PEMERINTAH KABUPATENBOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOYOLALI I

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BOYOLALI 1

KABUPATEN BOYOLALI
NOMOR : 440/ /143/2018

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUNAN DOKUMENTASI AKREDITASI
PUSKESMAS BOYOLALI I KABUPATEN BOYOLALI

KEPALA PUSKESMAS BOYOLALI 1,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka untuk pelaksanaan akreditasi

diperlukan dokumen yang lengkap;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Boyolali I tentang Pembentukan Tim
Penyusunan Dokumentasi Akreditasi Puskesmas Boyolali I
Kabupaten Boyolali.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktek Madiri Dokter Gigi;

Memperhatikan : Pedoman Penyusunan Dokumentasi Akreditasi Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama, Direktorat Jenderal Pelayanan
Kesehatan, Direktorat Mutu dan Aktreditasi, Tahun 2017.

1
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Penyusunan Dokumentasi Akreditasi pada
Puskesmas Boyolali I Kabupaten Boyolali dengan susunan
keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Tugas Tim sebagaimana dimaksud Diktum KESATU adalah
sebagai berikut :
A. Tugas Pokok Tim :
Tugas Pokok Tim Mutu dan Akreditasi adalah merencanakan,
melaksanakan, dan mengevaluasi peningkatan mutu
Puskesmas Puskesmas Boyolali 1 melalui proses akreditasi
Puskesmas.
Proses Akreditasi Puskesmas merupakan rangkaian aktifitas
terpadu untuk meningkatkan mutu Puskesmas berdasarkan
standar akreditasi puskesmas yang berlaku. Proses dimaksud
meliputi Diseminasi/ Sosialisasi di Puskesmas (untuk
menggalang komitmen untuk memberikan pelayanan yang
bermutu dan menyiapkan akreditasi, pemahaman tentang
akreditasi, pemahaman tentang standard dan instrument
akreditasi), penyusunan dokumen, sosialisasi dokumen,
penerapan standar akreditasi, evaluasi kepatuhan terhadap
standard dan dokumen, dan lain-lain yang diperlukan untuk
meningkatkan mutu puskesmas.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan sebagai berikut :
1. Penyelengaraan Manajemen Puskesmas
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/ manual mutu,
d. Pedoman/ panduan teknis yang terkait dengan
manajemen,
e. Standar Prosedur Operasional (SPO),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Rencana
Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK),
g. Kerangka Acuan Kegiatan,
h. Rekaman-rekaman (dokumen sebagai bukti telusur).
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing Upaya Kesehatan
Masyarakat,
c. Standar Prosedur Operasional (SPO),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan untuk tiap-tiap UKM,
f. Rekaman-rekaman (dokumen sebagai bukti telusur),
3. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis/Upaya Kesehatan
Perseorangan
a. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
b. Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis,

2
 c. Pedoman Pelayanan Klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan program/ Kegiatan
Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.

B. Uraian Tugas Tim :

1. Ketua Tim Penyusunan Dokumentasi Akreditasi :
Mengoordinasikan tugas tim dalam melaksanakan proses
akreditasi puskesmas.
2. Sekretaris Tim Penyusunan Dokumentasi Akreditasi :
Menyiapkan, membuat dan mengarsipkan dokumen yang
dibutuhkan dalam melaksanakan proses akreditasi dari
masing-masing Pokja termasuk dokumen master.

3. Pokja I
a. Ketua Pokja I :
Mengoordinasikan tugas dalam melaksanakan proses
akreditasi puskesmas pada bagian penyelenggaraan
Manajemen Puskesmas.
b. Anggota Pokja I :
Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi
standar akreditasi puskesmas pada Pokja I :
1) Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas
(PPP) dengan 59 EP
2) Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
(KMP) dengan 121 EP
3) Bab III. Peningkatan Mutu dan Manajemen Risiko
(PMMR) dengan 32 EP

4. Pokja II
a. Ketua Pokja II :
Mengoordinasikan tugas dalam melaksanakan proses
akreditasi puskesmas pada bagian penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat
b. Anggota Pokja II :
Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi
standar akreditasi puskesmas pada Pokja II :
1) BabIV. Upaya Puskesmas yang Berorientasi
Sasaran (UPBS) dengan 53 EP
2) Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen
Upaya Puskesmas (KMUP) dengan 101 EP
3) Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDG’s (SKM) dengan
55 EP

5. Pokja III
a. Ketua Pokja III :
Mengoordinasikan tugas tim dalam melaksanakan
proses akreditasi puskesmas pada bagian
penyelenggaraan Pelayanan Klinis/ Upaya Kesehatan
Perseorangan.

3
 b. Anggota Pokja III :
Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi
standar akreditasi puskesmas pada Pokja III :
1) Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien
(LKBP) dengan 151 EP
2) Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
(MPLK) dengan 172 EP
3) Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan
Pasien (PMKP) dengan 58 EP

KETIGA : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud Diktum

KEDUA, Tim sebagaimana dimaksud Diktum KESATU
bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas Boyolali I.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya Keputusan ini,
dibebankan pada Anggaran APBD-BLUD Tahun Anggaran 2019.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Boyolali
pada tanggal 17 Januari 2019

KEPALA PUSKESMAS BOYOLALI 1

KABUPATEN BOYOLALI

SRI SUPARTI

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Kepala Dinas KesehatanKab.Boyolali;
2. Yang bersangkutan;
3. Pertinggal.

4
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
BOYOLALI 1 KABUPATEN BOYOLALI
NOMOR : 800/ /143/2019
TANGGAL : 17 JANUARI 2019

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PENYUSUNAN DOKUMENTASI AKREDITASI

PUSKESMAS BOYOLALI I KABUPATEN BOYOLALI

Jabatan/ Kedudukan
No. Nama
Penanggungjawab dalam Tim

1. Sri Suparti, S.KM Kepala Puskesmas Penanggung-

Boyolali I Jawab
2. dr. Endang Sri Widati Dokter Madya Ketua
3. Qoyim Indriastuti, AMF Fisioterapi Pelaksana Sekretaris

I. POKJA I : Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas

Agung Winardjono, SE Kepala Subbag TU Ketua POKJA I

1. Sri Suparti, S.KM Kepala Puskesmas BAB I

Boyolali I
2. Agung Winardjono, SE Kepala Subbag TU
3. Benedikta Sankca Familia, S.KM Petugas Promkes
4. Slamet Lestari Pj. Rumah Tangga

5. Widawati, S.Sos Pj. Kepegawaian BAB II

6. Sri Wahyuni Pj. Keuangan
7. Nining Widayati Pj. Rumah Tangga
8. Wahyu Juwita Ardiningsih, AMd. Tenaga Akuntan
9. Suwarno Petugas Jaga Malam

10. dr. Endang Sri Widati Dokter Madya BAB III

11. Qoyim Indriastuti, AMF Fisioterapi Pelaksana
12. Yatini Petugas Rekam Medis

II. Pokja II : Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

Ponco Supono, S.KM Pj. UKP Ketua POKJA II

1. Ponco Supono, S.KM Kesling BAB IV

2. Djamiati, AMd.Keb. Bidan Desa
3. Siti Faizah Petugas Gizi

5
 Jabatan Tanggung Kedudukan
No. Nama
Jawab dalam Tim

4. Sri Indraswati, A.M.Keb Pj. Jejaring dan BAB V

Jaringan
5. Adi Roniy Forchan, AM.Kg. Pj. Promkes
6. Rusitawati, AMd.Keb Bidan Desa

7. Yuni Wijiastuti, AMd.Keb Pj. P2PM BAB VI

8. Siti Qomariyah, AMd.Keb. Pj. Imunisasi

III. Pokja III : Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)

drg. Priyanto Yudi Setiyono, M.Kes Pj. UKP POKJA III

1. Mulyono, S.Kep. Pj. UKK - Kesorga BAB VII

2. drg. Priyanto Yudi Setiyono, Pj. UKP
M.Kes
3. Ira Rahmawati, AMd.Kep. Pj. HIV-VCT
4. Diyah Nurul Kasanah, AMd. Tenaga Rekam Medis

5. Any Trijanu Sarwati, AMd.Farm. Asisten Apoteker BAB VIII

6. Heru Cahyono Pranata Laboratorium
Kesehatan
7. Endah Umandari Tenaga Pendaftaran

8. Erna Sulistyaningsih, A.M.Kep Pj. Jaringan Puskesmas BAB IX

9. Arum Evi Elyaningrum, S.Kep. Pj. UKS
10. Muhammad Amin Petugas Pendaftaran

KEPALA PUSKESMAS BOYOLALI I

SRI SUPARTI

6
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
BOYOLALI 1 KABUPATEN BOYOLALI
NOMOR : 800/ /143/2019
TANGGAL : 17 JANUARI 2019

TUGAS TIM MUTU DAN AKREDITASI PUSKESMAS BOYOLALI 1

I. TUGAS POKOK:

Tugas Pokok Tim Mutu dan Akreditasi adalah merencanakan, melaksanakan,

dan mengevaluasi peningkatan mutu Puskesmas Puskesmas Boyolali 1 melalui
proses akreditasi Puskesmas.
Proses Akreditasi Puskesmas merupakan rangkaian aktifitas terpadu untuk
meningkatkan mutu Puskesmas berdasarkan standar akreditasi puskesmas yang
berlaku. Proses dimaksud meliputi Diseminasi/Sosialisasi di Puskesmas ( untuk
menggalang komitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan
menyiapkan akreditasi, pemahaman tentang akreditasi, pemahaman tentang
standard dan instrument akreditasi), penyusunan dokumen, sosialisasi
dokumen, penerapan standar akreditasi, evaluasi kepatuhan terhadap standard
dan dokumen, dan lain-lain yang diperlukan untuk meningkatkan mutu
puskesmas.

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan sebagai berikut :

4. Penyelengaraan Manajemen Puskesmas
1) Kebijakan Kepala Puskesmas
2) Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3) Pedoman/manual mutu
4) Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen
5) Standar Prosedur Operasional (SPO)
6) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7) Kerangka Acuan Kegiatan
8) Rekaman-rekaman (dokumen sebagai bukti telusur)
5. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1) Kebijakan Kepala Puskesmas
2) Pedoman untuk masing-masing Upaya Kesehatan Masyarakat
3) Standar Prosedur Operasional (SPO)
4) Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
5) Kerangka Acuan Kegiatan untuk tiap-tiap UKM
6) Rekaman-rekaman (dokumen sebagai bukti telusur)
6. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis/Upaya Kesehatan Perseorangan
1) Kebijakan tentang pelayanan klinis
2) Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis
3) Pedoman Pelayanan Klinis
4) Kerangka Acuan terkait dengan program/ Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

7
II. URAIAN TUGAS:

Ketua :
Mengoordinasikan tugas tim dalam melaksanakan proses akreditasi
puskesmas
Sekretaris :
Menyiapkan, membuat dan mengarsipkan dokumen yang dibutuhkan dalam
melaksanakan proses akreditasi dari masing-masing Pokja termasuk
dokumen master,

Pokja I
Ketua :
Mengoordinasikan tugas dalam melaksanakan proses akreditasi puskesmas
pada bagian penyelenggaraan Manajemen Puskesmas.
Anggota :
Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi
puskesmas padaPokja I :
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) dengan 59 EP
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) dengan 121 EP
Bab III. Peningkatan Mutu dan Manajemen Risiko (PMMR) dengan 32 EP

Pokja II
Ketua:
Mengoordinasikan tugas dalam melaksanakan proses akreditasi puskesmas
pada bagian penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
Anggota:
Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi
puskesmas padaPokja II :
BabIV. Upaya Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UPBS) dengan 53
EP
Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Puskesmas (KMUP)
dengan 101 EP
Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDG’s (SKM) dengan 55 EP

Pokja III
Ketua:
Mengoordinasikan tugas tim dalam melaksanakan proses akreditasi
puskesmas pada bagian penyelenggaraan Pelayanan Klinis/Upaya
Kesehatan Perseorangan.
Anggota:
Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi
puskesmas padaPokja III:
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) dengan 151 EP

8
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) dengan 172 EP
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) dengan
58 EP

Ditetapkan di Boyolali
pada tanggal 17 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS BOYOLALI 1

KABUPATEN BOYOLALI

SRI SUPARTI

9
10