif

menyumbang 10% daripayudara kanker.

5. Diagnosis Kanker Payudara

Tanda-tanda dan gejalapayudara lainnya yang

kurang sering muncul kanker adalah:

17
(a) pembesaran payudara atau asimetri;

(b)putting perubahan, retraksi, atau debit;

(c) ulserasi atau eritema kulit payudara;

(D) massa aksila; dan

(e) ketidaknyamanan pada muskuloskeletal.

Namun, hingga 50% wanita yang mengalami

keluhan payudara tidak memiliki tanda-tanda fisik

patologi payudara.Nyeri payudara biasanya dikaitkan

dengan penyakit jinak.

Diagnosis Kanker Payudara

Sebanyak 30% kasus wanita dengan kanker

payudara mengeluh adanya benjolan pada payudaraya.

Tanda dan gejala kanker payudara seperti pembesaran

payudara atau asimetri, perubahan bentuk,

retraksi,ataupun munculnya cairan pada puting, ulserasi

atau eritem kulit payudara, massa pada aksila dan

18
ketidaknyamanan musculoskeletal tetapi, sebanyak 50%

wanita dengan kanker payudara tidak mengeluhkan

tanda dan gejala tersebut. Nyeri pada payudara dikaitkan

dengan penyakit benigna.

Pemeriksaan

Dokter memeriksa payudara wanita dengan

tangan di sisinya (Gambar. 17-18A), kemudian tangan

lurus ke atas (Gambar. 17-18B), dan tangan di pinggul

(dengan dan tanpa kontraksi muskulus pektoral ) .

Dokter menilai simetri, ukuran, dan bentuk payudara,

adanya edema (peaud'orange), retraksi kulit atau puting,

atau eritema. Dengan lengan terentang ke depan dan

dalam posisi duduk, pasien membungkuk untuk

menonjolkan setiap retraksi kulit.

19
Palpasi

Pasien dalam posisi terlentang (lihat Gambar 17-

18C), dokter meraba dada dengan lembut, untuk

memeriksa semua kuadran payudara dari lateral sternum

ke musculus latissimus dorsi dan dari inferior klavikula

ke bagian rektus. Pemeriksaan dilakukan dengan

menggunakan jari-jari, menghindari gerakan

20
menggenggam atau mencubit. Payudara dapat

ditangkupkan atau dibentuk di tangan dokter untuk

memeriksa retraksi selanjutnya dilakukan pemeriksaan

limfadenopati. Gambar 17-18D menunjukkan posisi

pasien untuk pemeriksaan aksila, dengan menopang

lengan atas dan siku, dokter memfiksasi bahu lalu

palpasi lembut, dokter menilai ketiga tingkat

kemungkinan limfadenopati aksila dan palpasi

supraklavikula dan parasternal. Diagram dada dan lokasi

kelenjar getah bening yang berdekatan berguna untuk

menilai lokasi, ukuran, konsistensi, bentuk, mobilitas,

fiksasi, dan karakteristik lain dari setiap massa payudara

atau limfadenopati yang teraba (Gambar 17-19).

21
Pemeriksaan Penunjang

Mamografi.

Skrining mammography digunakan untuk

mendeteksi kanker payudara pada wanita asimtomatik.

Dengan skrining mamografi, dua pandangan payudara

diperoleh, pandangan craniocaudal (CC).

22
23
24
25
 Kanker termasuk massa padat dengan atau tanpa

stellata, penebalan asimetris jaringan payudara.

Mikrokalsifikasi merupakan penanda kanker pada

wanita yang lebih muda.

Penelitian menunjukkan penurunan 33%

mortalitas untuk wanita setelah 72 skrining mamografi.

Mamografi lebih akurat daripada pemeriksaan klinis

untuk mendeteksi kanker payudara dini sebesar 90%.

Hanya 20% wanita dengan kanker yang tidak teraba

bermetastasis kelenjar limfe aksila,bila dibandingkan

dengan 50% wanita dengan kanker yang teraba. Usia

wanita yang berisiko ≥20 tahun harus menjalani

pemeriksaan payudara di setidaknya setiap 3 tahun.

Mulai usia 40 tahun, pemeriksaan payudara harus

dilakukan setiap tahun. Manfaat dari skrining mamografi

26
pada wanita ≥ 50 tahun adalah mengurangi mortalitas

antara 20%-25% kanker payudara.

Mamografi digital dikembangkan untuk

memungkinkan pengamat memanipulasi tingkat kontras

pada gambar, ini sangat berguna pada wanita dengan

payudara padat dan wanita berusia 50 tahun. mamografi

film digital dan layar memiliki akurasi yang sama;

Namun, mamografi digital lebih akurat pada wanita 50

tahun, wanita dengan payudara padat , dan wanita

premenopause atau perimenopause.

Ductography.

Indikasi utama ductography adalah keluarnya

cairan dari puting terutama ketika cairan mengandung

darah. Kanker dapat muncul sebagai massa tidak teratur

atau sebagai defek multiple pengisian intraluminal.

27
Ultrasonografi.

Ultrasonografi adalah pemeriksaan penunjang

apabila pemeriksaan mamografi samar-samar, adanya

massa kistik ,dengan gambaran ekogenik. Benjolan

payudara jinak biasanya menunjukkan kontur halus,

bentuk bulat atau oval, ekogenesitas yang lemah. Kanker

payudara secara khas memiliki dinding yang tidak teratur

tetapi mungkin memiliki batas halus dengan hiperekoik.

Ultrasonografi digunakan sebagai pemandu

aspirasi biopsi, biopsi jarum-inti, dan lokalisasi jarum

lesi payudara. Namun, ultrasonografi kurang sensitive

untuk mendeteksi lesi yang berdiameter ≤1 cm .

Ultrasonografi juga dapat digunakan untuk

menggambarkan kelenjar limfe regional pada pasien

dengan kanker payudara. Sensitivitas pemeriksaan untuk

status kelenjar limfe berkisar dari 35% hingga 82% dan

28
spesifisitas berkisar dari 73% hingga 97%. Ciri-ciri

kelenjar limfe yang terinvasi oleh sel kanker berupa

penebalan kortikal, perubahan bentuk dari nodus ke

penampilan yang lebih melingkar, ukuran lebih besar

dari 10 mm, tidak adanya hilus lemak dan gema internal

hypoechoic.

Magnetic Resonance Imaging.

MRI dapat mendeteksi tumor tambahan di

payudara (multifokal atau penyakit multisentris) yang

mungkin terlewatkan pada pemeriksaan radiologi untuk

payudara.

Biopsi Payudara

Lesi Tidak Teraba

Spesimen biopsi payudara yang dipandu oleh

pemeriksaan radiologi sering diperlukan untuk

29
mendiagnosis lesi yang tidak dapat teraba. Teknil

lokalisasi ultrasound digunakan apabila ada massa.

Kombinasi diagnostic mammografi, ultrasound atau

lokalisasi stereotaktik, dan biopsi aspirasi jarum halus

(FNA) hampir 100% akurat dalam diagnosis preoperatif

kanker payudara. Biopsi inti jarum lebih sering

diterapkan daripada biopsi terbuka. Kelebihan biopsi inti

jarum memiliki kelebihan seperti minimnya komplikasi,

bekas luka minimal, dan biaya lebih murah bila

dibandingkan biopsi eksisi payudara.

Lesi Teraba

Terabanya massa payudara dapat dilakukan

biopsi jarum.

30
6. Stadium

Staging Kanker Payudara

Tahap klinis kanker payudara ditentukan melalui

pemeriksaan fisik pada kulit, jaringan payudara, dan

kelenjar limfe regional (aksila, supraklavikula, dan

mammae interna) .USG lebih sensitif dibandingkan

pemeriksaan fisik dalam menentukan keterlibatan

kelenjar limfe aksila untuk menentukan stadium kanker

payudara. Aspirasi jarum halus (FNA) atau biopsi inti

dapat memberikan diagnosis yang lebih definitive

daripada Ultrasound. Sistem penilaian yang sering

digunakan adalah TNM (tumor, node, dan metastasis).

Komite Kanker Amerika telah memodifikasi sistem

TNM untuk kanker payudara (Tabel 17-10 dan 17-11).

31
32
 Koscielny dan rekan menunjukkan bahwa ukuran

tumor berkorelasi dengan keberadaan metastasis kelenjar

getah bening aksila (lihat Gambar 17- 14B).

33
7. Terapi Kanker Payudara

Sebelum melakukan biopsi diagnostik, dokter

bedah harus mempertimbangkan kemungkinan bahwa

massa yang mencurigakan atau temuan mammografi

mungkin adalah kanker payudara. Setelah diagnosis

kanker payudara dibuat, jenis terapi yang ditawarkan

kepada pasien kanker payudara ditentukan oleh tahap

penyakit, subtipe biologis dan status kesehatan umum

individu. Uji laboratorium dan studi pencitraan

dilakukan berdasarkan pada tahap awal seperti yang

disajikan pada Tabel 17-13.

34
Kanker Payudara In Situ (Stadium 0)

LCIS dan DCIS mungkin sulit dibedakan dengan

hiperplasi atipikal atau dari invasi awal kanker.

Mamografi bilateral dilakukan untuk menentukan sejauh

35
mana kanker in situ dan untuk mengeksklusikan kanker

kedua. Karena LCIS dianggap sebagai penanda untuk

peningkatan risiko daripada precursor penyakit invasif,

pilihan pengobatan untuk LCIS termasuk observasi,

kemopreventif, dan mastektomi total bilateral. Tujuan

pengobatan adalah untuk mencegah atau mendeteksi

pada tahap awal kanker invasif yang kemudian

berkembang pada 25% hingga 35% dari wanita-wanita

ini.Penggunaan tamoxifen sebagai strategi pengurangan

risiko harus dipertimbangkan pada wanita dengan

diagnosis LCIS.

Wanita dengan DCIS (luas lesi lebih dari 4 cm

atau lebih dari satu kuadran) biasanya memerlukan

mastektomi. Untuk wanita dengan keterbatasan penyakit,

lumpectomy dan terapi radiasi umumnya dianjurkan.

Untuk DCIS dengan lesi yang tidak teraba, lokalisasi

36
jarum atau teknik lain yang dipandu oleh gambar

digunakan untuk memandu reseksi bedah.

Spesimen mamografi dilakukan untuk

memastikan bahwa semua bukti kanker yang terlihat

dieksisi. Terapi tamoxifen adjuvant dipertimbangkan

untuk pasien DCIS dengan penyakit ER-positif

Berdasarkan beberapa pedoman telah menganjurkan

bahwa semua pasien (wanita dengan ER-positif DCIS

tanpa kontraindikasi terapi tamoxifen) harus ditawarkan

tamoxifen setelah operasi dan terapi radiasi selama 5

tahun.

Kanker Payudara Invasif Awal

(Tahap I, IIA, atau IIB)

Tindakan lumpectomy dan terapi radiasi dalam

pengobatan kanker payudara stadium I dan II dan ini

menjadi metode terapi yang lebih disukai untuk wanita

37
dengan tahap awal kanker payudara. Tidak ada

perbedaan dalam tingkat kelangsungan hidup setelah

mastektomi total atau setelah lumpektomi dengan atau

tanpa terapi radiasi adjuvan. Tingkat kekambuhan kanker

payudara secara substansial lebih tinggi pada kelompok

lumpektomi saja (39,2%) dibandingkan dengan

kelompok terapi radiasi lumpektomi ditambah adjuvant

(14,3%) hal ini menegaskan pentingnya terapi radiasi

dalam penatalaksanaan pasien dengan penyakit invasif.

Kontraindikasi relative terhadap terapi konservasi

payudara meliputi :

(a) terapi radiasi payudara atau dinding dada,

(b) penyakit multisentris,

(c) skleroderma atau lupus eritematosus.

Bagi kebanyakan pasien dengan penyakit tahap

awal, rekonstruksi dapat dilakukan segera pada saat

38
mastektomi. Rekonstruksi segera memungkinkan untuk

sparing-kulit, sehingga mengoptimalkan hasil kosmetik..

Selain memberikan kosmesis yang optimal dari

pengawetan kulit dan / atau kompleks puting-areolar,

rekonstruksi segera memberikan beberapa manfaat

psikologis bagi pasien. Rekonstruksi segera dapat

dilakukan menggunakan implant atau jaringan autologus;

flap jaringan yang umum digunakan meliputi flap

miokutan transversus rektus abdominis inferior.

39
 Kelenjar limfe aksila digunakan untuk

menentukan stadium dan prognosis pada wanita dengan

stadium awal. Dengan peningkatan skrining

mammografi dan deteksi kanker payudara nodus negatif

yang lebih kecil, menjadi jelas bahwarutin

penggunaandari ALND untuk pementasan aksila tidak

diperlukan pada 75% persen wanita dengan kanker

payudara yang dapat dioperasi, yang memiliki aksila

negatif pada saat skrining.limfatik dan penggunaan

inhibitor aromatase dianjurkan jika pasien

pascamenopause.

Trastuzumab adalah satu-satunya pilihan yang

saat ini disetujui untuk digunakan dalam pengaturan

adjuvan. FDA menyetujui trastuzumab untuk digunakan

sebagai bagian dari rejimen pengobatan yang

mengandung doxorubicin, cyclophosphamide, dan

40
paclitaxel untuk pengobatan HER-2 /neu-positif, nodus

positif kanker payudara.

Kanker Payudara Lokal-Daerah Stadium Lanjut

(Tahap IIIA atau IIIB)

Wanita dengan stadium IIIA dan kanker

payudara IIIB telah mengalami kanker payudara local

regional tetapi tidak terdeteksi secara klinis. Penanganan

pada kanker stadium ini yaitu dengan operasi

terintegrasi, terapi radiasi dan kemoterapi. Namun, perlu

41
dicatat bahwa sebagian besar pasien ini sudah memiliki

metastasis jauh yang sering dibuktikan secara radiologis

Pada CT-scan tulang dan PET. Bahkan ketika didapatkan

hasil yang negatif, penanda serum yang meningkat dapat

menjadi indikator lain bahwa metastasis jauh telah

terjadi.

Kemoterapi pra operasi (juga dikenal sebagai

neoadjuvant) harus dipertimbangkan dalam manajemen

awal pasien dengan kanker payudara stadium lanjut,

terutama mereka yang memiliki reseptor tumor estrogen

negatif. Untuk kondisi klinis tertentu yang kurang sehat,

reseptor estrogen positif, tumor lokal lanjut, terapi

endokrin primer dapat dipertimbangkan, terutama jika

pasien memiliki kondisi co-morbid lainnya.

Terapi bedah untuk wanita dengan penyakit

stadium III biasanya adalah mastektomi radikal yang

42
dimodifikasi, diikuti oleh terapi radiasi adjuvan.

Kemoterapi digunakan untuk memaksimalkan

kelangsungan hidup bebas penyakit yang jauh,

sedangkan terapi radiasi digunakan untuk

memaksimalkan kontrol lokal-regional dan

kelangsungan hidup bebas penyakit. Pada pasien tertentu

dengan kanker stadium IIIA, kemoterapi pra operasi

dapat mengurangi ukuran kanker primer dan

memungkinkan operasi pembedahan payudara.

Studi menunjukkan bahwa operasi konservasi

payudara dapat digunakan untuk pasien yang dipilih

secara tepat dengan kanker payudara stadium lanjut yang

mencapai respons yang baik dengan kemoterapi pra

operasi.

Untuk pasien dengan stadium IIIA penyakit yang

mengalami respon minimal terhadap kemoterapi dan

43
untuk pasien dengan kanker payudara stadium IIIB,

kemoterapi pra operasi dapat mengurangi beban kanker

lokal-regional yang cukup untuk memungkinkan

mastektomi radikal modifikasi berikutnya untuk

membentuk kontrol lokal-regional. Pada kedua tahap

IIIA dan penyakit IIIB, operasi diikuti oleh terapi radiasi

adjuvan.

44
Nodus Kelenjar Mammaria Internal

Metastasis penyakit ke kelenjar limfe mammae

interna mungkin okultisme, dapat terbukti pada

radiografi thorax atau CT scan, atau dapat hadir sebagai

massa parasternal tanpa rasa sakit dengan atau tanpa

keterlibatan kulit.

Metastase Jauh (Tahap IV)

Perawatan untuk kanker payudara stadium IV

tidak bersifat kuratif tetapi dapat memperpanjang

kelangsungan hidup dan meningkatkan kualitas hidup

wanita. Terapi endokrin yang berhubungan dengan

toksisitas minimal lebih disukai daripada kemoterapi

sitotoksik pada reseptor estrogen positif. Kandidat yang

tepat untuk terapi endokrin awal termasuk wanita dengan

kanker reseptor-positif hormon yang tidak memiliki

penyakit yang mengancam jiwa segera (atau 'krisis

45
visceral'). Ini termasuk tidak hanya wanita dengan tulang

atau jaringan lunak metastasis tetapi juga wanita dengan

metastasis viseral terbatas.

Pendekatan yang sama harus dilakukan pada

gejala lain seperti nyeri. Kemoterapi sistemik di

indikasikan untuk wanita dengan kanker reseptor-

negatif, 'krisis visceral', dan metastasis hormon-

refraktori. Wanita dengan stadium IV kanker payudara

dapat mengembangkan masalah anatomi lokal yang akan

mendapat manfaat dari perawatan bedah atau radiasi

individual, seperti metastasis otak, efusi pleura, efusi

perikardial, obstruksi bilier, obstruksi ureter, akan terjadi

atau sudah ada pada patologis yang tulang panjang,

sumsum tulang belakang. kompresi, dan tulang yang

menyakitkan atau metastasis jaringan lunak. Bifosfonat,

yang dapat diberikan selain kemoterapi atau terapi

46
endokrin, harus dipertimbangkan pada wanita dengan

metastasis tulang.

Nodus Limfe Mammae Interna

Penyakit yang bermetastasis ke mammae nodus

limfe, dapat terlihat melalui x-foto thorax atau CT-scan

atau mungkin muncul sebagai massa parasternal yang

tidak menimbulkan nyeri dengan atau tanpa keterlibatan

kulit.

Prognosis Kanker Payudara

Tingkat kelangsungan hidup untuk wanita yang

di diagnosis dengan kanker payudara di Amerika Serikat

dapat diperoleh dari Program SEER dari National Cancer

Institute. Data telah dikumpulkan sejak 1973 dan

diperbarui secara berkala 5 tahun secara keseluruhan

untuk pasien kanker payudara dari periode waktu 2003-

47
2009 dari 18 area geografis SEER adalah 89,2%.

Kelangsungan hidup relatif 5 tahun berdasarkan ras

dilaporkan 90,4% untuk wanita kulit putih dan 78,7%

untuk wanita kulit hitam. Tingkat kelangsungan hidup 5

tahun untuk pasien dengan penyakit lokal (61% dari

pasien) adalah 98,6%; untuk pasien dengan penyakit

regional (32% pasien), 84,4%; dan untuk pasien dengan

penyakit metastasis jauh (5% pasien), 24,3%.

Kelangsungan hidup kanker payudara telah

meningkat secara signifikan selama dua dekade terakhir

karena perbaikan dalam skrining dan terapi lokal dan

sistemik.

48