TATALAKSANA KANKER

PAYUDARA
 ABSTRAK

Kanker payudara adalah kanker pada jaringan payudara

Kanker payudara adalah kanker paling sering terjadi di
Inggris yang didominasi mengenai wanita.
Mayoritas pasien kanker payudara hadir dengan gejala,
namun sekitar 40% didiagnosis pada wanita
asimptomatik melalui Program Skrining Payudara NHS.
Sebagian besar kanker payudara sekarang didiagnosis
tidak secara operatif dengan penilaian rangkap
tiga/triple (kombinasi penilaian klinis, radiologis dan
patologis) di klinik spesialis payudara.
FAKTOR RISIKO

1. Peningkatan paparan
estrogen diketahui dapat meningkatkan risiko kanker payudara.
Penyebab endogen meliputi nuliparitas, usia akhir/lambat pada
kehamilan pertama (kehamilan full term pertama 35 tahun atau
lebih), tidak menyusui, menarke dini dan menopause
akhir/lambat. Penyebab eksogen meliputi penggunaan jangka
panjang terapi penggantian hormon (HRT) pada wanita pasca
menopause dan penggunaan pil kontrasepsi oral kombinasi saat
ini atau belakangan ini. Peningkatan densitas/kepadatan
payudara dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker payudara
namun tidak dianggap berhubungan secara hormonal.
2. GAYA HIDUP

Faktor risiko terkait gaya hidup meliputi :

• peningkatan asupan alkohol
• obesitas pasca menopause
• berkurangnya aktivitas fisik.
• Radioterapi supradiafragmatik (terutama sebagai pengobatan
untuk limfoma Hodgkin) pada wanita muda dikaitkan dengan
risiko kanker payudara laten yang tinggi. Pada kira-kira 5%
kasus kanker payudara, ada risiko warisan familial/keluarga
yang kuat. Dua gen autosomal dominan, BRCA1 dan BRCA2,
menjelaskan sebagian besar kasus kanker payudara
familial/keluarga.
 DIAGNOSA KANKER PAYUDARA

Cara presentasi
Sejumlah besar kanker payudara, sekitar sepertiga terdeteksi
melalui pemeriksaan skrining payudara. Di Inggris, skrining
mamografi ditawarkan kepada wanita berusia 50-70 tahun setiap
3 tahun (dan sebagai bagian dari percobaan acak pada kelompok
usia 47-49 dan 71-73 tahun di Inggris). Program Skrining
Payudara NHS mendeteksi lebih dari 21.000 kanker pada tahun
2013-14.
 PENILAIAN RANGKAP TIGA/TRIPLE

• Penilaian diagnostik pasien dengan gejala payudara pada awalnya

didasarkan pada penilaian rangkap tiga/triple multidisiplin:
• penilaian klinis – riwayat dan pemeriksaan
• penilaian radiologis – mamografi dan/atau pemindaian ultrasound
• penilaian patologis – biopsi inti atau sitologi aspirasi jarum halus.
• Untuk setiap komponen penilaian rangkap tiga/triple, suatu sistem
penilaian (skor) digunakan:
• normal
• jinak
• samar/tidak pasti (indeterminate)
• curiga keganasan
• ganas.
1. Penilaian Klinis
Tanda klinis kanker payudara yang paling umum adalah temuan
suatu benjolan diskrit atau penebalan asimetris. Tanda-tanda lain
dari kanker payudara meliputi kulit yang membentuk
cekungan/tertarik (dimpling) atau peradangan, retraksi puting
susu, pembengkakan atau edema (peau d'orange), discharge
puting susu berdarah atau serosa dan eksim puting susu (penyakit
Paget) (Gambar 1). Beberapa kanker payudara akan hadir sebagai
suatu massa kelenjar getah bening aksila saja.
 PENILAIAN RADIOLOGIS:

dalam klinik payudara diagnostik mamografi dan ultrasound

adalah modalitas pencitraan utama yang digunakan. Sensitivitas
mamografi berkurang pada wanita yang lebih muda karena
peningkatan densitas/kepadatan payudara dan oleh karena itu
hanya digunakan secara rutin pada wanita berusia di atas 40
tahun. Modalitas ini digunakan secara selektif pada wanita yang
lebih muda namun dibutuhkan pada semua wanita dengan
keganasan yang terbukti
 PENILAIAN PATOLOGIS:

• pasien yang ditemukan memiliki kelainan baik pada penilaian klinis atau
radiologis memerlukan biopsi jarum. Biopsi jarum dilakukan di bawah
panduan gambar untuk akurasi yang lebih besar pada sebagian besar kasus
kecuali pada hanya ada kelainan klinis.
• Biopsi inti jarum yang dilakukan dengan anestesi lokal lebih dipilih
daripada aspirasi jarum halus (FNA) untuk biopsi sebagian besar lesi yang
padat karena sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi dicapai di
sebagian besar center. Untuk kanker payudara terbukti biopsi juga
memberikan informasi tambahan penting seperti status invasif, jenis tumor,
grade, status reseptor estrogen (ER) dan human epidermal growth factor
receptor 2 (HER2) yang dapat berguna dalam perencanaan pengobatan pra
operasi. Biopsi dibantu vakum dapat digunakan untuk menyediakan lebih
banyak jaringan untuk penilaian histologis jika biopsi inti awal tidak
mencukupi.
TUJUAN PENILAIAN TRIPLE ADALAH:

• diagnosis non-operatif dari gangguan payudara jinak yang

bertujuan untuk menghindari kebutuhan akan biopsi
diagnostik bedah terbuka
• diagnosis pra operatif kanker payudara untuk memungkinkan
perencanaan pengobatan.
• Tidak semua pasien yang terlihat di klinik diagnostik akan
menjalani penilaian triple penuh. Mereka yang memiliki
temuan klinis dan radiologis normal dapat diyakinkan tanpa
biopsi.
 PERAWATAN MULTIDISIPLIN

Perawatan payudara harus disediakan oleh suatu tim spesialis

payudara meliputi ahli bedah, ahli radiologi, ahli patologi,
perawat perawatan payudara dan ahli onkologi klinis/medis
bersama dengan koordinator tim multidisiplin (MDT) yang
berdedikasi. Pasien kanker payudara kemungkinan akan dibahas
pada pertemuan MDT di beberapa titik selama perawatan mereka
termasuk saat diagnosis, setelah operasi untuk merencanakan
pengobatan adjuvant dan jika mereka mengalami penyakit
berulang atau metastasis.
 PEMERIKSAAN TAMBAHAN

1. Magnetic resonance imaging (MRI) payudara:

 MRI payudara tidak digunakan dalam penilaian pencitraan
awal pasien di klinik penilaian simptomatik atau skrining.
namun, ini bisa menjadi alat pemecahan masalah yang berguna
dalam keadaan diagnostik untuk skenario klinis tertentu
seperti temuan mammografi yang tidak jelas, lesi tersembunyi
secara mammografi, evaluasi pasien dengan limfadenopati
aksila metastatik tetapi keganasan primer yang tidak diketahui,
pasien dengan penyakit Paget dan penentuan integritas implan
payudara silikon.
 PEMERIKSAAN STADIUM (STAGING)
PRA OPERASI

ditujukan untuk mendeteksi metastasis tersembunyi, seperti

pemindaian CT, ultrasound hati atau pemindaian tulang isotop,
umumnya tidak membantu dan biasanya tidak dilakukan secara
rutin. Pemeriksaan stadium (staging) harus disediakan untuk
pasien yang memiliki gejala curiga terhadap penyakit metastatik
atau diketahui berisiko tinggi karena adanya penyakit aksila
nodus positif yang ekstensif.
PEMBAHASAN HASIL KANKER PAYUDARA

Hasil harus diberikan oleh seorang klinisi senior terlatih secara

tepat yang memiliki pengalaman dan pelatihan dalam
mengkomunikasikan diagnosis kanker kepada pasien. Pasien
harus diberi hasilnya di hadapan perawat perawatan payudara dan
kerabat/pengasuh/teman pasien yang mereka inginmiliki pada
saat konsultasi. Perawat Perawatan Payudara (BCN) memainkan
peran penting dalam meningkatkan pengalaman untuk penderita
kanker payudara sepanjang semua tahap perjalanan pasien mulai
dari rujukan dari dokter umum.
 PENGOBATAN KANKER PAYUDARA
1. Karsinoma in situ atau kanker payudara non-invasif
Kanker payudara timbul dari sel epitel yang melapisi unit lobular duktus terminal. Jika
sel kanker belum melewati membran basal, mereka adalah kanker payudara in situ atau
non-invasif. Kanker invasif adalah suatu kanker di mana sel-sel kanker telah melewati
membran basal duktus dan lobulus yang menginvasi jaringan payudara normal
sekitarnya.
Ada dua jenis karsinoma payudara in situ:
1. Karsinoma lobular in situ (LCIS)
Neoplasia lobular mewakili suatu spektrum perubahan yang dapat terjadi dalam lobulus payudara mulai
dari hiperplasia lobular atipikal sampai karsinoma lobular in situ (LCIS). Kondisi ini terkait dengan
peningkatan risiko pengembangan karsinoma payudara invasif berikutnya.
2. Karsinoma duktus in situ (DCIS)
Karsinoma duktus in situ (DCIS) payudara merupakan kelompok lesi heterogen dengan
potensi keganasan yang bervariasi.
DCIS kadang-kadang dapat hadir dengan gejala seperti discharge puting susu terwarna darah, penyakit
Paget atau massa yang teraba, namun sebagian besar dideteksi oleh mamografi pada wanita tanpa gejala
(asimptomatik). Pengenalan skrining payudara mamografi secara luas telah menghasilkan peningkatan
dramatis dalam diagnosis DCIS dan ini akan semakin meningkat seiring dengan diperkenalkannya
mamografi digital.
PEMBEDAHAN PADA PAYUDARA

saat ini semua DCIS diobati dengan pembedahan, karena tidak

dapat diprediksi kasus mana yang akan berkembang menjadi
tumor invasif yang mengancam jiwa dalam seumur hidup wanita
tersebut. Tujuan pembedahan adalah untuk mencapai eksisi
lengkap tumor in situ dan untuk meminimalkan kekambuhan
lokal. Sebelum pengenalan skrining mamografi secara luas dan
menghasilkan peningkatan pada insidensi DCIS, pengobatan
yang biasa dilakukan adalah mastektomi. Mastektomi tetap
merupakan pengobatan yang paling efektif untuk DCIS dalam
hal mencegah kekambuhan lokal.
 PEMBEDAHAN PADA AKSILA

status nodus aksila tidak diperlukan untuk memperkirakan prognosis atau

untuk perencanaan pengobatan pada kasus DCIS. Namun, proporsi kecil
namun bervariasi dari pasien dengan diagnosis DCIS pada biopsi inti pra
operasi selanjutnya akan meningkat (upgrade) menjadi kanker invasif pada
histologi akhir yang kemudian akan memerlukan biopsi nodus sentinel. Oleh
karena itu, mungkin untuk membenarkan melakukan prosedur biopsi nodus
sentinel ketika ada diagnosis biopsi inti pra operasi dengan DCIS dan
mastektomi sedang dilakukan untuk area mikrokalsifikasi yang luas karena ada
kemungkinan yang signifikan adanya upgrade menjadi kanker invasif yang
kemudian akan memerlukan biopsi kelenjar getah bening sentinel sebagai
prosedur kedua. Kecuali ada tingkat kecurigaan yang sangat tinggi terhadap
penyakit invasif, biopsi nodus sentinel sebaiknya dihindari saat melakukan
breast conserving surgery untuk DCIS untuk menghindari overtreatment dan
morbiditas aksila yang potensial.
 KANKER PAYUDARA INVASIF

Pasien dengan kanker payudara invasif primer yang dapat

dioperasi biasanya menjalani pembedahan pada payudara dan
kelenjar getah bening aksila sebagai pengobatan pertama
mereka. Kebutuhan pasca operasi untuk pengobatan adjuvant
ditentukan oleh laporan histologi akhir termasuk penentuan
status ER dan HER2.
 PEMBEDAHAN PADA PAYUDARA

• Pembedahan pada payudara: follow up jangka panjang dari percobaan-

percobaan klinis acak telah melaporkan tingkat survival yang sama untuk
wanita yang diobati dengan mastektomi atau breast conservation surgery
dan radioterapi utuh/lengkap (whole) payudara pasca operasi. Sedapat
mungkin, pasien harus diberi pilihan informasi antara pengobatan
pelestarian payudara (breast conservation) dan mastektomi.
• Dalam praktik modern, mayoritas pasien akan menjalani breast
conservation surgery. Tumor diangkat dengan margin eksisi yang jelas
diikuti oleh radioterapi utuh/lengkap (whole) payudara pasca operasi
yang bertujuan untuk meminimalkan kekambuhan lokal tanpa
mempengaruhi outcome kosmetik. Dengan teknik terbaru dan
pengobatan adjuvant yang lebih baik, tingkat kekambuhan lokal
umumnya rendah, dan harus kurang dari 3% pada 5 tahun.
 PEMBEDAHAN PADA AKSILA

• adanya metastasis nodus aksila adalah penentu prognostik paling kuat pada
kanker payudara primer yang dapat dioperasi dan merupakan faktor
signifikan dalam pembuatan keputusan pengobatan adjuvant. Semua pasien
yang menjalani operasi untuk kanker payudara invasif harus menjalani
prosedur nodus aksila baik untuk tujuan staging atau sebagai pengobatan
nodus aksila positif.
• Sebagian pasien dengan kanker payudara invasif akan didiagnosis
dengan penyakit aksila sebelum operasi karena penggunaan rutin penilaian
aksila preoperatif dengan pemindaian ultrasound dan biopsi jarum perkutan
yang sesuai/tepat. Jika diagnosis preoperatif positif metastasis nodus aksila
dibuat maka diseksi kelenjar getah bening aksila biasanya dilakukan
bersamaan dengan operasi payudara definitif. Hal ini mungkin di masa depan
dianggap sebagai overtreatment untuk beberapa pasien, namun saat ini
merupakan standar perawatan.
 PENGOBATAN NEOADJUVANT
• Pengobatan neoadjuvant: kemoterapi neoadjuvant (kemoterapi sebagai pengobatan
pertama) secara tradisional telah digunakan dalam pengobatan kanker payudara stadium
lanjut lokal dan kanker payudara inflamasi. Kanker semacam itu seringkali tidak dapat
dioperasi saat presentasi dan kemoterapi bertujuan untuk menurunkan stadium (downstage)
tumor sehingga menjadi dapat dioperasi. Pada pasien HER2-positif, penambahan trastuzumab
(Herceptin) telah menghasilkan respons yang lebih baik terhadap pengobatan neoadjuvant.
• Baru-baru ini pendekatan ini juga telah diterapkan pada tumor yang dapat dioperasi yang
lebih besar yang memerlukan mastektomi sebagai pengobatan bedah pada saat presentasi.
Dalam situasi ini tujuan pengobatan neoadjuvant adalah untuk mengurangi ukuran tumor
sehingga breast conserving surgery menjadi layak dilakukan. Ini memerlukan pendekatan
multidisiplin untuk pengobatan termasuk pemilihan pasien yang cermat, penilaian yang teliti
dan pemantauan ukuran tumor dengan pemindaian MRI dan/atau ultrasound, dan penempatan
klip/penjepit penanda sebelum pengobatan untuk menandai posisi tumor awal untuk
memudahkan penandaan tumor jika respons yang baik tercapai. Pendekatan serupa juga dapat
dipertimbangkan pada pasien terpilih dengan tumor ER-positif dengan menggunakan
pengobatan endokrin neoadjuvant, biasanya aromatase inhibitor.
• Pengobatan endokrin primer: beberapa pasien dengan tumor ER-positif
yang tidak layak untuk operasi karena ko-morbiditas atau penolakan
operasi dapat dipertimbangkan untuk pengobatan primer dengan agen
endokrin seperti tamoxifen atau aromatase inhibitor (anastrozole,
exemestane atau letrozole). Pasien-pasien ini memerlukan pengawasan
reguler untuk memastikan kepatuhan dengan pengobatan dan respons
terhadap pengobatan. Jika tumor berkembang dengan pengobatan yang
dilakukan, agen endokrin alternatif dapat diajukan.
• Pada pasien yang dianggap tidak layak untuk anestesi umum, pasien
yang tidak respon terhadap pengobatan endokrin atau memiliki tumor
ER-negatif, operasi kanker payudara (eksisi lebar atau mastektomi) dapat
dipertimbangkan di bawah anestesi lokal atau regional untuk
mendapatkan kontrol lokal.
• Pengobatan adjuvant: pertemuan MDT pasca operasi harus membahas
laporan histologi akhir untuk menentukan kebutuhan pengobatan
adjuvant. Pembahasan harus mencakup radioterapi, pengobatan endokrin,
kemoterapi dan trastuzumab.